Đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu trong một số nguyên nhân thiếu máu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin lƣu hành trong máu ngoại
vi dƣới mức bình thƣờng so với ngƣời cùng tuổi, cùng giới và trong cùng một
môi trƣờng sống. Thiếu máu là một hội chứng có thể thấy trong rất nhiều tình
trạng bệnh lý.
Theo các số liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ƣớc tính có 30% dân số thế
giới bị thiếu máu [23]. Thiếu máu hay gặp ở các nƣớc đang phát triển và hay gặp
nhất ở phụ nữ có thai, rồi đến trẻ em, học sinh, còn ở nam giới trƣởng thành là
thấp hơn cả. Thiếu máu ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể lực, trí
tuệ, tâm sinh lý và khả năng lao động của con ngƣời. Nhƣ vậy, thiếu máu có lẽ
là một vấn đề chung nhất đƣợc thấy ở mọi lĩnh vực y học và mang một tầm quan
trọng to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Hiện nay có nhiều cách phân loại thiếu máu, trong đó có việc phân loại thiếu
máu theo hình thái và đặc điểm hồng cầu. Nó đƣợc sử dụng rộng rãi bởi kỹ thuật
khá đơn giản và dễ thực hiện. Đồng thời nó cũng góp phần giúp bác sỹ lâm sàng
tìm đƣợc nguyên nhân dựa theo đặc tính thiếu máu là hồng cầu to, hồng cầu nhỏ
hay hồng cầu bình thƣờng, nhƣợc sắc hay bình sắc. Thiếu máu hồng cầu nhỏ là
loại thiếu máu thƣờng gặp trên lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt với các loại
thiếu máu khác là vô cùng quan trọng. Hơn nữa chúng thƣờng có một cơ chế
chung là bất thƣờng tổng hợp hemoglobin [18]. Bên cạnh sự trợ giúp của máy
phân tích tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình
ảnh tiêu bản máu.


2

Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi đề cập tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm
hình thái và đƣờng kính hồng cầu trong một số nguyên nhân thiếu máu” tại
Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu:
- Nghiên cứu một vài chỉ số hồng cầu trong ở một số nguyên nhân thiếu máu.
- Tìm hiểu sự thay đổi của đường kính và hình thái hồng cầu ở bệnh nhân
thiếu máu hồng cầu nhỏ.





















3

CHƢƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU
Thiếu máu theo định nghĩa của WHO là khi lƣợng hemoglobin ở nam ≤ 13
g/dl; ở nữ < 12 g/dl và ở phụ nữ có thai < 11 g/dl. Đây là một trong những
nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [28], và là một trong những vấn đề
sức khỏe cộng đồng toàn cầu nghiêm trọng nhất. Tỷ lệ thiếu máu phụ thuộc vào
nhiều yếu tố nhƣ điều kiện kinh tế xã hội, lối sống và thái độ đối với sức khỏe ở
các nền văn hóa khác nhau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất của thiếu máu là do
nghèo đói, không đủ sắt và các chất vi lƣợng khác, sốt rét, bệnh k‎ý sinh trùng
(giun móc và sán máng); nhiễm HIV và bệnh lý hemoglobin là những yếu tố
thêm vào [32].
Thiếu máu là tình trạng giảm số lƣợng hồng cầu hay lƣợng huyết sắc tố trung
bình lƣu hành ở máu ngoại vi dƣới mức bình thƣờng so với ngƣời cùng giới,
cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trƣờng sống, dẫn đến giảm sự giảm khả
năng vận chuyển oxy đến các mô, cơ quan. Thông thƣờng ngƣời ta nói bệnh
nhân có thiếu máu khi số lƣợng hồng cầu hay lƣợng hemoglobin giảm từ 10% trở
lên so với giá trị bình thƣờng. Trong đó giảm lƣợng HST là quan trọng nhất vì
HST là hem vận chuyển oxy. Hồng cầu và hematocrit là những chỉ số phản ánh
không trung thành của thiếu máu thiếu sắt vì nồng độ HST trung bình hồng cầu
(MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV) dễ bị thay đổi theo tính chất thiếu
máu và do tác động của các yếu tố khác nhƣ: tình trạng cô đặc máu (mất nƣớc do
đi lỏng, nôn, bỏng) máu bị hòa loãng; ở vùng núi cao, suy tim kích thích sinh
nhiều hồng cầu, đa hồng cầu, hồng cầu khổng lồ.


4

1.1.1. Quá trình sinh hồng cầu ở ngƣời trƣởng thành
Ở ngƣời trƣởng thành, hồng cầu đƣợc sinh ra ở tủy xƣơng và có nguồn gốc từ

