Báo cáo luận văn điều trị bứu giáp đơn nhân bằng mổ nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ



ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh
2013





BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ



ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI


Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC

Mã số: 62. 72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS. TS Lê Nữ Thị Hòa Hiệp
2. PGS. TS Phạm Đăng Diệu



Thành Phố Hồ Chí Minh
2013






LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào


Trịnh Minh Tranh







MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Ký hiệu
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu tuyến giáp 4
1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp 14
1.2.1 Bản chất một nhân giáp 15
1.2.2 Chẩn đoán 17
1.2.3 Điều trị 22
1.3 Các phương pháp phẫu thuật 27
1.3.1 Phương pháp mổ mở 27
1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28
1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài
nước 31
1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài 31
1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước 36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.2 Phương tiện nghiên cứu 39
2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 43
2.3.1 Thăm khám lâm sang 46
2.3.2 Cận lâm sàng 46
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 47
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ 53
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện 53
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu 54
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm 56
2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm 56
2.4 Thu thập và xử lý số liệu 56
2.5 Vấn đề y đức 57

Chương 3. KẾT QUẢ 59
3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu 60
3.2 Lâm sàng 63
3.3 Cận lâm sàng 66
3.4 Kết quả phẫu thuật 71
3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân 81

Chương 4. BÀN LUẬN 86
4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi 86
4.2 Chỉ định phẫu thuật 110
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

PHỤ LỤC

1. Mẫu bệnh án nghiên cứu

2. Thư gởi bệnh nhân

3. Bảng câu hỏi

4. Danh sách bệnh nhân






DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng
Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập
Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ

Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi
Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi
Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp
Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu
Bảng 3.8 Phân độ bướu
Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu
Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân
Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp
Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu
Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ
mở)
Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh
(mổ nội soi)
Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật
Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ
Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật
Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt
Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ
Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu





Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu
Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu
Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân

Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân
Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh
nhân được làm FNA trước mổ
Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA
Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA
Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi
Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở
Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi
Bảng 4.36 So sánh các biến chứng
Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.
Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp.






DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Tên hình ảnh
Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau
Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt
Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản

Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng
Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel).
Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi
Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.10 Đường rạch da ở cổ
Hình 2.11 Đường rạch da ở ngực
Hình 2.12 Đường rạch da ở quầng vú
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO
2

Hình 3.15 Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)
Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả)







DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở)
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi)
Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu

Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh)
Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh)
Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh)
Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường
Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da
Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh)
Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh)
Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ
Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh)
Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh)














DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN : bệnh nhân
BV : bệnh viện

B. : bướu
BGĐT: Bướu giáp đơn thuần
CĐ: chẩn đoán
CLS: cận lâm sàng
CN: chức năng
CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán
ĐT: điều trị
FNA : chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
FT3 : T3 tự do
FT4 : T4 tự do
GPB: giải phẫu bệnh
K: ung thư
KQ: kết quả
KS: khảo sát
L/ tục: liên tục
LS: lâm sàng
Max : giá trị lớn nhất
Mean : giá trị trung bình
Min : giá trị nhỏ nhất
N/C: nghiên cứu
P: phải
NS : nội soi





PP : phương pháp
PT : phẫu thuật
QNTQ : quặt ngược thanh quản (thần kinh)

SA : siêu âm
SD : độ lệch chuẩn
SHS: số hồ sơ
T: trái
T3 : Triiodothyronin
T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin
TB : trung bình
TD: theo dõi
TG : tuyến giáp
TH : trường hợp
TP : thành phố

KÝ HIỆU
Về ý nghĩa thống kê:
NS(non significant): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
* : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01
*** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu




1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7%
[106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường

gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa
phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-
7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến
khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN)
hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ
định điều trị ngoại khoa.
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu
lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG
chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số
liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9].
Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy,
nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ
sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu
thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật
này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được
kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49]. Một trong những
điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và
phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di
động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách
dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu
lớn. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có
khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang



2

phẫu thuật, đó là bơm khí CO
2
và sử dụng khung nâng da [80].

Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng
nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế
giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu
về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai,
phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu
điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot
hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này
trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến
rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV
Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y
dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định
đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO
2
để tạo phẫu
trường. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử
dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu
thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện
sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS
chuyên dụng cho TG rất tốn kém.
Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác
tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ
đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên
hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ
1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm … Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu
thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới,
nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như
Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu
nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so

3

với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu
điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó,
khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện
gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu
thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình
nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác
định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG
biểu hiện bằng một nhân giáp.
Mục tiêu nghiên cứu
1. So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với
phẫu thuật nội soi.
2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân.

