Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực (2)

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG NGỰC
1
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 14
T NG QUANỔ 16
1.1. M T S V N V GI I PH U, GI I PH U B NH VÀ Ộ Ố Ấ ĐỀ Ề Ả Ẫ Ả Ẫ Ệ
R I LO N SINH LÝ TRONG CH N TH NG NG CỐ Ạ Ấ ƯƠ Ự 16
1.1.1. C u t o c a l ng ng cấ ạ ủ ồ ự 16
1.1.2. Các c quan trong l ng ng cơ ồ ự 18
1.2. M T S T N TH NG GI I PH U VÀ R I LO N SINH Ộ Ố Ổ ƯƠ Ả Ẫ Ố Ạ
LÝ TRONG CTN 24
1.2.1. Th ng t n th nh ng cươ ổ à ự 24
1.2.2. Th ng t n khoang m ng ph iươ ổ à ổ 26
1.2.3. Th ng t n các t ngươ ổ ạ 28
1.2.4. Sinh lý b nh c a các th ch n th ng ng cệ ủ ể ấ ươ ự 29
1.3. CH N OÁN VÀ I U TR THEO CÁC PH NG PHÁP Ẩ Đ Đ Ề Ị ƯƠ
KINH I N.Đ Ể 31
1.3.1. Ch n oánẩ đ 31
1.3.2. M t s ph ng pháp i u tr theo kinh i n ộ ố ươ đ ề ị đ ể 35
Ch nh trong các tr ng h p nghi ng có tr n máu hay tr n khí ỉ đị ườ ợ ờ à à
m ng ph i ho c ch c hút tr c khi t DLMP kh ng nh có à ổ ặ ọ ướ đặ để ẳ đị
máu ho c khí t i v trí d nh d n l u. V trí ch c hút máu ặ ạ ị ự đị ẫ ư ị ọ
th ng ng nách gi a khoang liên s n 5,6,7. V trí ch c h t ườ đườ ữ ở ườ ị ọ ỳ
kh th ng v trí khoang liên s n 2 trên ng gi a x ng ớ ườ ở ị ườ đườ ữ ươ
òn.đ [38] 35
Ch nh: tr n máu, tr n khí khoang m ng ph i m c trung bình ỉ đị à à à ổ ứ độ
ho c n ng ho c các tr ng h p ch c hút khoang m ng ph i không ặ ặ ặ ườ ợ ọ à ổ
th nh công.à 35
D n l u máu th ng t khoang liên s n 4-6 ng nách gi a, ẫ ư ườ đặ ở ườ đườ ữ

ng ph i to c 32-36 Fr có th thoát c máu c c v máu ố ả ỡ để ể đượ ụ à
2
ang loóng ho . D n l u khí th ng t khoang liên s n 2 đ ỏ ẫ ư ườ đặ ở ườ
ng gi a x ng òn. N i ng d n l u v i h th ng b nh h t đườ ữ ươ đ ố ố ẫ ư ớ ệ ố ỡ ỳ
k n, h t liên t c v i áp l c i u khi n giúp ph i n ho n to n. ớ ỳ ụ ớ ự đ ề ể để ổ ở à à
35
Tai bi n, bi n ch ng ế ế ứ [91],[38]: 35
- T n th ng nhu mô ph i, ph qu n, th c qu n, dây th n kinh ho nh,ổ ươ ổ ế ả ự ả ầ à
các m ch máu th nh ng c v trong trung th t, tim, c ho nh, gan, ạ à ự à ấ ơ à
lách 35
- Tr n khí d i da.à ướ 35
- S c m ng ph i, phù ph i do ph i dãn n quá nhanh.ố à ổ ổ ổ ở 35
- Nhi m trùng t i chân ng d n l u, viêm m m ng ph i. ễ ạ ố ẫ ư ủ à ổ 35
- t d n l u không n m trong khoang m ng ph i ho c không v tríĐặ ẫ ư ằ à ổ ặ ở ị
thích h p d n l u d ch, khí.ợ để ẫ ư ị 35
1.4. CH N OÁN VÀ I U TR CTN B NG PTNSLN Ẩ Đ Đ Ề Ị Ằ 38
1.4.1. L ch s ch n oán v i u tr ch n th ng ng c b ng PTNSLNị ử ẩ đ à đ ề ị ấ ươ ự ằ
38
1.4.2. Nh ng u i m c a PTNSLNữ ư đ ể ủ 40
1.4.3. Nh ng h n ch c a PTNSLNữ ạ ế ủ 41
1.4.4. Ch nh PTNSLN trong CTNỉ đị 42
I TĐỐ Ư NG VÀ PHỢ NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 52
2.1. I T NG NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ Ứ 52
2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhânẩ ọ ệ 52
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 52
2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 53
2.2.1. Ph ng ti n nghiên c uươ ệ ứ 53
D n máy ph u thu t n i soi: l máy PTNS c a hãng Karl-Storz v c a à ẫ ậ ộ à ủ à ủ
hãng Olympus. G m: ồ 53
53