tế bào gốc vạn năng. Các tế bào này có khả năng biệt hóa thành tế bào gốc vạn
năng định hƣớng dòng tủy (CFU – GEMM) rồi đến đơn vị tạo cụm dòng hồng
cầu (CFU.E). Tế bào đầu dòng hồng cầu: tiền nguyên hồng cầu, do các CFU.E
sinh ra trong những điều kiện thích hợp sẽ phân chia và biệt hóa phát triển qua
nhiều giai đoạn: từ Tiền nguyên hồng cầu đến Nguyên hồng cầu ái kiềm rồi
Nguyên hồng cầu đa sắc và Nguyên hồng cầu ƣa axit, hồng cầu lƣới và cuối cùng
là hồng cầu trƣởng thành hoạt động ở máu ngoại vi.
Hồng cầu trƣởng thành là tế bào không nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đƣờng
kính trung bình khoảng 7 µm. Sự điều hòa quá trình sinh hồng cầu đƣợc thực
hiện chủ yếu nhờ hormone erythropoietin (EPO). EPO là một glycoprotein đƣợc
sản xuất chủ yếu bởi những tế bào thận, một phần nhỏ đƣợc sản xuất ở gan [15].
Hồng cầu có đời sống từ 100 – 120 ngày nhƣ vậy hàng ngày khoảng 1/100 –
1/200 số lƣợng hồng cầu bị tiêu hủy do thực bào ở lách. Đó là điều kiện sinh lý
bình thƣờng. Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để
nuôi sống các tế bào và vận chuyển khí cacbonic (CO
2
) thải từ các tế bào qua
phổi thông qua vai trò của huyết sắc tố chứa trong hồng cầu.
Huyết sắc tố (HST) là thành phần cơ bản của hồng cầu. Nó chiếm 1/3 trọng
lƣợng hồng cầu và có khoảng 300 triệu phân tử Hb trong hồng cầu. Hb gồm hai
thành phần chính là globin và hem (chứa sắt).
Globin gồm 4 chuỗi peptit giống nhau từng đôi một. Sự khác biệt của một
acid amin trong những đa pepit này làm thành những loại huyết sắc tố khác nhau
mà bằng phƣơng pháp điện di huyết sắc tố ngƣời ta có thể phân biệt đƣợc. Ngày
nay ngoài loại huyết sắc tố bình thƣờng của ngƣời lớn (HbA: 2α và 2β) và huyết


5

sắc tố bào thai (Hb F: 2α và 2γ) ngƣời ta đã tìm ra nhiều loại huyết sắc tố khác

nhƣ HbS hay HbE, HbC, … là nguyên nhân của những bệnh thiếu máu do tan
máu tự nhiên.
Hem là một sắc tố chứa sắt hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lƣợng của HST. Hem
có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyrol liên kết với ion Fe
++
. Mỗi một
peptid của globin liên hệ với phân tử hem. Bản chất của các chuỗi Hb quyết định
ái lực gắn của Hb đối với oxy.
Lƣợng hemoglobin (HGB) ở ngƣời phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay
nghỉ ngơi, nơi cƣ trú đồng bằng hay núi cao và màu da. Thí dụ: ở trẻ sơ sinh
(HGB = 165g/l) hay sau tuổi dậy thì. Lƣợng hemoglobin ở nam cao hơn so với
nữ.
1.1.2. Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu
Sự tạo hồng cầu đòi hỏi đồng thời sự tổng hợp DNA và sự tổng hợp Hb. Để
tổng hợp DNA cơ thể cần phải có một lƣợng đủ vitamin B12 và acid folic. Đối
với sự tổng hợp Hb cơ thể cần phải có một lƣợng sắt cần thiết. Ngoài ra vitamin
B6 cũng có vai trò trong sự tổng hợp hem.
Sắt và sự tổng hợp Hb:
Sắt là nguyên liệu để tổng hợp Hb và cần thiết cho sự trƣởng thành của hồng
cầu. Sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom, cytocrom
oxydase, peroxydase, catalase… Toàn bộ sắt trong cơ thể vào khoảng 4g trong
đó 65% là ở trong Hb, 4% ở trong myoglobin, 0.1% gắn với transferrin trong
huyết tƣơng, 15-30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô
của gan dƣới dạng ferritin và hemosiderin.


6

Sắt đƣợc sử dụng theo chu kỳ khép kín: quá trình tạo hồng cầu lấy sắt từ 3
nguồn sắt đƣợc phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính), sắt dự trữ

và sắt đƣợc hấp thu từ ruột non do bên ngoài đƣa vào.
Mỗi ngày có khoảng 1mg sắt đƣợc bài tiết qua mồ hôi, nƣớc tiểu, phân và qua
sự bong ở da Ở phụ nữ do có kinh nguyệt nên lƣợng sắt bị mất trung bình hàng
ngày khoảng 2mg. Nhƣ vậy nhu cầu sắt mỗi ngày ít nhất phải bằng lƣợng sắt bị
mất khỏi cơ thể.
Tất cả những chảy máu bệnh lý đều là nguyên nhân của sự mất sắt. Thậm chí,
một chảy máu với số lƣợng rất ít nhƣng tái diễn nhiều lần cũng gây cạn kiệt
nguồn dự trữ sắt cơ thể.
Để bù lại cho sự mất sắt sinh l‎ý và bệnh lý, cơ thể cần phải lấy sắt từ thức ăn.
Tuy nhiên chỉ có khoảng 10 – 20% lƣợng sắt cung cấp hàng ngày đƣợc cơ thể
thực sự hấp thu. Sắt từ thức ăn ở dạng Fe
3+
tới dạ dày bị khử bởi HCl thành Fe
2+
.
Sau đó một phần sắt đƣợc hấp thu qua tế bào niêm mạc ruột vào tuần hoàn nhờ
gắn vào Protein vận chuyển - transferrin. Phần sắt còn lại trong tế bào gắn với
apoferritin để hình thành ferritin. Khi tế bào ruột bong ra, ferritin sẽ đào thải.
Transferrin có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo
hồng cầu và thu hồi sắt giải phóng ra từ hồng cầu bị phá hủy.[7]
1.1.3. Phân loại thiếu máu: [1] [4]
Ta có thể phân loại thiếu máu theo nguyên nhân gây bệnh hoặc theo hình thái
và đặc điểm hồng cầu.
1. Theo hình thái và đặc điểm hồng cầu
 Thiếu máu nhƣợc sắc hồng cầu nhỏ: MCV< 80fl. MCHC<300g/l, hồng cầu
nhỏ (d = 5 – 6 µm). Gặp trong thiếu máu thiếu sắt, Thalassemia, rối loạn
kinh diễn, bệnh HST, thiếu máu tăng Nguyên hồng cầu sắt do di truyền…


