GÂY MÊ TĨNH MẠCH TOÀN BỘ doc

GÂY MÊ TĨNH MẠCH TOÀN BỘ


Gây mê tĩnh mạch toàn bộ hay gây mê tĩnh mạch toàn phần (Total Intravenous
Anesthesia: TIVA) là phương pháp gây mê toàn thân bằng cách dùng phối hợp
thuốc mê, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giảm đau, thuốc dãn cơ, rất được phổ
biến và thuận lợi nhất là trong gây mê - phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh với
việc sử dụng những thuốc gây mê có thời gian tác dụng ngắn và ít gây tác dụng
phụ. Mặc dù những thuốc mới có giá đắt hơn, nhưng có nhiều thuận lợi nếu tính
về khía cạnh kinh tế thì cũng có lợi hơn như rút nội khí quản sớm, giảm thời gian
nằm viện (Fast-tract), nên sẽ giảm được giá thành.
Một phương pháp thường được sử dụng trong gây mê tĩnh mạch toàn phần là:
- Propofol 0,5 – 1,5 mg/kg rồi tiếp theo sau 25 – 100mcg/kg/phút.
- Remifentanil 0,5 – 01 mcg/kg rồi tiếp 0,5 – 01mcg/g/phút.
Phương pháp gây mê tĩnh mạch với nồng độ đích (Target Controlled Infusion:
TCI) là phương pháp sử dụng phần mềm trên bộ máy bơm tiêm điện, để định ra
nồng độ của thuốc gây mê trong huyết tương người bệnh tại thời điểm đó dựa trên
dược động, dược lực học của thuốc đó. Với Propofol, bác sĩ sẽ căn cứ vào tình
trạng bệnh nhân, tuổi tác, cân nặng và nồng đọ Propofol trong máu mà bác sĩ
muốn có. Với phương háp gây mê tĩnh mạch nồng độ đích, nếu kết hợp dụng cụ
theo dõi độ mê (Bispectral Index: BIS), sẽ giúp cho người bệnh đạt được độ mê
thích hợp, và tránh cho người bệnh phải chịu đựng độ mê không thích hợp như độ
mê quá nhiều hay quá ít, nhất là bệnh nhân tỉnh dậy trong lúc đang được gây mê.
Bởi vì thuốc giảm đau Remifentanil có thời gian tác dụng quá ngắn, khoảng 5 – 7
phút nên khi chấm dứt phẫu thuật nên chích tĩnh mạch một lượng Morphine để
người bệnh được tiếp tục giảm đau sau mổ.
Từ thập niên 1990s, khi hệ thống máy DiprifusorTM được đưa vào sử dụng với
thuốc mê Propofol trong khi thực hiện những thủ thuật về Ngoại thần kinh, người
ta nhận xét hệ thống này có ưu điểm là duy trì được độ mê thích hợp, ổn định
huyết động, dễ sử dụng, có thể dự đoán được thời gian bệnh nhan hồi tỉnh. Hiện
nay có nhiều cơ sở sử dụng TCI để kết hợp dùng Propofol và Remifentanil trong

