BỆNH HỌC NỘI KHOA part 3 pptx

39
* Chống chỉ định:
- Bệnh nhân lớn tuổi > 50 tuổi.
- Chưa có rối loạn cơ năng.
- Phối hợp với hở van động mạch chủ rõ.
- Suy tim
- Tắc động mạch vành.
* Các trường hợp:
- Phối hợp với hẹp van 2 lá.
- Nhiễm vôi các van không phải là những trường hợp chống chỉ định.
8. PHÒNG BỆNH
- Ở tuyến cơ sở việc quan tr
ọng nhất đặt ra là phát hiện bệnh sớm để có hướng
điều trị.
- Phòng thấp tim: đặc biệt ở người trẻ tuổi có tiền sử thấp rõ. Dùng Penicillin
chậm 2.400.000 UI/1 tháng.
- Điều trị triệt để viêm họng liên cầu.
- Phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, theo dõi rất sát để đề phòng các biến chứng
như suy tim trái, Osler

40
ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. NHẮC LẠI PHẦN CHẨN ĐOÁN
Muốn chẩn đoán được một bệnh nhân suy tim thông thường người ta dựa vào:
lâm sàng - Xquang - Điện tâm đồ - Siêu âm và một số thăm dò phụ trợ khác, nhưng
thông thường ở tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào lâm sàng. Để dễ dàng nhớ lại chúng tôi
nhắc lại những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính theo cách phân loại mà đã
nói ở phần trước.
- Suy tim phả

i:
+ Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khó thở với tính chất khó thở từ từ tăng dần
không có những cơn kịch phát, tuỳ theo giai đoạn mà khó thở có thể nhiều hoặc ít.
+ Triệu chứng cơ năng tiếp theo là phù với tính chất phù tim nghĩa là phù ở chân
trước, phù tím ấn lõm, phù buổi chiều nhiều hơn buổi sáng, ăn nhạt có bớt phù.
+ Triệu chứng thực thể t
ại tim: diện đục tương đối của tim to về bên phải, có dấu
hiệu Harzer, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng.
+ Triệu chứng ở ngoại vi: huyết áp tối đa bình thường huyết áp tối thiểu tăng.
Gan to với tính chất gan tim: bờ tù, mặt nhẵn, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).
+ Triệu chứng XQ: tim phải to đẩy mỏm tim lên cao và sang trái, phổi ứ huyết.
+ Đi
ện tâm đồ: trục điện tim lệch phải, dày thất phải.
- Suy tim trái:
+ Triệu chứng cơ năng cũng là khó thở nhưng thường là khó thở từng cơn xuất
hiện sau gắng sức hoặc nửa đêm về sáng.
+ Triệu chứng thứ hai là ho và ho ra máu trong cơn hen tim và phù phổi cấp.
+ Triệu chứng thực thể tại tim: tim to về bên trái, có thể có tiếng ngựa phi trái,
nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá c
ơ năng.
+ Ngoại vi: huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.
+ Xquang: tim to chủ yếu bên trái đẩy mỏm tim chúc xuống, phổi ứ huyết chủ
yếu là vùng rốn phổi.
+ Điện tâm đồ: trục điện tim lệch trái - dày thất trái.
- Suy tim toàn bộ: có thể nói đây là bản bệnh án tổng hợp của cả suy tim phải và
suy tim trái nhưng để dễ nhớ chúng tôi tập hợ
p thành năm triệu chứng chính.
+ Một là: khó thở thường xuyên với tính chất khó thở của suy tim. Mức độ khó
thở phụ thuộc vào mức độ suy tim.

41
+ Hai là: tim to toàn bộ trên cả lâm sàng và X quang.
+ Ba là: gan to với tính chất gan to do ứ máu, mức độ cũng phụ thuộc vào mức
độ suy tim.
+ Bốn là: phù với tính chất của phù tim.
+ Năm là: ứ trệ tiểu tuần hoàn thể hiện trên lâm sàng là ran ẩm ở phổi và X
quang là phổi ứ huyết.
Trên đây chúng tôi đã nhắc lại những triệu chứng chính trên lâm sàng.và cận lâm
sàng giúp ích cho chẩn đoán để điều trị có hiệu qu
ả.
2. PHÂN GIẢI ĐOẠN SUY TIM THEO NYHA
Cho đến nay có rất nhiều cách phân giai đoạn suy tim nhưng theo chúng tôi phân
loại NYHA là cách đơn giản dễ nhớ dễ sắp xếp từ đó sẽ thống nhất để giúp cho công
tác điều tra quản lý và điều trị tất hơn. NYHA phân suy tim làm 4 giai đoạn.
- Giai đoạn 1 là giai đoạn suy tim tiềm tàng nghĩa là không rõ rệt, triệu chứng chỉ
xuất hiện khi gắng sứ
c mà triệu chứng hay được kể đến nhất là khó thở, nghĩa là khó
thở chỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức cho dù đó là suy tim phải hay suy tim trái.
- Giai đoạn 2 là giai đoạn suy tim rõ rệt nhưng không toàn bộ, nghĩa là tác nhân
đánh vào tim nào trước thì biểu hiện của suy tim đó rõ rệt còn tâm thất kia bình
thường, ví dụ hẹp van hai lá mới chỉ biểu hiện suy tim phải.
- Giai đoạn 3 là giai đoạn suy tim toàn bộ cho dù chỉ có tác nhân đánh vào m
ột
tâm thất, ví dụ hẹp van hai lá đã có suy tim toàn bộ nhưng khi điều trị suy tim đúng thì
suy tim hồi phục.
- Giai đoạn 4: là giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không hồi phục.
Với cách phân giai đoạn như trên chúng ta thấy khi nói đến giai đoạn nào của suy
tim thì ta liền hiểu ngay người bệnh đang ở trong tình trạng như thế nào và có thái độ
xử trí đúng mức.
3. ĐIỀU TR

