SUY TIM – PHẦN 1 ppsx

SUY TIM – PHẦN 1


ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là một trạng thái bệnh lý làm cho tim mất khả năng bảo đảm cung lượng
tim theo nhu cầu oxy của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi;
tổn thương trung tâm trong suy tim là suy yếu sự co bóp cơ tim. Suy tim là diễn
biến cuối cùng của các bệnh tim mạch và các bệnh có liên quan ảnh hưởng nhiều
đến tim. Suy tim sẽ dẫn đến suy các tạng phủ khác như : suy phổi, suy thận, suy
gan, suy não, suy cơ, … Suy tim thuộc phạm trù : Tâm quí, Chính xung, Khái
suyễn, Hư lao, Thuỷ thũng, … trong Đông Y.
DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ngày càng tăng trong khi các tai biến về mạch máu
não và mạch vành tim gây tử vong giảm. 0,5-2% dân số bị suy tim, ở người già có
thể đến 10%.
Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam năm 1991 trong tổng số 1291 ca
nhập viện có 765 ca suy tim, chiếm 59%. 1984-89 : có 27 ca suy tim do tăng huyết
áp, 312 ca suy tim do thấp khớp cấp và các bệnh van tim; bình quân mỗi năm
khoảng 70 bệnh nhân.
Bệnh viên đa khoa Thái Nguyên 1989-90 có 200 bệnh nhân suy tim.
Khoa tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội 1998 : Bệnh nhân suy tim độ 2 trở
lên là 98 trên tổng số 526 bệnh nhân tim mạch nhập khoa, chiếm 18,63%.
Theo Kannel W.B., công trình Framingham theo dõi 20 năm, tỷ lệ bệnh nhân nam
suy tim ở lứa tuổi : 45-54 là 1,8/1000; 55-64 là 4/1000; 65-74 là 8,2/1000; trung
bình cứ sau 10 năm tỷ lệ suy tim tăng gần gấp đôi; 80% người suy tim ở lứa tuổi
trên 60.
Mỹ có 2,5 triệu bệnh nhân suy tim, mỗi năm có thêm 400 000 bệnh nhân suy tim
mới và 240 000 bệnh nhân suy tim tử vong, trong đó : 40% chết đột ngột, 40%
chết do tim không bơm được máu, 20% chết do biến chứng khác.
Toàn thế giới có 15 triệu người suy tim, mỗi năm xuất hiện thêm 500 000 ca suy
tim mới, 15-35% người suy tim chết hàng năm.

Nguyên nhân số bệnh nhân suy tim ngày càng tăng là do :
-Tuổi thọ ngày càng cao;
-Đời sống vật chất và tinh thần ngày càng được nâng cao;
-Ăn uống dư thừa;
-Kiểu sống ngày càng hối hả.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của Suy tim phải là :
a)Loại gây cản trở đường tống máu của thất phải :
+Hẹp van 2 lá.
+Các bệnh phổi mạn tính
+Các bệnh có hẹp động mạch phổi.
+Thông liên nhĩ.
+U màng nhĩ trái.
b)Loại gây cản trở máu về tim phải :
+Tràn dịch màng ngoài tim.
+Viêm màng ngoài tim dầy dính, co thắt.
+Các bệnh có dầy thất phải bẩm sinh : bệnh Fallot, EBCtein, …
+Huyết tắc động mạch phổi.
Nguyên nhân của Suy tim trái là : những bệnh gây ứ đọng máu tại thất trái cản trở
đường tống máu thất trái hoặc gây tổn thương cơ thất trái :
+Hở van 2 lá.
+Huyết áp cao có thể dẫn tới suy tim.
+Nhồi máu cơ tim gây tổn thương cơ tim và gây suy tim trái cấp tính.
+Những bệnh tim bẩm sinh : hẹp co động mạch chủ, còn ống động mạch thông
liên thất.
+Bệnh có tổn thương cơ tim trái do viêm, viêm cơ tim do thấp, nhiễm trùng nhiễm
độc
nặng, thiểu dưỡng cơ tim, thiểu năng vành.
+Do rối loạn chuyển hoá trong bệnh collagen.
+Các gắng sức quá mức có thể dẫn tới suy tim trái cấp tính.