7

 Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng: (MCV: 85 – 95 fl)
- Do không sinh đƣợc máu, mới mất máu do chảy máu.
- Tan máu tại hồng cầu: bệnh HST; thiếu men G6PD; tổn thƣơng màng
hồng cầu.
- Tan máu ngoài hồng cầu:
 Sốt rét; nhiễm trùng huyết; ngộ độc (nấm độc, nọc rắn, nọc cóc); bỏng do
nhiệt; tiêm truyền dung dịch nhƣợc trƣơng quá nhiều.
 Miễn dịch: truyền máu nhiều lần, bất đồng nhóm máu mẹ con, tự miễn
dịch…
 Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 96fl. Thƣờng gặp trong thiếu
vitamin B12, thiếu acid folic, rối loạn tổng hợp DNA…
2. Theo nguyên nhân gây bệnh:
 Do mất máu ngoại vi: do tan máu hoặc do chảy máu.
 Do giảm sản xuất tại tủy xƣơng: do thiếu dinh dƣỡng (sắt, acid folic, vitamin
B12, protein, vitamin C…) hay thiếu tế bào nguồn tạo máu (suy tủy), lơ xê
mi…
1.1.4. Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu:
Lƣợng hemoglobin giảm gây ra sự phân giải oxy ở tổ chức giảm, vì vậy để bù
đắp lại hiện tƣợng thiếu oxy, cơ thể đã điều chỉnh lại bằng cách: tăng cung lƣợng
tim (tim đập nhanh lên) và tăng cƣờng tạo hồng cầu ở tủy xƣơng (kích thích tiết
EPO). Ngoài ra, thiếu máu còn làm ảnh hƣởng tới dòng chảy và không khí trong
máu làm tim đập nhanh nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý tim: tim sung huyết, viêm
cơ tim Thiếu máu gây thiếu oxy ở não làm rối loạn tâm tính, các cơ kém hoạt
động… Thiếu máu làm thay đổi hệ thống tiêu hóa nhƣ: viêm lƣỡi, teo lƣỡi, loét


8

lƣỡi Thiếu máu gây thay đổi hệ thống da: da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay

móng chân dễ vỡ Thiếu máu không phải là bệnh mà là hội chứng thƣờng gặp
của nhiều bệnh lý ở ngƣời. Chẩn đoán thiếu máu dựa chủ yếu vào yếu tố sinh
học, còn dấu hiệu lâm sàng thƣờng đến sau các yếu tố sinh học.Các yếu tố sinh
học ở đây bao gồm:
- Định lƣợng huyết sắc tố (HGB).
- Đếm số lƣợng hồng cầu (RBC).
- Đo hematocrite (HCT)
- Tính nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC).
- Tính lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH).
- Tính thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
- Sự phân bố hình thái hồng cầu (RDW).
Các chỉ số RBC, HGB, HCT giảm, chính xác nhất HGB giảm là xác định
thiếu máu còn các chỉ số: MCHC, MCV, MCH là để phân loại các loại thiếu
máu.
Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu
 Nghiệm pháp Coombs: để phát hiện kháng thể không hoàn toàn kháng hồng
cầu.
 Điện di HST, men Hồng cầu (G6PDH), Fe huyết thanh, sức bền HC.
 Huyết tủy đồ: chú ý đặc biệt hồng cầu lƣới, cần thiết để tìm hiểu nguyên
nhân thiếu máu và đánh giá khả năng hồi phục trong và sau điều trị.
 Xét nghiệm phân: tìm KST, đặc biệt giun móc.


9

Về điều trị thiếu máu: cố gắng điều trị nguyên nhân để cắt nguồn gây thiếu
máu và điều trị triệu chứng là cung cấp các chất để tạo nên hồng cầu hay truyền
máu.
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIẾU MÁU HC NHỎ
1.2.1. Thiếu máu thiếu sắt (IDA)