Ị SUY TIM
3.1. Những nguyên tắc chung
Làm tăng cung lượng tim bằng thuốc trợ tim hoặc những thuốc có tác dụng làm
tăng cung lượng tim.
Làm giảm ứ trệ tuần hoàn bằng ăn nhạt, lợi tiểu, kiểm soát lượng nước đưa vào
cơ thể.
3.2. Những biện pháp chung
Là những biện pháp có thể áp dụng cho suy tim do bất cứ nguyên nhân nào, ở bất
cứ giai đoạn nào, có chăng khác nhau ở mức độ can thiệ
p.

42
- Chế độ ăn và uống: nói chung chế độ ăn của người bị suy tim đều cần hạn chế
Na
+
nhưng tùy từng giai đoạn suy tim mà chúng ta có thể hạn chế Na
+
nhiều hoặc ít.
Còn lượng nước uống thì khoa học nhất là dựa vào lượng nước tiêu 24 giờ của ngày
hôm trước + 200 - 300ml nước mất theo đường khác, đương nhiên phải cộng cả lượng
nước trong thức ăn. Thường thì chế độ hạn chế nước chỉ áp dụng cho những người
bệnh suy tim ở giai đoạn 3 trở đi.
- Chế độ làm việc và nghỉ ngơi: ở đ
ây ta không đặt vấn đề là chế độ làm việc
trong xã hội vì vấn đề này không phụ thuộc hoàn toàn vào cán bộ y tế. Chúng ta chỉ
đặt vấn đề nghỉ ngơi hợp lý trong từng giai đoạn của bệnh. Bệnh ở giai đoạn cuối thì
cần nghỉ ngơi tuyệt đối tại thường vì những việc làm khi không suy tim thì là những
công việc nhẹ nhàng nhưng khi đã suy tim nặng thì lại là công việc cần gắ
ng sức.
- Thuốc lợi tiểu: là thuốc rất cần thiết nhằm làm giảm ứ trệ tuần hoàn và làm

giảm tiền gánh trong suy tim, thuốc lợi tiểu thường được chọn là Furocemid nhưng tuỳ
nguyên nhân gây suy tim mà ta có thể thay đổi, ví dụ suy tim trong tâm phế mạn ta nên
chọn thuốc lợi tiểu ức chế men AC hoặc suy tim trong tăng huyết áp ta lại chọn lợi tiểu
thải muối. Tuy nhiên dựa vào lâm sàng ta điều chỉnh li
ều và thời gian dùng cho thích
hợp.
- Thuốc trợ tim: là thuốc rất cần thiết cho tất cả các loại suy tim nhưng cần nắm
vững tác dụng, tác dụng phụ cũng như chống chỉ định của từng nhóm thuốc.
Suy tim có nhịp nhanh không có ngoại tâm thu thì tốt nhất là Digoxin thuộc
nhóm Digitalis liều dùng thường bắt đầu bằng 1-2 viên 0,25 mũ rồi tuỳ tác dụng,
thường là dựa vào nhịp tim và tình trạng lâm sàng mà giảm dần liề
u, không nên quá 10
ngày cho một đợt điều trị.
Những trường hợp suy tim cấp cần tác dụng nhanh hoặc suy tim không có nhịp
nhanh ta dùng nhóm Strophantus biệt dược hay dùng là Ouabain ống 0,25mg tiêm tĩnh
mạch, ngày dùng 1-2 ống tùy trường hợp cụ thể, đợt điều trị từ 5-10 ngày.
- Thuốc giãn mạch: là thuốc mới được đưa vào nhằm làm giảm tiền gánh hoặc
hậu gánh nhằm cải thiện tình trạng huyết động trong suy tim. Các thuốc giãn mạch
thường không được chỉ định trong những trường hợp suy tim có huyết áp tâm thu
<90mmHg. Những thuốc hay được dùng là :
+ Giãn tĩnh mạch nhằm làm giảm tiền gánh là Lenitral 2,5mg x 1-2 viên.
+ Giãn động mạch nhằm làm giảm hậu gánh đại diện hay được dùng là nhóm
chẹn dòng calci: Adalat thuốc này ít làm giảm sức co bóp cơ tim.
+ Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch là thuốc ức chế men chuyển: hay dùng
nhất là Coversyl 4mg.
- Sử dụng các Amin giống giao cảm thường được dùng trong nh
ững trường hợp
Shock tim hoặc đã trơ với các thuốc khác vì thuốc này cũng làm tim tăng sức co bóp.