+Bệnh cơ tim nguyên phát ứ trệ.
Nguyên nhân của Suy tim toàn bộ là ngoài nguyên nhân gây suy tim phải, suy tim
trái đã nêu ở trên, còn có một số nguyên nhân sau :
+Viêm tim toàn bộ.
+Thoái hoá cơ tim.
+Thiếu máu nặng.
+Thiếu vitamin B1 (Beri-beri).
+Bệnh Basedow.
Đông Y nhận định nguyên nhân căn bản của Suy tim là tâm và huyết mạch bất túc;
ngoại tà, ăn uống phòng dục không điều độ là yếu tố dẫn đến phát bệnh.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh của Suy tim có : cơ chế suy tim, cơ chế bù trừ :
-Cơ chế suy tim : Suy tim xảy ra khi có sức co bóp cơ tim giảm hay thể tích nhát
bóp tim giảm. Tốc độ co bóp phụ thuộc vào mức năng lượng được giải phóng nhờ
hoạt tính ATPase của cơ tim, lực tối đa đạt được trong thì co cơ, đồng thể tích phụ
thuộc vào các điểm tiếp xúc Actin-Myosin theo đơn vị cơ tim và số lượng ion
calci gắn với hệ Tsoponin-Tsopomyosin. Làm thay đổi cấu trúc của Tsoponin và
tạo điều kiện cho Actin tiếp xúc với Myosin để gây co cơ. Khi cơ chế sinh co cơ bị
suy yếu thì dẫn tới co bóp cơ
tim giảm và suy tim xảy ra.
-Cơ chế bù trừ : tại tim và ngoài tim.
+Bù trừ tại tim : Sau khi suy tim xảy ra tại tim huy động 3 cơ chế bù trừ là vì dự
trữ tim còn, các sợi cơ tim kéo dài ra sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim, dẫn đến
giãn thất, dày thất để tăng hiệu suất tim, tăng huy động hệ thần kinh giao cảm tăng
tiết Catecholamin để sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim. Lâu ngày các thụ cảm
bêta trong các cơ tim và đáp ứng các thần kinh giao cảm sẽ giảm dần.
+Bù trừ ngoài tim : Được huy động 3 hệ thống :
*Hệ thần kinh giao cảm : Cường giao cảm sẽ gây co mạch ngoại vi để ưu tiên máu
cho não, tim, …
*Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron : Làm co mạch rất mạnh và tăng tái hấp

thu nước và ion Na+.
*Hệ Vasopressin : góp phần làm co mạch ngoại vi của Angiotensin II, tăng tái hấp
thu nước ở thận.
Cả 3 hệ thống bù trừ trên đều cố gắng duy trì cung lượng tim và huyết áp, nhưng
mặt bất lợi là làm ứ trệ nước và ion Na+, tăng sức cản ngoại vi, tăng công, tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm cung lượng vành, các bất lợi đó có thể làm nặng
thêm suy tim,
tất yếu xảy ra suy tim mất bù.
Đông Y nhận định Cơ chế bệnh sinh của Suy tim là :
-Tâm huyết suy tổn, tâm khí không đầy đủ, khí âm đều hư, thuỷ ẩm, huyết ứ
ngưng tại tâm, tâm bào lạc, xuất hiện chứng tim đập mạnh loạn nhịp.
-Phế khí hư không túc giáng, thận hư không nạp được khí, khí nghịch lên trên xuất
hiện chứng suyễn thở.
-Thuỷ thũng có liên quan đến phế, tỳ, thận và khí hoá của tam tiêu.
+Tâm tỳ dương hư, khí không chủ thuỷ, thuỷ thấp của hạ tiêu tràn lên, xuất hiện
chân phù thũng, tim hồi hộp, ăn ít, bụng trướng đầy.
+Thận dương hư thì thuỷ khí thịnh, phù thũng từ eo lưng trở xuống càng nặng,
thận khí hư cộng thêm bàng quang kém khí hoá nên lượng nước tiểu ít gây phù
thũng.
+Tâm khí không đủ nên khí huyết không thông dẫn tới huyết ứ, xuất hiện ngực
sườn đau tức, môi tím, tay nhợt tím.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng suy tim có : suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
1.TRIỆU CHỨNG SUY TIM TRÁI :
-Lâm sàng biểu hiện chủ yếu ở phổi.
+Khó thở khi gắng sức : xảy ra ở giai đoạn đầu.
+Khó thở lúc nghỉ ngơi : xảy ra ở giai đoạn cuối của suy tim. Bệnh nhân thường
phải gối đầu cao, nằm ở tư thế Fowler, có khi phải ngồi để ngủ, hoặc thức trắng
đêm.
+Cơn hen tim : thường xảy ra ban đêm, bệnh nhân nghẹt thở, thở khò khè, nếu tĩnh