4




Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên
sụn giáp. Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4.
Đôi khi có một phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp
lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa. TG tiết ra nội tiết tố
bắt đầu lúc phôi được 6 tháng [8].
1.1.2 Hình thể ngoài
TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý và
chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG. Kích thước TG ở phụ nữ sẽ lớn hơn lúc
hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [8].
1.1.2.1 Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước ngoài hay mặt cân cơ;
mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, và mặt trong hay mặt tạng liên quan với thanh
khí quản ở trước và với hầu dưới và thực quản ở sau [8].
Mỗi thùy bên TG dài khoảng 5 cm; rộng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực: cực
trên hay đỉnh của thuỳ; cực dưới hay đáy của thuỳ liên quan với bó mạch giáp dưới
[1]. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng là 20 gam,
về kích thước: chiều cao là 5,3 cm, bề rộng là 2,4 cm, bề dày là 1,8 cm [2].

1.1.2.2 Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối
giữa hai thuỳ TG



5


1.1.2.3 Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, được coi như bao Glisson của
gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. Vỏ giáp được thành lập do sự cô đặc mô
liên kết của tuyến ở ngoại biên [8].
1.1.2.4 Bao giáp (ở bên ngoài): còn gọi là bao giả, được tạo nên bởi các cân cơ
(trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt, nhưng
chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [8].
Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành
một mạng lưới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dưới lớp vỏ. Khoảng trống giữa vỏ và
bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch. Giữa bao giáp và các tạng lân cận
có cả một tổ chức liên kết dễ bóc tách [44].
1.1.3 Mô học
TG phân thành những tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ gồm 20- 40 nang tuyến. TG có
tất cả khoảng 3x10
6
nang tuyến, nang tuyến có đường kính trung bình 150-300
micromét, chứa chất dạng keo. Mỗi nang tuyến được giới hạn bởi một lớp gồm
những tế bào hình khối nối liền nhau. Khi bị kích thích bởi TSH, sẽ có hình trụ, và
sẽ dẹt lại khi ở trạng thái yên nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào
lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon giáp xảy ra tại đó. TG tiết chủ yếu
L.Thyroxine , Triiodothyronine [6].
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1 Động mạch:

Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp)
Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra
từ mặt trước động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trước
và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tương ứng đối
bên. Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột
[44].



6

Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch
dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% BN không có động mạch này) và chia làm
hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dưới mỗi thùy và sau eo TG, một nhánh đi vào
phần sau trong của mỗi thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đường giữa.
Thần kinh quặt ngược thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trước động mạch giáp
dưới ngay chỗ động mạch này đi vào TG, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân
nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trước hoặc sau 2 nhánh này [44].
Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu
hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo TG [1].
Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch
máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà TG vẫn còn
máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [44].
1.1.4.2 Tĩnh mạch: không đi cặp hoàn toàn với các động mạch tương ứng. Các
tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy, từ đó xuất phát
các tĩnh mạch:
Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch
cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không đi
kèm theo một động mạch nào.

Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống dưới
vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong
trái và phải [8].
Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào thân tĩnh mạch tay
đầu trái [1].
Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả một tĩnh mạch thường gặp chạy ra ngoài,
giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới [104].



7

1.1.4.3 Bạch huyết
Phần lớn bạch huyết của TG đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và
dưới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dưới bạch huyết đổ vào
chuỗi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản [8].



Hình 1.1: Tuyến giáp, tuyến cập giáp và hầu, nhìn sau
“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23].



8

1.1.4.4 Thần kinh. Tách ở các hạch giao cảm cổ và ở dây X (qua dây thần kinh
giáp trên và dây thần kinh quặt ngược). Có hai cuống:
Cuống trên. Do các sợi tách ở hạch cổ trên, ở dây thanh quản trên và ngoài.
Các sợi của cuống này chạy ở phía sau động mạch giáp trên và chỉ khi tới gần cực

tuyến thì mới tới gần động mạch.
Cuống dưới: do các sợi tách ở hạch cổ giữa, ở nhánh tim thứ nhất và tiếp nối
với các sợi của dây thần kinh quặt ngược [8]
1.1.5 Phương tiện cố định. TG được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây
chằng :
Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo TG .
Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng [1].
Dây chằng Berry Đó là phần dày lên của cân trước khí quản che phủ TG, nó
đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn. Hai dây chằng, phải và trái tạo
thành một đai quàng để neo TG vào khí quản. Hai dây này to ra khi bướu giáp lớn
để giữ cho TG không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt
TG. Thần kinh QNTQ nằm ngay sau dây chằng này[44].
Ngoài ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định TG: ở
phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dưới bởi các bó mạch giáp dưới và ở hai
bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [44].
1.1.6 Liên quan
1.1.6.1 Phía trước ngoài: vùng cổ trước bên [8]
- Da và tổ chức liên kết dưới da. Từ nông vào sâu và từ trước ra sau:
o Da
o Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp mạc cổ nông, bám vào mạc
phủ phần trên của cơ Delta và cơ ngực lớn, chạy chếch lên trên và vào trong ở hai



9

bên cổ. Sau khi vượt qua xương đòn, cơ này sẽ bắt chéo cơ ức đòn chũm. Các sợi
phía trước thì đan xen với các sợi bên đối diện. Các sợi sau bắt chéo góc xương
hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da phần dưới của mặt.

