Xuất huyết tiêu hoá – Phần 2 docx

Xuất huyết tiêu hoá – Phần 2

C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tích cực cho điều trị xuất huyết tiêu hoá
triệt để đồng thời giúp cho bệnh nhân biết để đề phòng bệnh.
Về nguyên nhân chia thành 2 nhóm chính: Tổn thương chính hệ thống tiêu hoá và
xuất huyết tiêu hoá chỉ là một biểu hiện của bệnh toàn thân
1. Tổn thương hệ tiêu hoá:
a. Tổn thương ở miệng lợi:
Đặc điểm lâm sàng:
- Khạc máu tươi lẫn bọt
- Số lượng ít
- Không có hội chứng mất máu
- Khám miệng phát hiện được tổn thương
- Xét nghiệm máu: HC, HB, Hematocrit ở giới hạn bình thường
b. Tổn thương thực quản:
- Viêm thực quản cấp: Xảy ra sau uống các hoá chất (kiềm, Axit mạnh, xăng…)
+ Nôn máu đỏ tươi lẫn dịch, số lượng ít
+ Không bị choáng
+ Có thể sốt nhẹ 380C hoặc 38,50C
+ Đau sau xương ức khi nuốt
- Vỡ vòng nối tĩnh mạch cửa chủ tại thực quản
+ Trên bệnh nhân xơ gan
+ Nôn ra máu: Đỏ, tím số lượng nhiều
+ Máu không lẫn thức ăn, để một lúc đông lại.
+ Choáng vừa hoặc choáng nặng
+ Nếu có lách to, lúc nôn ra máu rồi lách nhỏ lại
Chẩn đoán dựa vào soi hoặc chụp thực quản.
c. Tổn thương dạ dày:
- Hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss)
Đặc điểm lâm sàng:

+ Số lượng máu nôn ra nhiều, màu đỏ, không lẫn thức ăn không có máu cục.
+ Choáng vừa và nặng
+ Chẩn đoán nhờ nội soi dạ dày cấp cứu
- Viêm dạ dày trợt chảy máu ồ ạt
Đặc điểm lâm sàng:
+ Nôn máu đỏ tươi, có kèm máu cục, số lần, số lượng nhiều, sau đó đi ngoài phân
đen nhánh
+ Đau bụng lâm râm, có khi dữ dội
+ Có kèm theo sốt ngay từ ngày đầu
+ Có choáng tuỳ theo mức độ.
+ Tiền sử do dùng một số thuốc như: Aspirin, Coctanxyn
Chẩn đoán xác định: Phải soi dạ dày
- Loét dạ dày
Đặc điểm lâm sàng:
+ Đau vùng thượng vị dữ dội, choáng rồi nôn ra máu cục lẫn thức ăn, sau nôn máu
đỡ đau
+ Ỉa phân đen, nhão, khắm.
+ Có hội chứng mất máu rõ rệt
+ Có tiền sử đau thượng vị, có khi không
Chẩn đoán xác định: Chụp dạ dày, nội soi dạ dày
- Ung thư dạ dày:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Nôn ra máu nhiều lần, màu lờ nhờ như máu cá có cục, có lẫn thức ăn
+ Đi ngoài phân đen
+ Thượng vị có mảng cứng, có u
+ Có thể suy kiệt, thiếu máu
Chẩn đoán: Chụp, soi, sinh thiết dạ dày
d. Tổn thương hành tá tràng:
- Loét hành tá tràng:
Đặc điểm lâm sàng:

+ Thường ỉa phân đen, nhão khắm nhiều lần
+ Có thể nôn máu lẫn máu cục (như hạt ngô, hạt đậu) thời gian nôn ngắn.
+ Choáng mức độ vừa phải
Chẩn đoán dựa vào đau thượng vị vào lúc đói, ăn vào đỡ đau. Chụp dạ dày, hành
tá tràng biến dạng
- Túi thừa tá tràng:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa phân đen số lượng ít
+ Thường không nôn máu
Chẩn đoán dựa vào chụp hành tá tràng
e. Bệnh ruột non:
- Viêm ruột non:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa phân lỏng màu đỏ tím
+ Thường sốt, mệt mỏi, đau bụng
+ Choáng
Chẩn đoán khó khăn, thường chỉ là chẩn đoán sau khi loại trừ các bệnh khác. dấu
hiệu gợi ý: Trong tiền sử có đau bụng, ỉa phân đen và sốt
- Viêm ruột phân đoạn:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu đỏ tươi
+ Đau bụng quanh rốn, có sốt kèm theo
+ Có thể có nôn ra máu màu tím thẫm
Chẩn đoán khó khăn, đôi khi phẫu thuật ra mới rõ
g. Tổn thương đại tràng
- Ung thư trực tràng
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu đỏ tươi phân dẹt hình lá tre
+ Cơ thể suy sụp
Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy u sùi, chảy máu, thấy tế bào ung

thư
- Viêm trực tràng thể gây chảy máu
Đặc điểm lâm sàng:
+ Phân có máu tươi kèm theo
+ Có hội chứng lỵ (đau quặn dọc khung đại tràng, mót rặn, phân lỏng có nhầy và
máu).
+ Gầy sút thiếu máu
Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy nhiều nốt xuất huyết, chạm vào dễ
chảy máu.
- Trĩ hậu môn
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu tươi, chảy theo phân hoặc thành tia, giọt rưới trên bãi phân
+ Thiếu máu mạn
Chẩn đoán thăm khám hậu môn
h. Tổn thương đường mật:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Đau vùng hạ sườn phải (đau quặn gan)
+ Vàng da, viêm niêm mạc
+ Nôn máu màu tím thành thỏi như ruột bút chì
+ Ỉa phân đen tái diễn nhiều lần
+ Choáng tuỳ mức độ
+ Gan to, đau, chắc
+ Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng
Chẩn đoán:
- Chụp đường mật thấy sỏi
- Chụp động mạch gan
- Siêu âm gan mật
2. Tổn thương ngoài ống tiêu hoá:
a. Tổn thương do thuốc (Aspirin, Cocticoit)
Đặc điểm lâm sàng: Sau khi uống các thuốc trên 30 phút thấy:

- Cồn cào, buồn nôn
- Nôn máu đỏ tươi, nôn nhiều lần khó cầm
- Ỉa phân đen nhão, khắm.
- Choáng tuỳ mức độ
- Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm, tỷ lệ
Protrombin giảm, co cục máu kéo dài, độ tập trung của tiểu cầu giảm
Chẩn đoán lâm sàng kết hợp với tiền sử dùng thuốc (người nhà hoặc người hộ
tống)
b. Viêm thành mạch dị ứng (Schonlein-Henoch)
Hội chứng: Schonlein-Henoch thể bụng:
- Xuất huyết da: chân, tay, từng đợt.
- Nôn máu tươi có cục nhỏ
- Ỉa phân đen
- Đau bụng có kèm theo sốt
- Phù nhẹ
Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh xuất huyết toàn thân (nhất là chân, tay) kết hợp nôn
máu, ỉa phân đen
c. Sau Stress hoặc choáng nặng
- Sau tức giận, căng thẳng, lo lắng quá mức bị nôn ra máu
- Sau suy hô hấp nặng, sau suy thận, bỏng nặng: bệnh nhân nôn máu, ỉa phân đen.
Chẩn đoán: Sau loại trừ các bệnh ống tiêu hoá đồng thời kết hợp với các triệu
chứng: về hô hấp, về thận, về bỏng
d. Bệnh máu (bạch cầu, suy tuỷ )
- Nôn máu màu tím số lượng nhiều
- Đi ngoài phân đen
- Các triệu chứng của bệnh máu
Chẩn đoán dựa vào: Xuất huyết tiêu hoá, khó cầm máu. Dựa vào huyết đồ, tuỷ đồ,
các xét nghiệm về đông máu.
V. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG
A. Tiên lượng tốt