43

Tốt nhất là Dobutamin hoặc Dopamin.
- Sử dụng thuốc chống đông: trong suy tim nhất là những trường hợp suy tim
mạn, máu ứ lại ở các cơ quan rất dễ hình thành các cục máu đông từ đó gây những
biến chứng không lường được. Thuốc chống đông thường được sử dụng khi có thêm
loạn nhịp nhất là loạn nhịp hoàn toàn.
Đúng ra thuốc chống đông chỉ được dùng là Heparin nhưng do s
ự phức tạp của
những xét nghiệm cần theo dõi khi dùng nó, nên theo chúng tôi để dùng thuốc đỡ
phiền phức và đỡ nguy hiểm ta nên dùng Aspirin biệt dược là Aspirin PH8 500mg mỗi
ngày một viên kéo dài, điều cần lưu ý là tác dụng kích ứng niêm mạc dạ dày của PH8.
Đề phòng bằng cách không dùng cho những người có tiền sử bệnh ở dạ dày và hành tá
tràng.
3.3. Điều trị theo nguyên nhân
Ngoài những biện pháp chung, ở những người bệnh suy tim có nguyên nhân rõ
ràng có thể
điều trị được thì ta áp dụng những biện pháp cụ thể cho từng nguyên nhân.
- Suy tim trong cường giáp trạng: phải phối hợp điều trị tích cực cường giáp
trạng thì đương nhiên tình trạng suy tim sẽ được cải thiện.
- Suy tim trong thiếu vitamin B
l
thì đương nhiên phải bồi phụ vitamin B
l
, tốt nhất
là bằng đường tiêm vì có những người không hấp thụ được vitamin B
l
bằng đường
uống.
- Suy tim do rối loạn nhịp tim nhất là những trường hợp suy tim do Block nhĩ
thất, nhất là cấp 3 sẽ không có gì thay thế tất bằng máy tạo nhịp.
- Suy tim trong nhồi máu cơ tim thì tết nhất là can thiệp trực tiếp vào chỗ động

mạch vành bị tắc có thể là nong hoặc làm cầu nối.
- Suy tim trong các bệnh van tim mắc phải hoặc bẩm sinh thì ngoài những biện
pháp chung chỉ là tạm thời, ta phả
i can thiệp thay van hoặc sửa những khuyết tật bẩm
sinh mới hy vọng cải thiện được tình trạng suy tim một cách lâu dài.
Tóm lại: suy tim không phải là một bệnh nhưng nó gây ra không ít sự nguy hiểm
cho đời sống và sinh hoạt của người bệnh. Cho đến nay không có biện pháp nào duy
nhất có thể điều trị được nên ta phải phối hợp nhiều biện pháp, dựa vào từng trường
hợp cụ thể không nên bỏ sót m
ột biện pháp nào cho dù biện pháp đó đơn giản.


44
ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

1. NHỮHG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ
1.1. Định nghĩa
- Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại sự biến thiên của dòng điện do tim khi
hoạt động phát ra.
- Điện thế đó rất nhỏ, chỉ tính bằng mihvôn nên rất khó ghi, đến năm 1903 lần
đầu tiên Einthoven ghi được nó bằng một điện kế có đầy đủ mức nhạy cảm.
- Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim. Các máy đó
có bộ phận khuyếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn ghi điện tâm đồ trực tiếp lên
giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể ghi đồng thời được
nhiều chuyển đạo cùng một lúc liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào
người (Cardio Cassette type Holter).
1.2. Phương pháp ghi điện tim
Phương pháp ghi
điện tim cũng giống như cách ghi các đường cong biến thiên
tuần hoàn khác. Người ta cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao

động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy. Nó được một động cơ làm chuyển động đều
và liên tục theo một vận tốc nào đó như thế ta được một đường cong tuần hoàn gồm
nhiều làn sóng biến thiên theo thời gian: đó là điện tâm đồ.
Điện tâm đồ có th
ể coi là một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện
thế của dòng điện tim. Tùy theo điện thế này cao hay thấp, bút ghi sẽ vạch lên giấy
một làn sóng có biên độ cao hay thấp.
1.2.1. Thời gian
Ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1 mm. Như vậy khi cho giấy
chạy theo:
- Vận tốc 25mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,04 sec.
- Vận tốc 50mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,02 sec.
- Vận tốc 12,5mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,08 sec.
1.2
.2. Biên độ
Người ta in sẵn lên giấy những đường ngang cách nhau mỉm. Trước khi cho dòng
điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1 milivôn (1mv) và vặn nút
điều chỉnh sao cho bút ghi dao động vừa đúng một biên độ 10 ô (10 mm = 1 cm).
Có 3 cách test biên độ
1 mV = 10 mm (1N)

45
0,5 mV = 5mm (N/2)
2 mV = 20mm (2N)
Thông thường ta hay cho máy chạy tốc độ 25 mm/s và test biên độ là 1N (10mm)
2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA CƠ TIM
2.1. Dòng điện do tim phát ra vì đâu?
Ngày nay khoa điện sinh lý học hiện đại đã cho ta biết rõ đó là do sự biến đổi
hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài của màng tế bào cơ tim.
Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các con (K