Thiếu sắt là nguyên nhân lớn nhất của thiếu máu và là một trong những khả
năng có thể điều trị tốt nhất. Nguyên nhân của tình trạng thiếu sắt là do dinh
dƣỡng hay do rối loạn cân bằng sắt (thƣờng là do mất sắt hơn là hấp thụ sắt ít). Ở
những nƣớc thuộc thế giới thứ ba thì tình trạng nhiễm giun móc tƣơng đƣơng với
thiếu máu dinh dƣỡng. [9]
Sắt có vai trò quan trọng trong vận chuyển oxy và hô hấp tế bào. Do vậy thiếu
máu do thiếu sắt và ngay cả khi thiếu sắt chƣa gây thiếu máu có thể gây nhiều
hậu quả bất lợi. Sắt cần thiết cho sự phát triển của não và cần đƣợc cung cấp đủ
cho 25 năm đầu tiên của cuộc đời [25].
Thiếu máu thiếu sắt biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là ferritin huyết thanh giảm,
dẫn đến giảm sắt dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng toàn
phần cố định transferin. Sau nữa là sắt huyết thanh giảm và rối loạn một số chức
năng tế bào do thiếu các men chứa sắt. Ví dụ nhƣ chức năng chống nhiễm khuẩn
bị ảnh hƣởng do thiếu men myelopeoxydase trong bạch cầu; viêm niêm mạc thực
quản, lƣỡi do thiếu một số men oxy hóa khử trong tế bào…
Tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng tăng ở những quần thể thiếu sắt do hệ thống
miễn dịch bị ảnh hƣởng. Miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch qua trung gian tế bào
đều giảm ở những bệnh nhân thiếu máu [17].
Thiếu máu ở phụ nữ có thai làm tăng nguy cơ đẻ non [29]; tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong của mẹ và con. Ƣớc tính có tới 40% tử vong mẹ có liên quan tới


10

thiếu máu [35]. Do đó thiếu máu trong thời kỳ thai nghén đƣợc coi là một đe dọa
sản khoa.
Thiếu sắt có thể làm trì trệ quá trình tăng trƣởng ở trẻ em, việc bổ sung sắt
làm giảm tỷ lệ còi cọc ở trẻ suy dinh dƣỡng có thiếu máu [31]. Nguy cơ nhiễm
độc kim loại nặng (đặc biệt là chì, cadmi) tăng lên ở các đối tƣợng thiếu máu,
nhất là ở những vùng bị ô nhiễm [37]

Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu sẽ xuất hiện với hồng cầu nhỏ rồi
hồng cầu nhƣợc sắc là thành phần chủ yếu của heme nên khi thiếu sẽ dẫn đến
giảm tổng hợp Hb và làm tăng số lƣợng phân bào hồng cầu non. Kết quả là sản
sinh ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lƣợng hồng cầu đếm đƣợc bình
thƣờng. Sau cùng là một thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc.
Nguyên nhân của tình trạng thiếu sắt :
 Mất máu do giun móc, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, u xơ
tử cung…
 Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ có thai, tuổi thành niên,
cắt bỏ dạ dày, tá tràng.
 Giảm hấp thu sắt: cắt dạ dày, hội chứng kém hấp thu, bệnh ỉa chảy,…
 Do thiếu máu phụ nữ tiền mãn kinh.
Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt dựa vào chủ yếu là các chỉ số của hồng cầu.
Tuy nhiên cũng có một số triệu chứng cũng có thể gợi ý về nguyên nhân thiếu
sắt: móng tay, móng chân mềm, dễ gãy, lõm lòng thuyền, da khô, nứt mép, viêm
lƣỡi nuốt khó, tóc khô dễ gãy ở trẻ em dễ bị nhiễm trùng sốt, lách to. Thiếu
máu thiếu sắt tiến triển rất từ từ bên bệnh nhân chịu đựng tốt có khi thiếu máu
đến nhanh, dồn dập, ngất xỉu, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh.


11

Ngoài ra tùy theo nguyên nhân thiếu sắt đƣợc nghi ngờ mà ngƣời ta có thể
làm nhiều xét nghiệm khác nhau để tìm nguyên nhân gây thiếu sắt (ví dụ xét
nghiệm soi dạ dày, tìm máu trong phân…)
1.2.2. Thiếu máu do thalassemia
Bệnh thalassemia phổ biến trên toàn thế giới cũng nhƣ trong khu vực Đông
Nam Á. Theo thống kê của WHO, năm 1981 có khoảng 241 triệu ngƣời trên toàn
thế giới mang gen bệnh [36]. Hằng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thể
nặng của thalassemia [21]. Các nƣớc trong khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ bệnh

Thalassemia thay đổi từ 3 – 10% [11] [27].
Năm 1936, Whipple và Bradford đã phát hiện ra và bệnh phổ biến ở bờ Địa
Trung Hải. Năm 1994, Valentin và Neel cho rằng thalassemia là bệnh di truyền
lặn trên NST thƣờng [34]
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc mất
hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Bình thƣờng phân tử huyết sắc tố là
α
2
β
2
, có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và chuỗi β. Quá trình tổng hợp một
loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tƣơng đối chuỗi còn lại
làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp đƣợc
chuỗi α sẽ gây bệnh α thalassemia. Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hoặc ngừng
hẳn sẽ gây bệnh β thalassemia. [4]
Khi gen globin bị tổn thƣơng, chuỗi globin đó không đƣợc tổng hợp hay tổng
hợp giảm nên thiếu huyết sắc tố gây thiếu máu. Nhƣng căn nguyên gây bệnh
chính là thừa tƣơng đối chuỗi tƣơng ứng. Các chuỗi globin này sẽ trùng hợp tạo
nên các thể vùi HST. Những thể vùi này không có tác dụng vận chuyển oxy và
gắn lên màng hồng cầu làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu
làm hồng cầu dễ vỡ. Hồng cầu vỡ gây thiếu máu.