Hình 1.2: Cơ bám da cổ-mặt
“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23]
o Tĩnh mạch cảnh trước: dẫn máu ở vùng cổ trước về tim.
Lá nông mạc cổ (cân cổ nông)
Đi từ xương móng tới đĩa ức. Ở hai bên, lá nông mạc cổ tách ra hai lá để bao
bọc cơ ức đòn chũm. Ở giữa, lá nông mạc cổ dính liền vào lá trước khí quản, nhưng
ở phía dưới TG, lá nông mạc cổ bám vào bờ trước dĩa ức, còn lá trước khí quản
bám vào bờ sau, nên hai cân tạo nên khoang trên ức.



10

- Các cơ dưới móng, lá trước khí quản (cân cổ giữa).
Các cơ dưới móng được bọc trong các lá trước khí quản. Lá trước khí quản
hình thang mà đáy nhỏ bám vào xương móng, và đáy lớn bám vào (bờ sau) xương
ức ở giữa và hai xương đòn ở hai bên. Cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng.
Còn lá nông mạc cổ lại bám vào bờ trước xương đòn nên giữa hai lá, ở phía trên
xương đòn, có khoang trên đòn trong đó có các hạch bạch huyết và tĩnh mạch cảnh
ngoài. Lá trước khí quản còn dính vào bao cảnh (bao mạch thực ra là một bao phụ
thuộc vào lá trước khí quản).
1.1.6.2 Phía sau ngoài:
Liên quan với khu cảnh gồm có[8]:
Lớp nông, lần lượt từ ngoài vào trong:
Da
Tổ chức liên kết dưới da
o Cơ bám da cổ; mà các sợi bắt chéo các bó cơ ức đòn chũm.
o Các nhánh mạch nông. Nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch nằm ở dưới cơ bám da, trong một trẽ của cân cổ nông, thọc qua cân cổ

giữa, để rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn.
Lớp cân, cơ nông
Cân cổ nông. Ở đây, cân tách ra các trẽ để bao bọc cơ ức đòn chũm.
Cơ ức đòn chũm gồm có 4 bó sắp xếp làm hai lớp.
Cơ vai móng là cơ hai thân mà gân trung gian cong ra sau và lên trên, thân
sau ở khu cảnh và thân trước chạy vào khu dưới móng.
Cơ ức đòn móng liên quan rất ít với khu cảnh.
Lớp mạch thần kinh: lớp này liên quan với mặt sau ngoài của TG, gồm có:
Tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp cổ lưỡi mặt. Tĩnh mạch cảnh



11

trong chạy ở phía ngoài động mạch cảnh chung và khi động mạch này chia làm hai
thì ở phía ngoài động mạch cảnh trong.
Động mạch gồm có động mạch cảnh chung và chia thành 2 nhánh là động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài ở phía trước và
ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài là động mạch độc nhất
ở đây tách ra các nhánh bên
Dây thần kinh X chạy dọc theo góc tĩnh động mạch. Ngoài ra, còn có dây XII
(với nhánh xuống của nó) và các nhánh của đám dưới cổ.
1.1.6.3 Phía trong, sau – trong
Tuyến giáp liên quan:
Thần kinh thanh quản ngoài : là một nhánh của thần kinh thanh quản trên,
đi xuống trên mặt cân cơ khít hầu dưới để chi phối cơ giáp-nhẫn, cơ làm căng dây
thanh âm. Thần kinh này nằm trong, tĩnh mạch giáp trên nằm ngoài, động mạch
giáp trên nằm giữa hai cấu trúc trên và thường nằm bên ngoài bao “giả” (bao ngoài)
của TG nên có thể tách nó ra khỏi mạch máu giáp bằng bóc tách ở bên trong bao
này. Tuy nhiên, trong 15% TH không làm được như vậy vì thần kinh dính chặt vào