+
, Na
+
) từ
ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này
tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại lớn luôn luôn biến đổi.
Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), điện thế ngoài màng tế bào sẽ trở
thành âm tính tương đối (bị khử mất cực dương) so với mặt trong. Đó là hiện tượng
khử cực (dépolarisalion).
Sau đó, tế bào dần d
ần lập lại thế thăng bằng con lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở
lại đương tính tương đối (tái lập cực đương) đó là hiện tượng tái cực (repolarisalion).
2.2. Sự hình thành điện tâm đồ
- Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác
nhau. Cấu trúc phức tạp đó là làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái
cực) cũng biến thiên ph
ức tạp.
- Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự
động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực
trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút Tawara tiếp nhận xung động
truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần
lượ
t trước sau như thế chính là để duy trì quá trình hoạt động bình thường của hệ
thống tuần hoàn. Điều đó làm cho điện tim gồm có hai phần: một như đồ ghi lại dòng
điện hoạt động của như đi trước và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau.
2.2.1. Nhĩ đồ
Xung động từ nút xoang sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ
từ trên xuống dưới từ phải
sang trái. Như vậy vectơ khử cực nhỏ sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang
trái làm với đường ngang một góc + 49

o
gọi là trục điện nhĩ. Lúc này điện cực B sẽ
dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một sóng dương gọi là sóng P. Do đó trục
điện nhĩ còn gọi là trục sóng P gọi là AP (PAxis). Khi như tái cực, nó phát ra một dòng
điện ghi lên máy một sóng âm nhỏ gọi là Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng
xuất hiện khử cực thất (QRS) nên trên điện tâm đồ không thấy được Ta nữa. Do đó nhĩ
đồ ch
ỉ còn lại sóng P.
2.2.2. Thất đồ

46
* Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt
phải vách này, máy sẽ ghi được một sóng âm nhỏ gọi là sóng Q.
- Sau đó xung động truyền xuống tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất trên
máy ghi được một sóng dương cao, nhọn gọi là sóng R.
- Sau cùng khử cực nốt vùng đáy thất từ trái sang phải, máy ghi được một sóng
âm, nhọn gọi là sóng S.
Tóm l
ại khử cực thất bao gồm 3 sóng QRS gọi là phức bộ QRS có thời gian 0,07
sec. Nếu ta tổng hợp 3 vectơ khử cực QRS ở trên lại ta được một vectơ khử cực có
hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái làm với đường ngang một góc khoảng 58
o

gọi là trục điện tim (QRS Axis).
* Tái cực: thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, biểu hiện trên điện
tâm đồ là một đoạn đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng
T).
Tóm lại: thất đồ gồm có hai giai đoạn.
- Giai đoạn khử cực bao gồm phức bộ
QRS.

- Giai đoạn tái cực gồm ST và T (gọi là pha cuối) thời gian thất đồ gọi là QT
khoảng 0,36 sec.
3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ĐỂ GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân phải được khám và chẩn đoán lâm sàng trước, nhất là ở tuyến dưới
cộng đồng để có chẩn đoán lâm sàng.
- Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim 15 phút, không ăn uống, không hoạt động.
- Nằm ng
ửa trên giương ghi, đầu bằng.
3.2. Chuyên môn
- Cắm dây đất.
- Cắm điện nguồn.
- Vận hành máy thử, bôi past vào điện cực.
- Mắc điện cực.
Khi ghi các chuyển đạo thông dụng người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ
tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế.
- Màu đỏ đặt ở tay phải.
- Màu vàng đặt ở tay trái.
- Màu xanh lá cây đặt ở chân trái.

47
- Màu đen cho điện cực (dây đất) chân phải.
- Các màu khác: xanh, nâu, tím cho điện cực lồng ngực.
* Ghi điện tim lần lượt từ D
I
đến V
6

4. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG THƯỜNG (12 CHUYỂN ĐẠO)
4.1. Các chuyển đạo mẫu

- Chuyển đạo DI. điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái.
- Chuyển đạo DII: điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân
trái.
- Chuyển đạo DIII. điện cực âm đặt
ở tay trái và điện cực dương ở chân trái.
4.2. Chuyển đạo đơn cực chi
Khi điện cực thăm dò được đặt ở một chi thì ta gọi đó là chuyển đạo đơn cực chi.
Thường người ta đặt ở 3 vị trí.
- αVR: cổ tay phải nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim.
-
α
VL: cổ tay trái nó đo được điện thế phía thất trái.
-
α
VF. cổ chân trái nó là chuyển đạo “nhìn” thấy được thành sau ở dưới đáy tim.
α
VR,
α
VL,
α
VF gọi là chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm.
4.3. Các chuyển đạo trước tim
Người ta đặt ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim, ký hiệu bằng
chữ V (Voltage) kèm theo chỉ số từ 1 → 6.
- V
1
: khoang liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức.
- V
2
: khoang liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức.

- V
3
: điểm giữa V
2
và V
4

- V
4
: mỏm tim.
- V
5
: giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V
4

- V
6
: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V
4
-V
5

V
1
V
2
: là chuyển đạo trước tim phải.
V
5
V

6
: là chuyển đạo trước tim trái.
V
3
V
4
: là chuyển đạo trung gian.
4.4. Các chuyển đạo khác
- V
3
R, V
4
R, V
5
R, V
6
R: điện cực ở mé phải lồng ngực để nghiên cứu thất phải.
- V
7
, V
8
, V
9
: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực để thăm dò thất trái.

48
- Chuyển đạo thực quản (VOE), chuyển đạo trong buồng tim, điện thế bó His.

5. HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ
5.1. Trước khi đọc ta phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh

nhân
- Bệnh nhân gầy, béo, cao, thấp: vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến tư thế tim, biên
độ sóng, chẩn đoán dày thất.
- Có đang dùng thuốc trợ tim hay thuốc chố
ng loạn nhịp dài ngày không.
5.2. Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tim
Phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivon lấy đúng 1 cm không? Tốc độ ghi bao
nhiêu.
5.3. Nhịp tim
5.3.1. Có còn nhịp xoang hay không xoang? Không xoang là rối loạn nhịp gì.
Tiêu chuẩn 1 nhịp xoang.
- Đầy đủ 5 sóng PQ RST.
- PQ ≤ 0,20s.
- P đứng trước QRS.
5.3.2. Tính tần số tim
Tần số/thất (R)
- Dùng thước tính tần số (nhanh và thuận tiện).
- Theo công thức

Tần số nhĩ (f) trong những trường hợp rung nhĩ thì đo 10 khoảng (f) sau đó đặt
vào thước tính.
5.4. Trục điện tim
Góc α, có hai cách tính góc α.
5.4.1. Cách 1
Nhìn trên 6 chuyển đạo ngoại vi xem chuyển đạo nào triệt tiêu nhất thì ta lấy
chuyển đạo đó làm mốc, rồi lấy chuyển đạo vuông góc với nó và suy ra góc α.
Ta có: + 90
o
D
I

⊥ aVF 0
o


49
- 30
o
D
II
⊥ aVL + 60
o

+ 30
o
D
III
⊥ aVR + 120
o

5.4.2. Cách 2
Phương pháp hạ khoảng D
I
và D
III
5.4.3. Trục đến tim bình thường
Bình thường góc α = + 58 → + 65
o
gọi là trục bình thường hay trục trung gian.
5.4.4. Trục đến tim bệnh lý
- Trục phải: góc α: + 90

o
→ -150
o
→ tim đứng
- Trục trái: góc α: 0
o
→ - 90
o
do tăng gánh thất trái.
5.5. Tư thế điện học của tim
5.5.1. Ở người bình thường
- Tư thế tim trung gian: gặp ở người có chiều cao trung bình.
- Tim đứng: ở người cao, lồng ngực hẹp (nam giới)
- Tim nằm: người thấp, lồng ngực rộng (nữ giới).
5.5.2. Ở người bệnh
- Dày thất phải do tim bẩm sinh hay có tư thế tim đứng hoặc nửa đứng.
- Dày thất trái hay có tư
thế tim nằm hay nửa nằm.
5.5.3. Xác định tư thế đện học của tim dựa vào
Chuyển đạo aVL và aVF ta sẽ có 5 tư thế điện học của tim.
5.6. Phân tích hình dạng các sóng
5.6.1. Sóng P
Biểu thị cho thời gian khử cực nhĩ.
P bình thường là một sóng dương tù đầu: D
I
, D
II
, aVF, V
5
,V

6

- Thời gian: 0,05 - 0,08 sec.
- Biên độ: 0,5 - 2mm.
- Hình dạng sóng P khi bệnh lý.
5.6.2. Khoảng PQ (PR)
Biểu thị cho thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
- Bình thường PQ = 0,11 → 0,20 sec.
- PQ dài ≥ 0,20 s → Blôck A/V cấp I.

50
- PQ ngắn < 0,11 sec → Hội chứng PQ ngắn L.G.L.
5.6.3. Phức bộ QRS
Biểu thị cho thời gian khử cực thất, bình thường QRS = 0,07 sec.
5.6.4. Đoạn ST
- ST đồng điện (ST → bình thường).
- ST chênh lên còn gọi là ST dương (ST+, ST↑)
- ST chênh xuống dưới đường đồng điện là ST âm (ST (-), ST↓)
- ST đi ngang (đuỗn ngang).
Đoạn ST bệnh lý
+ ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ thì thường là do nhịp nhanh hay cường
thần kinh.
+
ST chênh xuống quá 0,5mm nhưng đi ngang hay dốc xuống nhất là V
5
, V
6
→
thiểu năng vành.
+ ST chênh lên và uốn cong thì nghĩ tới nhồi máu cơ tim cấp.

+ ST chênh và uốn cong trái chiều với QRS đó là tác dụng của glucozid trợ tim.
+ ST chênh cùng chiều với T và trái chiều với QRS nghĩ đến dày thất, luốc
nhánh, hội chứng W.P.W.
+ ST chênh hay đồng điện do tác dụng của nhiều bệnh phối hợp với nhau gọi là
ST hỗn hợp.
5.6.5. Sóng T
- Bình thường T là một sóng dương không đối x
ứng sườn lên thoai thoải, sườn
xuống dốc.
- Sóng T bệnh lý:
+ T cao nhọn, đối xứng: thiếu máu cơ tim, bệnh mạch vành.
+ T âm: rối loạn tái cực thất, nói chung T càng âm sâu thì càng bệnh lý hơn.
+ T 2 pha kiểu -/+ và kiểu +/
+ T có dạng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đến rối loạn điện giải.
+ T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phần lớn là do phối hợp với giả
m biên độ
của QRS tạo nên hình ảnh điện thế thấp.
5.6.6. Khoảng QT.
Khoảng QT bình thường
- Nếu tần số tim 60 - 70 chu kỳ/phút thì QT: 0,36- 0,42 sec. Ở nữ giới, QT hơi

51
dài hơn.
- Nếu tần số tim nhanh → QT ngắn lại. Ngược lại nếu tần số tim chậm → QT dài
ra.
QT bệnh lý:
- QT dài phải nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: hạ Ca
++
máu, giảm
kali máu, thiểu năng tuyến giáp, mê huyết cao, nhiễm độc kiềm.