gây mê phẫu thuật Ngoại thần kinh như phẫu thuật bóc u não nhỏ ở vùng thái
dương đỉnh gần vùng vận động và ngôn ngữ, phẫu thuật thần kinh định vị, các
phẫu thuật cần đo điện sinh lý trong lúc phẫu thuật như đo điện thế gợi vận động,
điện thế gợi xúc giác và đặc biệt là trong các điều trị phẫu thuật bệnh Parkinson;
người ta dùng phương pháp gây mê “Ngủ - Tỉnh - Ngủ” bằng các dùng TCI để kết
hợp Propofol với Remifentanil. Người ta nhận thấ khi dùng nồng độ thuốc rất thấp
so với nồng độ dự đoán.
Trong hoàn cảnh gây mê hồi sức cấp cứu thì kỹ thuật TCI không thực sự phù hợp,
bởi vì sử dụng Propofol tiêm tĩnh mạch trực tiếp thường làm tụt huyết áp và ảnh
hưởng xấu tới áp lực tưới máu não. Trong gây mê hồi sức cấp cứu ngoại thần kinh
phác đồ sử dụng Thiopenton và Suxamethonium vẫn còn được sử dụng; nếu bệnh
nhân có huyết áp không ổn định thì thuốc Etomidate được sử dụng thay thế.
Trong tương lai, phương pháp an thần tĩnh mạch với nồng độ đích (Sédation
intraveineuse à objectif de concentration: SIVOC) và an thần kiểm soát bởi bệnh
nhân (Sédation contrôlée par le patient: SCP): gần đây người ta phát triển kỹ thuật
an thần được kiểm soát bởi bệnh nhân (SCP) dựa trên nguyên tắc gần giống như
kỹ thuật giảm đau được kiểm soát bởi bệnh nhân (PCA): người gây mê chọn nồng
độ đích lúc khởi đầu là Propofol 01 mcg/ml, sau đó bệnh nhân có thể tăng dần
Propofol theo nấc thang mỗi lần là 0,2 mcg/ml, sau đó bệnh nhân có thể tăng dần
Propofol theo nấc thang mỗi lần là 0,2mcg/ml với một giai đoạn trợ là 2 phút và
nồng độ Propofol tối đa đạt được là 3mcg/ml. Việc chia liều thấp được thực hiện
bằng máy tính sau một khoảng thời gian cùng với bậc thang nồng độ. Trong tương
lai, một số phẫu thuật ngoại thần kinh được gây tê tại chỗ kết hợp với an thần kiểm
soát bởi bệnh nhân. Tại hồi sức, người ta sử dụng các phần mềm dược động học
phù hợp với truyền thuốc kéo dài để sử dụng kỹ thuật an thần tĩnh mạch đạt nồng
độ đích.
Propofol là thuốc mê tĩnh mạch có mạt trên thị trường từ năm 1986, thuốc này có
những đặc điểm có lợi cho chuyển hóa não trong gây mê hồi sức ngoại thần kinh;
propofol phải được dùng bằng cách truyền liên tục và không nên tiêm trực tiếp
tĩnh mạch vì nó gây tác dụng bất lợi trên áp lực tưới máu não. TCI là một kỹ thuật

mới dùng để sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, đặc biết là đối với Propofol và phương
pháp này khắc phục được các nhược điểm của gay mê tĩnh mạch toàn diện
(TIVA), bởi vì nó khó duy trì được độ mê. Cùng với sự phát triển của các khái
niệm mới về dược động học cũng như dược lực học ứng dụng. TCI ngày càng
được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức vì phương pháp này tăng độ an toàn,
và cho phép dự đoán được thời gian tỉnh.
Những tính chất cần thiết lý tưởng của thuốc dùng gây mê tĩnh mạch toàn bộ
- Ổn định trong dịch pha và khi tiếp xúc lâu với ánh sáng
- Không hấp thu trong dây dẫn và túi đựng
- Không gây tổn thương mô và tĩnh mạch khi truyền
- Chất biến dưỡng của thuốc không hoạt tính, không độc và tan trong nước
- Ức chế hô hấp và tuần hoàn tối thiểu
- Thời gian tác dụng ngắn và bất hoạt trong gan, thận và những tổ chức giàu muối
dưỡng
Những thuận lợi của gây mê tĩnh mạch toàn bộ
- Khởi mê êm dịu và không có ho sặc, nấc cụt
- Kiểm soát độ mê dễ dàng khi dùng những thuốc có thời gian cân bằng giữa máu-
nhu mô não ngắn
- Tỉnh dậy nhanh và ít ngây ngất khi dùng thuốc mê tĩnh mạch
- Tỷ lệ nôn và ói sau gây mê tĩnh mạch toàn bộ thấp
- Phẫu thuật ngoại thần kinh lý tưởng vì giảm lưu lượng máu và nhu cầu dưỡng
khí của nhu mô não.
- Giảm đến tối thiểu ngộ độc mô, mặc dù truyền Etomidate gây giảm chức năng
tuyến thượng thận, dễ vỡ hồng cầu và Propofol gây hội chứng biến dưỡng
Kết luận:
Phương pháp gây mê tĩnh mạch là một phương pháp vô cảm ra đời sau phương
pháp gây mê hô hấp.
Phương pháp gây mê tĩnh mạch toàn phần cũng có những ưu điểm và nhược điểm
riêng của nó so với những phương pháp vô cảm khác.
Phương pháp gây mê tĩnh mạch có những tiến bộ đáng chú ý trong những năm gần

đây, như gây mê với nồng độ đích, an thần được kiểm soát bởi bệnh nhân.
Sự có mặt của Propofol (Diprivan) trên thị trường, và với những ưu điểm vượt trội
của thuốc này, nó đã đóng góp một phần quan trọng cho tiến bộ của phương pháp
gây mê tĩnh mạch toàn phần.
Người làm công tác gây mê - hồi sức cần thiết phải nắm vững những điều cơ bản
về dược động học, dược lực học của thuốc để áp dụng cho thích hợp.
PGS.TS. Nguyễn Văn Chừng