12

1.2.3. Thiếu máu HC hình cầu di truyền [11][16][26]
Bệnh có tính chất di truyền và di truyền theo kiểu trội. Dân tộc da trắng mắc
bệnh nhiều hơn dân có sắc da đen. Bệnh đƣợc mô tả đầu tiên vào năm 1871 bởi
các bác sỹ ngƣời Bỉ Vanlair và Masius. Đến năm 1890 Wilson xác định lách là
nguyên nhân đầu tiên gây ra tình trạng thiếu máu, và cũng trong những năm cuối

của thế kỷ này Minkowski – Chauffard đã phát hiện sự tăng nhẹ tính thẩm thấu
của màng hồng cầu và số lƣợng hồng cầu lƣới ở máu ngoại vi là điểm nổi bật của
bệnh [18].
Sinh lý bệnh: Các khiếm khuyết tiểu phân tử nằm trong khung tế bào, đặc biệt
là Protein kết nối khung màng tế bào với bilayer lipid, bao gồm spectrin, ankyrin,
Protein 4.2 và band 3. Mức độ thiếu hụt tƣơng quan với mức độ bệnh và số lƣợng
hồng cầu hình cầu.
Cơ chế của sự thiếu hụt spectrin không hoàn toàn hiểu rõ. Phân tích sinh học
và nghiên cứu di truyền cho thấy mối liên quan giữa khuyết tật ankyrin trong
nhiều trƣờng hợp bệnh. Nó đƣợc đƣa ra giả thiết rằng sự thiếu hụt và rối loạn
chức năng ankyrin có thể dẫn đến sự thiếu hụt spectrin trong bệnh hồng cầu hình
cầu di truyền (HS). Sử dụng phản ứng PCR cho thấy đột biến ankyrin là phổ biến
ở những bệnh nhân HS. Các Protein màng bất thƣờng gây ra sự mất lipid màng,
làm ngắt kết nối giữa khung màng tế bào và bilayer. Những tế bào này trở nên
cứng nhắc và không biến dạng đƣợc, dễ mất màng hơn và trở nên hƣ hỏng; bị bắt
giữ trong các tế bào nội mô của các xoang tĩnh mạch ở lách và bị đại thực bào
phá hủy.
Bệnh lý hồng cầu hình cầu là một thiếu máu tan máu đƣợc đặc trƣng bởi số
lƣợng lớn hồng cầu hình cầu nhỏ trên lam máu ngoại vi. Thiếu máu đẳng sắc
dạng nhẹ hoặc nặng trong đợt tán huyết hồng cầu hình cầu. Tăng hồng cầu mạng,


13

tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu, tăng bilirubin máu, sắt huyết thanh
bình thƣờng, sức bền thẩm thấu giảm .
Hai triệu chứng quan trọng nhất là vàng da và lách to; đi kèm là các triệu
chứng toàn thân nhƣ mệt mỏi, biếng ăn và bội nhiễm thƣờng xuyên. Cắt lách là
phƣơng pháp điều trị duy nhất và hầu nhƣ tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ và thƣờng
chỉ định sau 6 tuổi. Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu và

haemophilus đầy đủ. Sau cắt lách, điều trị dự phòng bằng penicilline. Bệnh nhân
khá hơn sau cắt lách nhƣng các bất thƣờng về gen và sự biến dạng hồng cầu vẫn
tồn tại.
1.2.4. Các nguyên nhân khác [1][4]
- Các bệnh Hb do bất thƣờng cấu trúc globin bẩm sinh: Bệnh HC hình liềm
(HbS), bệnh HbC, HbD, bệnh Hb không bền vững. Điện di HST là xét
nghiệm cơ bản để chẩn đoán bệnh Hb.
- Thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính: các bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm
nội tâm mạc, viêm xƣơng – tủy xƣơng, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu, đƣờng
sinh dục…); các bệnh viêm (viêm đa khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ rải
rác…)
- Thiếu máu nguyên bào sắt…
1.3. HÌNH THÁI HỒNG CẦU
Mặc dù có sự chỉ dẫn của máy đếm tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu
máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu. Có nhiều bệnh, rối loạn có thể
ảnh hƣởng đến số lƣợng và loại các tế bào máu đƣợc sản xuất, chức năng và tuổi
thọ của chúng. Bình thƣờng chỉ có các tế bào trƣởng thành mới đƣợc giải phóng
ra máu ngoại vi, nhƣng trong một hoàn cảnh nào đó buộc tủy xƣơng phải phát
hành các tế bào chƣa trƣởng thành và / hoặc các tế bào bị biến đổi vào lƣu thông.
Khi một số lƣợng đáng kể các tế bào bất thƣờng có mặt, nó làm sai lệch kết quả


14

của máy đếm tế bào. Vì vậy, việc kiểm tra tiêu bản máu là cần thiết và góp phần
cung cấp thêm thông tin cho bác sỹ lâm sàng. [9]
1.3.1. Các nguyên HC bình thƣờng [2][4][18]
- Nguyên tiền HC: d = 20 – 25µm. Tỷ lệ N/NSC cao, bào tƣơng xanh thẫm
với viền sang quanh nhân và không có hạt trong bào tƣơng. Chất nhân mịn,
có 1 hoặc 2 nhân