mạch vỡ thì bệnh nhân khạc ra máu.
+Phù phổi cấp tính : Bệnh nhân có cơn khó thở, nhanh, ngắn, kịch phát, nghe các
ran ẩm,
ran gáy, cả 2 trường phổi dâng lên như thuỷ triều, từ đáy lên tận 2 đỉnh phổi. Bệnh
nhân
lo âu, bồn chồn, thở gấp, tím tái, vã mồ hôi, lạnh toàn thân, sùi đờm dãi đầy mồm
với bọt mầu hồng.
+Bệnh nhân thấy mệt mỏi, giảm trí nhớ, đôi khi lú lẫn vật vã.
-Dấu hiệu thực thể : huyết áp thấp (chủ yếu là huyết áp tâm thu) đôi khi huyết áp
tâm trương tăng; nhịp nhanh, xoang diện đục, tim to ra, mỏm tim sa xuống sang
trái, tiếng bệnh lý bên tim trái, tiếng ngựa phi, ngoại tâm thu. Phổi đục ở đáy, có
thể tràn dịch màng phổi, ran rít, ran ngáy, có khi ran ẩm.
-Cận lâm sàng :
+X quang : thất, nhĩ trái to, rốn phổi đậm, có đường Kerlay B.
+Điện tim : dày thất trái, nhĩ trái, thiếu máu cơ tim loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền.
+Siêu âm tim : dày hoặc giãn tim trái, giảm co bóp thất trái.
2.TRIỆU CHỨNG SUY TIM PHẢI :
-Lâm sàng biểu hiện chủ yếu là gan to, sung huyết căng tĩnh mạch hệ thống; dấu
hiệu chức năng : đau tức nặng vùng gan, dấu hiệu “gan đàn xếp”, rối loạn tiêu hoá,
chướng bụng, phù mềm trắng ở chi dưới cân đối, khó thở nặng dần; giai đoạn cuối
khó thở thường xuyên.
-Cận lâm sàng :
+X quang : thất và nhĩ phải to, trung thất to, phổi bình thường.
+Siêu âm tim : dầy và giãn thất, nhĩ phải.
+Điện tim : dấu hiệu dày thất, nhĩ phải.
3.TRIỆU CHỨNG SUY TIM TOÀN BỘ :
-Lâm sàng biểu hiện :
+Khó thở thường xuyên, phải ngồi để thở.
+Tím môi, mặt.
+Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to và đập.