động mạch, và 6 % TH chạy ngang giữa các nhánh động mạch, và chúng có thể bị
tổn thương trong khi cột bó mạch.
Tổn thương thần kinh này sẽ gây khàn giọng theo kiểu âm sắc thấp và mệt
khi nói. Soi thanh quản cho thấy cử động hai dây thanh bình thường, nhưng không
đều và gợn sóng, trương lực dây thanh yếu làm nó phình ra khi thở ra và thụt lại khi
hít vô [44].
Thần kinh thanh quản trong: là một nhánh của thần kinh thanh quản-trên,
nó đi qua màng giáp-móng để chi phối thanh quản. Hiếm khi thần kinh này bị tổn
thương trừ khi cực trên rất lớn. Tổn thương sẽ làm mất cảm giác cổng vào thanh
quản, gây ho khi nuốt, nghẹt hoặc viêm phổi hít [44].
Thần kinh quặt ngược thanh quản: trong đa số TH nằm ở rãnh khí quản-



12

thực quản và ở phía sau động mạch giáp dưới. Tuy nhiên, nó cũng có thể nằm trước
động mạch và dễ tổn thương khi phẫu thuật TG.
Thần kinh có thể nằm phía ngoài (28%) hoặc trước-ngoài (10%) khí quản, và
chạy phía trước động mạch giáp dưới (30%) hoặc nằm len giữa các nhánh. Khoảng
50% TH, thần kinh nằm trong dây chằng Berry và đôi khi xuyên cả vào mô tuyến
và nó sẽ bị kéo ra trước khi tuyến giáp bị kéo trong lúc mổ.
Tổn thương thần kinh này làm liệt một phần hoặc toàn phần dây thanh gây
khàn giọng và khó thở.
Thần kinh thanh quản không-quặt ngược (non-recurrent laryngeal). Đó là sự
bất thường của Thần kinh QNTQ. Bình thường, các dây thần kinh này tách ra từ
thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn (bên phải) và
ở chỗ bờ dưới quai động mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở mặt sau của TG
rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp. Thần kinh thanh quản không- quặt ngược
cũng tách ra từ thần kinh X, nhưng không quặt ngược từ dưới lên, mà trực tiếp vào

thanh quản.
Tuyến cận giáp
Số lượng tuyến cận giáp thay đổi từ 2-6 cái, nhưng khoảng 80% TH có 4
tuyến, mỗi bên 2 tuyến. Cân nặng của 4 tuyến này khoảng 140mg, gồm tuyến cận
giáp trên và dưới [44]. Hormon tuyến cận giáp (PTH) tham gia vào việc chuyển hóa
canxi và phốt-phát huyết tương [6].
Giải phẫu học. Tuyến cận giáp có kích thước của hạt đậu, màu hồng hoặc
nâu, thường được mỡ bao phủ nên khó xác định.
Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa TG, thường
ở bên trên động mạch giáp dưới và ra sau hẳn động mạch này.
Tuyến cận giáp dưới thường ở mặt sau cực dưới tuyến giáp hoặc trong vòng
1cm dưới ở cực dưới. Chúng có thể ở cao hay thấp hơn, đôi khi chúng sa xuống nơi
tuyến ức và ở trong trung thất trên.



13

Các tuyến cận giáp phần lớn nằm trong các trẽ của bao giáp, nên có thể tránh
không cắt vào tuyến cận giáp, khi ta bóc dưới vỏ TG. Tuy nhiên, đôi khi chúng có
thể ấn vào trong TG.
- Cung cấp máu cho cận giáp: mỗi tuyến cận giáp có một mạch máu nhỏ đặc
biệt. Động mạch cho tuyến cận giáp dưới xuất phát từ động mạch giáp dưới, và là
mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở bờ dưới TG. Động mạch cho tuyến cận
giáp trên xuất phát từ động mạch giáp dưới hoặc từ nhánh động mạch nối giáp trên
và giáp dưới, và rất hãn hữu mới xuất phát từ động mạch giáp trên.
Hệ tuần hoàn bàng hệ dồi dào từ các mạch máu trước khí quản giúp chức
năng tuyến cận giáp vẫn còn tốt dù đã cột 4 động mạch nuôi chính [44].
Khí quản
Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi một

loạt dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành
màng. Ở người sống khí quản dài khoảng 15cm và đường kính ngang khoảng 1,2
cm[6].
Phía trước eo TG dính vào khí quản ở các vòng sụn 2,3 và 4. Ở dưới khí
quản liên hệ với các tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng, và
đặc biệt ở trẻ con là tuyến ức. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong vách
giữa thực quản và khí quản.
Thực quản
Thực quản là một ống cơ, chạy từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực T11, dài
khoảng 24 – 25cm và chia ra 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản
bụng. Thực quản cổ nằm hơi lệch đường giữa về bên trái, đằng sau hầu khí quản và
nằm trước cột sống cổ. Ở trên nó nối với hầu ở ngang mức bờ dưới sụn nhẫn, ở
dưới nó nối vào tâm vị của dạ dày[6].