- Nguyên HC ƣa base: d = 16 – 18µm. bào tƣơng màu xanh thẫm, chất nhân
không mịn so với nguyên tiền HC và không có hạt nhân.
- Nguyên HC đa sắc: d = 12 – 15µm. Chất nhân đặc dần, có khoảng sáng
quanh nhân rất rõ nét.
- Nguyên HC ƣa axit: d = 10 – 15µm. Nhân tròn, nhỏ, màu sẫm nằm ở chính
giữa tế bào và gần nhƣ sắp tan. Bào tƣơng màu da cam.
1.3.2. Các nguyên HC bất thƣờng
Gặp trong các tình trạng bệnh lý nhƣ: ung thƣ dòng hồng cầu, thiếu máu ác
tính. Các nguyên HC bị biến dạng (nhân quái, nhân chia không bình thƣờng);
chín không đồng bộ (nhân đã trƣởng thành nhƣng nguyên sinh chất còn ƣa base,
thậm chí vẫn còn hạt nhân.
1.3.3. Hình thái HC trƣởng thành bình thƣờng:
- Về phân bố: bình thƣờng trên tiêu bản máu ngoại vi nhuộm Giemsa, các
hồng cầu đứng phân bố riêng rẽ thành lớp mỏng trên tiêu bản.
- Về hình thái: Hồng cầu là tế bào không nhân, hình đĩa lõm 2 mặt (thuận lợi
cho việc vận chuyển và trao đổi khí). Trên tiêu bản, hồng cầu có hình tròn,
màu hồng, vùng trung tâm nhạt màu (chiếm không quá 1/3 đƣờng kính).
- Về kích thƣớc: Đƣờng kính trung bình của hồng cầu là 7-8µm, dày 2µm ở
ngoại vi và 1µm ở trung tâm, thể tích trung bình là 90fl.


15

1.3.4. Hình thái HC trƣởng thành bất thƣờng
 Về phân bố:
- Hồng cầu ngƣng kết: gặp trong tan máu miễn dịch, ngƣng kết lạnh…
- Hồng cầu chuỗi tiền: hồng cầu xếp chuỗi, đứng sát nhau, không thay đổi
hình thái. Gặp trong đa u tủy xƣơng, bệnh l‎ý rối loạn Protein huyết tƣơng
 Về kích thƣớc:
- Không đồng đều: hồng cầu to nhỏ khác nhau, dải phân bố hồng cầu RDW

> 15%. Gặp trong rối loạn sinh tủy, tan máu, thiếu máu dinh dƣỡng…
- Hồng cầu nhỏ: d = 5 - 6 µm, MCV < 80fl. Thƣờng gặp trong thiếu sắt,
bệnh huyết sắc tố.
- Hồng cầu to: d > 8 µm, MCV > 96fl. Thƣờng gặp trong thiếu acid folic,
vitamin B12, nghiện rƣợu, sau điều trị hóa chất…
- Hồng cầu hình cầu: đƣờng kính có giảm nhƣng thể tích bình thƣờng do
hồng cầu hình cầu, dày lên.
 Về hình thái:
- Hồng cầu hình gai (Acanthocyte / spur cell): kích thƣớc nhỏ. Nguyên nhân
do biến đổi màng.Thƣờng gặp trong xơ gan do rƣợu có tan máu, sau cắt
lách, thiếu hụt pyruvat kinase, rối loạn lipid máu.
- Hồng cầu có hạt ƣa base: Nhỏ, mịn, bắt màu xanh thẫm hoặc tím, kích thƣớc
không đều. Tủa ribosom (RNA). Gặp trong Thalassemia, nhiễm độc chì,
thiếu máu sideroblastic, thiếu máu tan huyết…
- Mảnh vỡ hồng cầu (Bite cell): trên tiêu bản máu đàn cũng nhƣ soi tƣơi thỉnh
thoảng gặp những mảnh vỡ HC. Có thể do kỹ thuật dàn tiêu bản chƣa tốt
hoặc do bệnh lý nhƣ hội chứng tan máu.


16

- HC hình răng cƣa (Echinocyte): thƣờng do thay đổi pH máu (máu lƣu trữ
lâu ngày), hoặc trong thiếu máu có suy thận gây ra hiện tƣợng màng tế bào
không còn tròn đều.
- HC hình bầu dục (Ovalocyte/ eliptocyte): Huyết sắc tố tập trung bất thƣờng
nên không còn vùng nhạt màu trung tâm. Nguyên nhân do bất thƣờng
Protein màng. Gặp trong HC hình elip di truyền, thiếu máu nguyên hồng cầu
khổng lồ.
- HC nhỏ nhƣợc sắc: kích thƣớc bé, thƣờng do rối loạn tổng hợp hemoglobin.
Gặp trong thiếu máu thiếu sắt, thalassemia, …