+Phù to 2 chân, có phù toàn thân và tràn dịch thanh mạc màng phổi, màng bụng.
+Mạch nhanh yếu, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng (hình ảnh
huyết áp cặp díp).
+Áp lực tĩnh mạch tăng cao, tốc độ tuần hoàn chậm.
-Cận lâm sàng :
+X quang : tim to toàn bộ.
+Điện tim : dầy 2 thất, dầy nhĩ, có thể gặp loạn nhịp.
Những xét nghiệm giúp cho chẩn đoán :
-Điện tim : độ dày giãn các buồng tim, tình trạng loạn nhịp tim, rung nhĩ, ngoại
tâm thu, v.v…, thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.
-X quang tim phổi : hình ảnh bóng tim lớn hoặc ứ máu phổi là dấu hiệu gợi ý suy
tim; gợi ý nguyên nhân suy tim hoặc nguyên nhân khác như : tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tim, lao phổi, bệnh phổi mạn tắc nghẽn, …
-Xét nghiệm BNP (natriuretic peptide týp B) thường tăng khi thành tim bị căng ra
và áp lực trong buồng tim tăng lên.
+BNP dưới 100pg/ml : khả năng suy tim thấp.
+BNP = 100-500pg/ml : bắt đầu suy tim hoặc suy tim đang điều trị, hoặc có bệnh
lý quan trọng khác ảnh hưởng đến tim như nhồi máu phổi, ung thư phổi, …
+BNP trên 500pg/ml : có khả năng rất cao bị suy tim.
-Điện giải đồ : giúp cho điều chỉnh điện giải khi sử dụng thuốc lợi tiểu.
-Creatinin máu để biết tình trạng chức năng thận.
-Các xét nghiệm khác như : chức năng giáp, MSCT, DSA động mạch vành.
PHÂN ĐỘ
Phân độ Suy tim . Thường áp dụng cách phân loại dựa vào trạng thái chức năng do
Hội Tim Mạch New York đề ra :
-ĐỘ I :
+Chỉ khó thở khi gắng sức nhiều.
+Tim chưa to trên lâm sàng và X quang.
+Điện tim : bình thường hoặc tăng gánh thất phải hoặc trái mức độ nhẹ.
+Điều trị hồi phục dễ dàng bằng tránh gắng sức, hạn chế ăn muối.

-ĐỘ II : Suy tim rõ rệt không toàn bộ :
+Khó thở khi gắng sức nhẹ.
+Tim đã to.
+Có ứ trệ ở một trong 2 vòng tuần hoàn : tiểu tuần hoàn và ngoại vi.
+Điện tim : dầy 1 thất, trục lệch rõ.
+Điều trị : chịu tác dụng của thuốc điều trị đặc hiệu, phục hồi nhanh.
-ĐỘ III : Suy tim toàn bộ, có khả năng hồi phục :
+Khó thở thường xuyên.
+Mạch nhanh thường xuyên.
+X quang : tim to toàn bộ.
+Có ứ trệ cả 2 vòng tuần hoàn.
+Điện tim : dầy 2 thất, có thể có loạn nhịp.
+Điều trị : tích cực đúng quy cách suy tim còn khả năng hồi phục.
-ĐỘ IV : Suy tim khó hồi phục, suy tim giai đoạn cuối :
+Khó thở cả khi nằm, phải ngồi để thở.
+Phù to toàn thân, tràn dịch màng phổi, dịch màng bụng.
+Gan to cứng, tim to, buồng thất giãn, hở van 2 lá, 3 lá chức năng.
Đông Y phân đoạn : giai đoạn đầu là tâm phế khí hư; giai đoạn cuối là tỳ thận
dương hư. Tiến triển của bệnh Suy tim : dương hư là gốc, bệnh phát triển đến âm
hư, cuối cùng cả âm dương đều hư. Do đó phép chữa chủ yếu là : lấy ích khí ôn
dương làm chủ, kiêm thêm hoạt huyết hoá ứ, hoá đàm, lợi thuỷ .
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
-Suy tim phải : ở giai đoạn tiềm tàng dựa vào tĩnh mạch cổ nổi, đau tức vùng gan,
vùng tim, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh; Điện tim : tăng gánh thất phải,
thông tim, đo áp lực buồng tim cho phép phát hiện sớm.
-Suy tim trái : khó thở khi gắng sức, có cơn khó thở về đêm, nhịp tim nhanh, ho,
ho ra máu; Điện tim : trục chuyển trái, tăng gánh thất trái, thông tim giúp chẩn
đoán xác định suy tim trái giai đoạn tiềm tàng.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt với :
-Tắc mạch máu phổi.
-Phù ngoại vi do suy tim dị ứng, phù thận.
-Gan to do suy gan.