1. Nôn máu hoặc ỉa phân đen khối lượng ít
2. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục, mạch huyết áp ổn định.
3. Xét nghiệm: HC-HB-Hematocrit 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau kết quả HC-
HB-Hematocrit đều tăng lên so với xét nghiệm trước
4. Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giác đói, thèm ăn
5. Không nôn máu nữa: phân đóng khuôn sau chuyển thành vàng
B. TIÊN LƯỢNG XẤU
1. Xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng (nôn máu, ỉa phân đen khối lượng lớn, kéo
dài).
2. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên túc, mạch, huyết áp giao
động
3. Xét nghiệm: HC-HB-Hematocrit 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau HC-HB-
Hematocrit giảm so với các xét nghiệm lần trước.
4. Toàn trạng: vật vã, hoảng hốt, đái ít, vô niệu
VI. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Tuỳ mức độ nặng, vừa, nhẹ để chọn phương án điều trị bảo tồn hay phẫu thuật
- Tuỳ theo nguyên nhân
- Trước hết phải theo những mục tiêu chung:
+ Cầm máu
+ Bù lại lượng máu mất
+ Trợ tim mạch
+ Điều trị triệu chứng
2. Điều trị
2.1. Nội khoa
a. Điều trị chung
- Hộ lý:
+ Đặt bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng nhưng không lộng gió. Đầu thấp
nghiêng về một bên. Không thay đổi tư thế bệnh nhân nhiều khi thăm khám, theo
dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, các chất thải 1-3 giờ 1 lần ghi chép vào bệnh án

+ Chế độ ăn nếu chảy máu ở mức độ nặng nhịn ăn 24h. Sau đó cho uống sữa lạnh.
Khi ngừng chảy máu cho ăn lỏng, mềm, cuối cùng cho ăn cơm
- Cầm máu:
+ Tinh chất hậu yên: Posthypophyse loại bột màu trắng mỗi ống 5 đơn vị quốc tế
(có loại 10 đơn vị). Liều dùng 20-40 đơn vị hoà với huyết thanh ngọt đẳng trương
5%: 250ml-300ml truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tốc độ 40-50 giọt trong 1 phút. Thuốc
có tác dụng co mạch trung ương giãn mạch ngoại vi làm giảm áp lực tĩnh mạch
gánh. Thuốc dùng 2-5 ngày. Chỉ định tốt trong vỡ vòng nối gánh chủ ở thực quản
(ở bệnh nhân xơ gan)
Chống chỉ định: Không dùng cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực
+ Vitamin K ống 5mg dùng liều 6,8,12 ống trong 24 giờ tuỳ theo mức độ xuất
huyết tiêu hoá nhẹ, vừa hay nặng. Vitamin K giúp tăng tạo Protrombin góp phần
cầm máu. chỉ định tốt trong chảy máu đường mật, nhưng chức năng gan còn tốt
+ Hemocaprol: ống 10ml (tương đương với 2gr axit Epsilonaminocaproic) tác
dụng ức chế Plasminogen ngăn không cho Plasminogen chuyển thành Plasmin
(Plasmin có tác dụng làm tan cục máu đông). Vì không có Plasmin nên cục máu
đông chậm tan, kéo dài thời gian cầm máu. Chỉ dùng 3-4 ngày mỗi ngày 1 ống
tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống (liều uống phải tăng gấp đôi liều tiêm)
Chỉ định: Dùng trong xuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân có rối loạn đông máu
Ngoài ra còn có một số thuốc khác có thể sử dụng để cầm máu:
- EAC(Acid Aminocaproique)
- EXACYL (Aciddetranaxamique )
- Vitamin K
1 (Phytomenadione)
(tuỳ theo nơi nào có thuốc nào dùng thuốc ấy)
+ Truyền máu tươi cùng nhóm. Liều truyền đầu tiên ít nhất 300ml mới có hiệu lực
cầm máu(ở viện quân y 103 có trường hợp phải truyền máu tới 10 lít mới ổn định
nôn ra máu mức độ nặng) – Có thể truyền máu trực tiếp (người cho-Người Nhận)
qua máy (Máy là công trình sáng chế của viện quân Y 103)
- Bù lượng máu mất