- HC hình liềm (Sickle cell /drepanocyte): gặp trong bệnh lý HST S
- HC hình cầu (Spherocyte): kích thƣớc nhỏ, bắt màu đậm, sức bền HC tăng,
giảm diện tích bề mặt màng. Gặp trong bệnh HC hình cầu di truyền, thiếu
máu tan máu tự miễn, …
- HC hình miệng (Stomatocyte): Có vùng nhạt màu ở trung tâm hẹp giống
khe miệng.Do khuyết tật màng tế bào dẫn đến sự thay đổi tính thấm cation.
Gặp trong bệnh HC hình miệng di truyền, thiếu máu tan máu
- Hồng cầu hình bia (Codocyte/target cell): ở giữa vùng nhạt màu trung tâm
xuất hiện vùng bắt màu đậm. Gặp trong bệnh gan, sau cắt lách, bệnh HbC,
HbS, thalassemia, thiếu sắt…
- HC hình giọt nƣớc (Teardrops cell): gặp trong xơ tủy có dị sản tủy,
thalassemia, lao và ung thƣ di căn tủy.
Các thể hồng cầu
- Thể Howell – Jolly: Tròn, nhỏ, bắt màu hồng đậm, thƣờng < 1µm, đơn độc,
đôi khi có vài thể trong 1 hồng cầu. Đó là vết tích tàn dƣ của nhân trong


17

hồng cầu trƣởng thành. Gặp ở bệnh nhân sau cắt lách sau cắt lách, thiếu máu
tan máu, thiếu máu HC khổng lồ, …
- Thể pappenheimer: Kích thƣớc nhỏ, không đều, thẫm màu. Đó là các hạt sắt
có trong ty thể. Gặp sau cắt lách, thalassemia, rối loạn sinh tủy…
- Vòng cabot: Viền mảnh, màu tím xuất hiện ở hồng cầu, là vết tích còn lại
của nhân. Gặp trong sau cắt lách, thiếu máu tan máu, thiếu máu nguyên HC
khổng lồ.
Những yếu tố ảnh hƣởng đến hồng cầu gây nên những hình thái, những thể
không bình thƣờng có thể là những yếu tố bệnh lý hoặc là do nguyên nhân cơ học
gây nên. Cho nên khi khảo sát hình thái hồng cầu cần phải xem xét kỹ lƣỡng và
đánh giá đúng đắn mới xác định đƣợc chính xác.

1.4. Tình hình thiếu máu ở Việt Nam
Cuộc điều tra toàn Quốc về thiếu máu dinh dƣỡng năm 1995 cho thấy thiếu
máu dinh dƣỡng là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nƣớc
ta. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%,
trẻ em dƣới 2 tuổi lên tới 60%, trẻ em 2-5 tuổi 29.8% (UNICEF/
IMPE/CDC/PAMM, 1995). Tất cả các vùng điều tra đều có tỷ lệ thiếu máu cao.
Cuộc điều tra đã xác định thiếu máu do thiếu sắt đóng vai trò chủ yếu ở nƣớc
ta. Khẩu phần ăn của gia đình rất nghèo sắt, nhất là sắt nguồn gốc động vật. [14]
Kết quả cuộc điều tra toàn quốc năm 2000 cho thấy IDA vẫn là vấn đề sức
khỏe có YNSKCĐ trầm trọng ở Việt Nam. Đối tƣợng của cuộc điều tra là phụ
nữ có thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ 15 – 49 tuổi, trẻ em dƣới 5 tuổi và cả nam giới ở
7 vùng sinh thái của Việt Nam. Trẻ em và phụ nữ, tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở các
vùng: miền trung, Mêkông, Tây nguyên, vùng núi phía Bắc. Đồng bằng sông


18

Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên
vẫn ở mức cao >20%.
Một số điều tra gần đây (2004) về thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em tại một số
vùng nông thôn (Sóc Sơn-ngoại thành Hà Nội), vùng núi khó khăn (Đồng Hỷ -
Thái Nguyên) còn cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở mức 60-90% (LT. Hợp & CS
2005, CT. Hƣơng & CS 2003).
Theo dõi diễn biến thiếu máu trên một số vùng nông thôn theo thời gian
cho thấy tỷ lệ có xu hƣớng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và hiện vẫn ở mức
cao về YNSKCĐ (>30%). Vùng nội thành có xu hƣớng thấp hơn vùng ngoại
thành (năm 2005-2006). [14]
Theo TS Nguyễn Công Khẩn, Giám đốc Viện Dinh Dƣỡng về tình hình thiếu
máu ở trẻ em dƣới 5 tuổi, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 6 tỉnh phía Bắc năm
2006 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em và phụ nữ vẫn còn khá cao. Trẻ em dƣới

5 tuổi 36.7%; phụ nữ có thai 36.6% và phụ nữ không có thai 26.7% [13].












19

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Huyết
học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 04 năm
2011, trong đó có:
- 30 mẫu chứng là những ngƣời đến khám sức khỏe định kỳ đƣợc xác định
lâm sàng là bình thƣờng
- 33 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ. Trong đó gồm các
nhóm bệnh sau:
- Nhóm thiếu máu do thiếu sắt (n = 9). Gồm những bệnh nhân đƣợc chẩn
đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ, sắt huyết thanh giảm và tình hình thiếu
máu đƣợc cải thiện sau khi đƣợc điều trị bổ sung sắt.
- Nhóm thalassemia (n = 23), gồm 7 bệnh nhân α thalassemia và 16 bệnh

nhân β thalassemia. Tiêu chuẩn xác định dựa vào điện di huyết sắc tố.
- Bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu (n = 1). Tiêu chuẩn xác định dựa trên
hình thái hồng cầu, tiền sử gia đình và sức bền hồng cầu giảm.
Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân thiếu máu do nguyên nhân khác (bệnh
máu ác tính, tan máu miễn dịch, suy tủy…)
2.2. Vật liệu nghiên cứu
2.2.1. Dụng cụ
- Bơm tiêm vô trùng
- Bông thấm nƣớc, gạc sạch
- Lam kính khô và sạch
- Lam kéo máu có bờ nhẵn, phẳng