- Các bệnh về tim: dày thất, luốc nhánh, thiểu năng vành, thấp tim, bạch hầu biến
chứng tim
- Tác dụng của thuốc Quinidin và Procainamid.
- QT ngắn: tăng kim máu, calci huyết tăng trong cường cận giáp, tác dụng của
Digital.
6. MỘT SỐ HỘI CHỨNG VÀ BỆNH THƯỜNG GẶP
6.1. Tăng gánh nhĩ
6.1.1. Tăng gánh nhĩ trái
Còn gọi là dày nhĩ trái hay gặ
p trong hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch
chủ, tăng huyết áp. Triệu chứng trên điện tâm đồ là:
- P rộng ra ≥ 0,12s: đây là triệu chứng quan trọng.
- P 2 đỉnh hay có móc.
6.1.2. Tăng gánh nhĩ phải
Gọi là dày nhĩ phải hay gặp nhất trong bệnh tâm phế mạn (P phế) rồi đến các
bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp hở van 3 lá
các triệu chứ
ng là:
- P cao ≥ 3mm, đỉnh nhọn và đối xứng, gọi là “ P phế”.
6.1.3. Tăng gánh hai nhĩ
Dày hai nhĩ hay gặp trong bệnh hai lá - ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày
nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp vào nhau rất nhiều hình thái. P (tiêu biểu) vừa rộng
≥ 0,12s, vừa cao (≥ 3mm) và có 2 đỉnh hay có móc.
- Ở V
1
thấy P hai pha +/- hay âm sâu.
Phức bộ thất bao giờ cũng có dấu hiệu dày thất phối hợp vào.
6.2. Tăng gánh thất
6.2.1. Tăng gánh thất trái
Nguyên nhân do tăng huyết áp, hở hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch

chủ, hở van 2 lá, thiểu năng vành

52
Hình ảnh trực tiếp V
5
V
6
: R cao lên.
Gián tiếp V
1
V
2
: S Sâu
Các chỉ Số Sokolow - Lyon RV
5
+ SV
1
≥ 35mm
RV
5
≥ 25mm; RV
6
≥ RV
5

6.2.2. Tăng gánh thất phải
Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, tâm phế mạn, bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot,
thông liên nhĩ, thông liên thất, thân động mạch chủng ).
Hình ảnh trực tiếp ở chuyển đạo trước tim V
1

V
2
: R cao.
Gián tiếp V
5
V
6
: S Sâu
Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
Chỉ số. RV
1
+ SV
5
> 1mm
RV
1
≥ 7mm; V
1
dạng R/s
5.2.3. Tăng gánh hai thất
Nguyên nhân: bệnh hai lá - động mạch chủ, tâm phế mạn, tăng huyết áp.
Triệu chứng: tăng gánh hai thất gồm triệu chứng của dày thất phải và dày thất
trái phối hợp.
- R cao và STT âm cả V
1
lẫn V
5
V
6

- Hoặc R cao và STT âm ở V
5
V
6
nhưng lại có trục phải mạnh > + 100
o

- Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ cao ở V
3
V
4

6.3. Block nhánh: đó là rối loạn dẫn truyền trong thất.
6.3.1. Block nhánh trái không hoàn toàn
V
5
V
6
: sóng R giãn rộng có móc ở đỉnh, có thể có sóng Q nhỏ hay không, nhánh
nội điện (0,04 - 0,055s), STT có thể dương.
V
1
V
2
: dạng rS có móc đôi khi là dạng QS là hình ảnh gián tiếp.
6.3.2. Block nhánh trái hoàn toàn
Triệu chứng quan trọng nhất không thể thiếu là QRS, giãn rộng ≥ 0,12S.
- V
5
- V

6
: sóng R giãn rộng, có móc ở đỉnh, sóng Q và S biến mất.
+ Nhánh nội điện muộn quá 0,055s.
- V
1
V
2
: dạng rs có móc đôi khi QS (hình ảnh gián tiếp).
- V
3
V
4
: dạng trung gian (RS).
6.3.3. Blốc nhánh phải không hoàn toàn

53
- V
3
R, V
1
có dạng rsR’ với R’ rộng và nhánh nội điện muộn quá 0,03s, QRS:
0,08 - 0,10 sec.
- V
5
V
6
có S rộng.
6.3.4. Blốc nhánh phải hoàn toàn
Triệu chứng quan trọng nhất là QRS giãn rộng ≥ 0,11s.
- V