+ Truyền máu tươi cùng nhóm, mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu. Nhưng thực tế chỉ
dựa vào số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit mạch và huyết áp, để quyết
định số lượng máu cần truyền.
+ Nếu không có máu thì dung dịch thay thế: Huyết tương khô (Dried Human
Plasma Humain sec); Dextran(Dextran 70); huyết thanh ngọt, huyết thanh mặn.
Chú ý: Nếu huyết áp tối đa 60mm Hg cần truyền với tốc độ nhanh đề nâng huyết
áp lên 90-100 mmHg
Nếu bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp khi truyền dịch đưa huyết áp tối đa lên
140mm Hg, không nên đưa quá cao sẽ chảy máu trở lại.
Khi truyền dịch cần theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ để điều chỉnh lượng
dịch đưa vào
- Trợ tim mạch
+ Spartein 0.10: 1ống tiêm bắp/24giờ
+ DOCA(Desoxycocton Axetat) 10-15mg/24 h tiêm bắp
+ Coramin(Niketamin, Cordiamin) 0.25x1ống tiêm bắp
Không dùng :
+ Long não: Vì làm giãn mao mạch
+ Cafein: Vì tăng tiết toan dạ dày
+ Noradrenalin: Vì cung lượng tim trong xuất huyết tiêu hoá giảm, sẽ làm giảm
mạch trung ương (mạch vành…) thuốc làm co mạch ngoại vi máu không về trung
ương sẽ gây nguy hiểm
- Chú ý: Trong quá trình điều trị cần theo dõi
+ Các chất bài tiết: Phân, nước tiểu ghi chép số lượng, số lần, màu sắc phân vào hồ
sơ đầy đủ
+ Theo dõi mạch, huyết áp, nặng (1giờ 1 lần) mức độ xuất huyết vừa, nhẹ (2-3 giờ
1 lần)
+ Đồng thời theo dõi xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit
b. Điều trị theo nguyên nhân
- Xuất huyết do bệnh dạ dày tá tràng
+ Dùng phác đồ chung

+ Cần thiết cho Atropin
+ Xét mổ khi: xuất huyết mức độ nặng ngay từ đầu: có điều trị nội tích cực (truyền
máu tươi cùng nhóm máu khoảng 1000ml) mà máu không cầm được. Xuất huyết
nhiều lần trong ngày, không có máu cùng nhóm để truyền.
- Xuất huyết tiêu hoá do chảy máu đường mật.
+ Dùng phác đồ chung
+ Vitamin K (hoặc K1) liều cao
+ Cần can thiệp ngoại khoa sớm
- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Đặt Sond Blakemore cầm máu hút dịch qua Sond, không để Sond quá 48 giờ
+ Dùng Posthypophyse
+ Phương pháp nội soi điều trị: Qua ống soi mềm quan sát được vùng chảy máu sẽ
dùng thuốc cầm máu, thuốc làm xơ mạch tạo nên sẹo cầm máu
2. Điều trị ngoại
(Chỉ định điều trị ngoại khoa)
- Loại xuất huyết tiêu hoá biết rõ nguyên nhân
+ Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng mức độ nặng, chảy máu rỉ rả, mặc
dầu truyền máu nhưng huyết áp và hồng cầu vẫn không lên
+ Chảy máu dạ dày nặng do uống thuốc
+ Chảy máu đường mật
- Loại không rõ nguyên nhân khi: Xuất huyết tiêu hoá sau điều trị nội khoa tích
cực (truyền máu cùng nhóm 1000-1500ml) mà máu vẫn chảy hoặc điều trị tích cực
máu vẫn chảy rỉ rả quá 36giờ.
3. Phòng bệnh:
- Khi dùng các thuốc: Aspirin, Corticoit, phải uống vào lúc no.
- Nếu có đau vùng thượng vị thì không dùng các thuốc kể trên.