20

- Bút chì, đèn cồn
- Axio skop 40: KHV quang học Zeiss, máy chụp ảnh AxioCam Icc3, phần
mềm đo đƣờng kính hồng cầu Axio Vision Release 4.7.1
2.2.2. Hóa chất
- Thuốc nhuộm Giemsa (dung dịch Giemsa mẹ)
- Cồn tuyệt đối, cồn 70
0

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.3.2. Kỹ thuật nghiên cứu
2.3.2.1. Kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch
Lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông EDTA.
2.3.2.2. Kỹ thuật kéo lam máu đàn

- Cho 1 giọt máu lên 2/3 lam kính. Đặt cạnh lam kéo máu lên lam kính có giọt
máu thành góc 45
-0
.
- Kéo từ từ cho lam kéo máu chạm vào giọt máu, để cho máu lan theo giao
tuyến của 2 lam kính.
- Đẩy nhanh đều và nhẹ tay lam kéo máu về phía đầu kia của lam kính chứa
máu.
- Để khô tự nhiên.
 Lam máu đạt yêu cầu:
- Máu dàn đều, không có vết sọc ngang, dọc, không loang lổ
- Lam máu có đuôi mỏng, tạo hình “lƣỡi mèo”: hồng cầu không xếp chồng
lên nhau, mật độ đều
2.3.2.3. Kỹ thuật nhuộm (theo quy trình nhuộm của Bệnh viện Bạch Mai)


21

- Tiêu bản để khô, đƣợc đánh dấu bằng bút chì và cố định bằng cồn tuyệt đối
(Methanol). Sau đó để khô tiêu bản
- Đặt lam máu lên giá nhuộm, mặt có máu lên trên.
- Phủ kín dung dịch Giemsa mẹ lên lam máu, trong 1 phút
- Rửa tiêu bản dƣới vòi nƣớc chảy chậm
- Phủ giemsa pha loãng (tỷ lệ 1/5) lên lam máu, trong 5 phút
- Rửa tiêu bản dƣới vòi nƣớc chảy chậm
- Cắm tiêu bản vào giá để hong khô tự nhiên
2.3.3. Thống kê, xử l‎ý số liệu
Số liệu đƣợc xử l‎ý theo phƣơng pháp thống kê y sinh học, chƣơng trình SPSS
16.0 và vẽ biểu đồ bằng Excel.
Đánh giá kết quả xét nghiệm huyết học dựa vào chuẩn bình thƣờng theo hằng

số sinh học ngƣời Việt Nam [5]. Và phân loại mức độ thiếu máu: nhẹ (80 – 110
g/l), vừa (60 – 80 g/l), nặng (< 60 g/l) [12].














22

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Máu tĩnh mạch đƣợc
chống đông bằng EDTA
(tỷ lệ 1/10)
Máy đếm tế bào
tự động
Làm tiêu bản máu
đàn
Các chỉ số tế bào máu
Chụp ảnh, đo đƣờng
kính hồng cầu
Khảo sát hình thái
hồng cầu
Thống kê và xử l‎ý
số liệu
Nghiên cứu một số chỉ số
hồng cầu ở một số nguyên
nhân thiếu máu.
Tìm hiểu sự thay đổi của
đƣờng kính và hình thái hồng
cầu ở bệnh nhân TMHCN.

23

CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu đặc điểm hình thái và đƣờng kính hồng cầu ở một số nguyên
nhân thiếu máu cho 33 bệnh nhân đƣợc điều trị tại Khoa Huyết học – Truyền
máu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi thu
đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.1. Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu

STT
Đối tƣợng
N
%
2
Thiếu máu thiếu sắt (IDA)
9
27.27
3
Thalassemia
α
7
21.21
69.69
β

7
21.21
β + HbE
9
27.27
4
Bệnh HC hình cầu
1
3.04

Tổng
63
100



24


Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh thalassemia chiếm tỷ lệ cao trong nhóm nghiên cứu, còn bệnh
HC hình cầu chiếm tỷ lệ thấp nhất.
3.1.2. Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới
Bảng 3.2. Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới

Thalassemia
IDA
N
%

N
%
Nam
15
65.22
4
44.44
Nữ
8
34.78
5
55.56
Tổng
23
100
9
100

21.21%
21.21%
27.27%
3.04%
27.27%
IDA
α thalassemia
β thalassemia
β thalassemia/HbE
Bệnh HC hình cầu

25


Biểu đồ 3.2. Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới

Nhận xét:
- Trong 23 bệnh nhân thalassemia, tỷ lệ bệnh nhân nam (65.22%) nhiều hơn
tỷ lệ bệnh nhân nữ (34.78%)
- Trong 9 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, tỷ lệ bệnh nhân nữ (55.56%) nhiều
hơn tỷ lệ bệnh nhân nam (44.44%)
- Có 1 bệnh nhân nữ đƣợc chẩn đoán bệnh hồng cầu hình cầu








65.22
34.78
44.44
55.56
0
20
40
60
80
100
%

Thalassemia
IDA
Nữ
Nam