3
R, V
1
:
+ Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc.
+ Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s, hai dấu hiệu trên gộp lại là
hình ảnh trực tiếp.
-V
5
, V
6
, V
7
: dạng QRS với S giãn rộng, có móc gọi là hình ảnh gián tiếp.
6.4. Hội chứng Wolf - Parkinson - White (W.P.W).
6.4.1. Nguyên nhân
Bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa, bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh,
bệnh Ebstein.
6.4.2. Triệu chứng
- PQ ngắn lại < 0,12s.
- Xuất hiện sóng đen ta, nó là đoạn trát đậm ở phần đầu của phức bộ QRS.
- QRS (bao gồm cả sóng đen ta, có thời gian quá dài 0,10s - 0,12s, bù trừ cho PQ
bị rút ngắn).
- Đoạn STT biến
đổi thứ phát nghĩa là trái chiều với sóng đen ta.
Có 2 kiểu:
+ Kiểu A: sóng đen ta (+) ở tất cả các chuyển đạo trước tim khi cầu Kent ở bên
trái.
+ Kiểu B: sóng đen ta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các
chuyển đạo trước tim trái khi cầu Kent ở bên phải.

6.5. Hội chứng Lown - Ganong - Levin (L.G.L)
- Khoảng PQ ngắn lại < 0,12s.
- QRS có hình dạng, thời gian bình thường không có sóng đen ta.
6.6. Bệnh mạch vành
Điện tâm
đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành.
6.6.1. Thiếu máu
- T âm, nhọn, đối xứng nếu thiếu máu dưới thượng tâm mạc.

54
- T dương, cao, nhọn đối xứng nếu thiếu máu dưới nội tâm mạc.
6.6.2. Tổn thương
- ST chênh lên và cong như cái vòm gộp cả sóng T gọi là một pha.
- ST chênh xuống, thẳng đuỗn: đây là tổn thương dưới nội tâm mạc.
6.6.3. Hoại tử
Xuất hiện một sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm.
6.7. Nhồi máu cơ tim
6.7.1. Giai đoạn 1 (cấp): 1, 2 ngày đầu.
Sóng cong vòm, xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT dài ra.
6.7.2. Giai
đoạn 2 (bán cấp): từ vài ngày đến vài tuần.
- ST chênh lên thấp hơn, T (-) sâu nhọn, đối xứng tạo thành sóng vành Pardee.
Sóng Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.
6.7.3. Giai đoạn 3 (mạn tính): từ vài tháng đến vài năm.
ST đã đồng điện, T có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì thường tồn tại
vĩnh viễn.
- Nếu 6 - 8 tuần nếu ST còn chênh lên thì thường có phồng thành tim ở chỗ ổ
nhồi máu.
7. CÁC RỐI LO
ẠN NHỊP TIM

Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim ở
các tuyến cơ sở, trên lâm sàng bằng phương pháp nghe tim chúng ta có thể phát hiện
được một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau đó kết hợp với ghi điện tâm đồ để có
chẩn đoán chính xác.
7.1. Ngoại tâm thu
Là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột xu
ất và sớm hơn
bình thường từ một ổ nào đó của cơ tim bị kích thích.
7.1.1. Ngoại tâm thu thất
- Thất đồ QRS giãn rộng ≥ 0,13s, trát đậm, có móc STT trái chiều khác hẳn với
nhịp cơ sở.
Thất đồ phải “sớm” nghĩa là RR’ < RR, khoảng RR’ gọi là khoảng ghép của
ngoại tâm thu. Nếu khoảng ghép của tất cả các ngoại tâm thu bằng nhau một ổ, còn
khoảng ghép khác nhau → ngoại tâm thu đa
ổ, tiên lượng xấu.
- Ngoại tâm thu nghỉ bù, đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu có một sóng P có thể
rơi bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ.

55
7.1.2. Ngoại tâm thu trên thắt
- Thất đồ QRST rất giống các thất đồ của nhịp cơ sở.
- Một thất đồ có kèm một sóng P’ sớm (PP’ < PP).
- Sóng P’ thường biến dạng (có móc, dẹt, âm) khác với P cơ sở.
7.2. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (Bouveret).
- Nhịp tim rất nhanh 140 - 220 chu kỳ/phút, rất đều.
- Thất đồ QRS có hình dạng bình thường.
- Sóng P lẫn vào thất đồ.
7.3. Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (nhịp nhanh thất)
- Tần số tim 160 - 170 chu kỳ/phút.
- QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, ST và T trái chiều với QRS.

- P không thấy rõ.
- Không đều.
7.4. Rung thất
Không còn hình ảnh các sóng bình thường nữa mà thay bằng một dao động
ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ và tần số không đều.
7.5. Rung nhĩ
- Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi những sóng “f”
là những sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ dài ngắn không đều với tần số (f) ≈ 400
chu kỳ/phút.
- Rõ nhất ở V
1
, V
2
, V
3
R.
- Các khoảng RR rất không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn. Tần số
QRS có thể nhanh 100 - 160 chu kỳ/phút.
- Hình dạng các phức bộ QRST trên cùng một chuyển đạo có chi tiết khác nhau.
7.6. Cuồng động nhĩ (Flutter nhĩ)
Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi một chuỗi nhiễm
sóng f rất đều nhau và nối đuôi nhau liên tục vô tận giống như răng cưa hay sóng nước
dao độ
ng.
- Các sóng f có tần số (f) = 300 chu kỳ/phút và biên độ lớn hơn sóng P bình
thường.
- Phức bộ QRST nói chung không bị biến dạng, giãn rộng nhưng vì chồng lên
sóng f nên trông có vẻ méo mó đi.

56

- Có các loại cuồng động nhĩ 3/1, 4/1, 5/1
- Tần số QRS còn hay thay đổi (chuyển từ loại 2/1 sang 3/1, 4/1 hay ngược lại,
nhất là khi ấn nhãn cầu, tần số đó có thể giảm hẳn xuống.
- Có trường hợp trên một đoạn điện tâm đồ có cả rung nhĩ và cuồng động nhĩ ta
gọi là rung cuồng động nhĩ.

57
HEN PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG
Hen phế quản là bệnh biết đến từ rất lâu. Từ hàng ngàn năm trước công nguyên,
người Trung Quốc đã biết dùng ma hoàng để chữa cơn khó thở, đến thế kỷ XII Areteus
mô tả cơn hen phế quản về đêm. Dần dần người ta hiểu biết được phần nào cơ chế gây
khó thở, và một loạt các thuốc được sản xuất để đi
ều trị và dự phòng.
Hen phế quản là bệnh rất phổ biến, gặp ở mọi nơi trên thế giới, hiện có khoảng
150 triệu bệnh nhân hen (theo Tổ chức Y tế Thế giới). Ở Mỹ có khoảng 6-8 triệu
người hen phế quản (B.Weiss). Ở Anh năm 1992 - 1993 có 12% dân số mắc hen phế
quản, ở Australia là 11,9%. Ở Việt Nam có khoảngl% dân số sống Ở nông thôn, 2%
dân số sống ở thành thị m
ắc hen phế quản, gặp ở mọi lứa tuổi ; chiếm 18,7% trong các
bệnh phổi (Chu Văn Ý), 25 - 30% (Lê Văn Tri - 1984).
Sự phổ biến của bệnh phụ thuộc vào khí hậu và thiên nhiên vùng bệnh nhân sinh
sống, tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển gặp nhiều hơn ở các nước chậm phát triển.
Người ta nói nhiều đến nguyên nhân chủ yếu là do sự gia tăng các bệnh dị ứng, sự đ
ô
thị hóa, ô nhiễm môi trường, sử dụng rộng rãi hóa chất, thuốc, vacxin
Có bệnh nhân không có cơn hen phế quản trong thời gian này, nhưng có người
lại liên tục, sinh đẻ có thể làm bệnh đỡ hoặc nặng nên. Cuối cùng thường là tâm phế
mạn tính.

Trong điều trị cần chú trọng điều trị cơn hen và điều trị dự phòng.
Định nghĩa: hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự ph
ản ứng cao độ ở phế
quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử
do hậu quả co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy
phế quản. Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc do điều trị). Hen phế quản là một
hội chứ
ng chứ không phải là một bệnh.
2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
Tuỳ theo từng mức độ, có những biểu hiện sau:
- Đại thể:
Những mảng nhầy, quánh dính lấp lòng phế quản, nhất là phế quản nhỏ. Có
những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn vùng phế nang bị giãn.
- Vi thể:
Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể
Charcot - Leyden, màng đáy niêm mạc dày và có thoái hóa nh
ầy, phì đại cơ niêm phế
quản và các tuyến, phì đại mạch máu.

58
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện cơn hen phế quản thường xảy ra về đêm, khi thay đổi thời tiết hoặc khi
tiếp xúc với dị nguyên.
- Giai đoạn tiền triệu (triệu chứng báo trước): hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ
mắt (do viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan.
- Giai đoạn khó thở cao độ: bệnh nhân khó thở ch
ậm, khó thở ra, có tiếng cò cử,
khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giương, đòi mở cửa để thở, mệt, toát mồ hôi,
tiếng nói đứt quãng, cơn khó thở kéo dài 5 - 10 phút hoặc hàng giờ hoặc hàng ngày.

- Giai đoạn hồi phục: cơn khó thở giảm dần, kết thúc là trận ho và khạc đờm dãi
trong quánh và dính, càng khạc nhiều càng cảm thấy dễ chịu. Hết cơn hen thì bệnh
nhân ngủ được.
Khám thự
c thể trong cơn hen thấy:
+ Gõ lồng ngực: trong.
+ Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, có tiếng ran ngáy và ran
rít khắp hai phổi. Ngoài cơn hen không có gì đặc biệt.
+ Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, huyết áp tăng, có khi loạn nhịp ngoại tâm
thu.
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Xét nghiệm đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot - Leyden, bạch cầu đa
nhân trung tính, đạ
i thực bào, vi khuẩn.
- Chẩn đoán hình ảnh: chiếu phổi trong cơn hen thấy phổi sáng, rốn phổi đậm,
khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng.
- Chức năng hô hấp: (Chỉ làm sau cơn hen) VEMS giảm, dung tích sống bình
thường, chỉ số Tiffeneau giảm. Đo lưu lượng đỉnh thấy thay đổi.
- Phân tích khí máu (bằng máy Astrup):
Hay làm, nhất là trong cơn hen nặng.
+ PaO
2
giảm dưới 70 mmHg.
+ SaO
2
giảm trong cơn hen nặng.
+ pH máu giảm khi toan hô hấp.
- Soi phế quản: niêm mạc xung huyết, phù nề, tăng tiết dịch, phế quản co thắt.
- Prick test với dị nguyên nghi ngờ thấy dương tính.