2.2.2. Các b c ti n h nh nghiên c uướ ế à ứ 54
2.2.3. X lý s li uử ố ệ 68
3
K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 69
3.1. C I M CHUNG C A M U NGHIÊN C UĐẶ Đ Ể Ủ Ẫ Ứ 69
* Gi i tínhớ 69
* Tu iổ 69
* Ngh nghi pề ệ 70
* C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 70
* Phân lo i ch n th ng ng cạ ấ ươ ự 71
* Liên quan gi a ngh nghi p v c ch ch n th ngữ ề ệ à ơ ế ấ ươ 72
* Liên quan gi a tu i v i c ch ch n th ngữ ổ ớ ơ ế ấ ươ 72
* Liên quan gi a tu i v i lo i ch n th ng ng cữ ổ ớ ạ ấ ươ ự 72
* Liên quan gi a c ch ch n th ng v lo i ch n th ng ng cữ ơ ế ấ ươ à ạ ấ ươ ự 73
* Phân b theo v trí ng c b t n th ngố ị ự ị ổ ươ 73
* Liên quan gi a phân lo i ch n th ng v i v trí ng c b t n th ngữ ạ ấ ươ ớ ị ự ị ổ ươ
74
* Bi u hi n s c khi n vi nể ệ ố đế ệ 75
* Liên quan gi a lo i ch n th ng v tr n khí d i daữ ạ ấ ươ à à ướ 75
Nh n xét:ậ 76
Tr n khí d i da u g p c hai nhóm ch n th ng ng c kín v à ướ đề ặ ở ả ấ ươ ự à
v t th ng ng c. Nh ng không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.ế ươ ự ư ự ệ ĩ ố
76
3.2. K T QU NGHIÊN C U LIÊN QUAN T I CH NHẾ Ả Ứ Ớ Ỉ ĐỊ 76
3.2.1. Các tri u ch ng c n ng v th c th t i b máy hô h pệ ứ ơ ă à ự ể ạ ộ ấ 78
Nh n xét:ậ 80
Có 12 tr ng h p t n th ng x ng chi m t l 16,6%, trong ó t n ườ ợ ổ ươ ươ ế ỷ ệ đ ổ
th ng x ng òn g p nhi u nh t chi m 7,6%.ươ ươ đ ặ ề ấ ế 80
3.2.2. K t qu siêu âm ng cế ả ự 80
3.2.3. CT.Scanner ng cự 80

3.2.4. Tình tr ng to n thân tr c khi ph u thu tạ à ướ ẫ ậ 81
* Có 6 tr ng h p có bi u hi n s c khi n vi n c i u tr b ng ườ ợ ể ệ ố đế ệ đượ đ ề ị ằ
truy n d ch, gi m au, d n l u m ng ph i, sau ó 24 gi huy t ề ị ả đ ẫ ư à ổ đ ờ ế
ng n nh.độ ổ đị 81
4
Nh n xét:ậ 82
S l ng b ch c u a nhân trung tính trung bình: 81,7%. S l ng ố ượ ạ ầ đ ố ượ
b ch c u trung bình 12,9ì109/lít. Các ch s xét nghi m trung bìnhạ ầ ỉ ố ệ
tr c m v s l ng h ng c u, hematorite, hemoglobinh, s l ngướ ổ ề ố ượ ồ ầ ố ượ
ti u c u trong gi i h n bình th ng.ể ầ ớ ạ ườ 82
* Ti n s :ề ử 82
- Không có BN n o m c b nh hô h p m n tính.à ắ ệ ấ ạ 82
- Không có BN n o có ti n s m ng c.à ề ử ở ự 82
- M t tr ng h p có ti n s i u tr cao huy t áp, m t tr ng h p ộ ườ ợ ề ử đ ề ị ế ộ ườ ợ
i u tr ái tháo ng chi m t l : 2,7%.đ ề ị đ đườ ế ỷ ệ 82
3.2.5. Các ch nhỉ đị 82
Ch nhỉ đị 82
n 82
% 82
Máu ông m ng ph iđ à ổ 82
3282
43,8 82
Tr n máu m ng ph i l ng nhi uà à ổ ượ ề 83
2483
32,8 83
M m ng ph iủ à ổ 83
1 83
1,4 83
Tr n khí m ng ph i ã i u tr b o t nà à ổ đ đ ề ị ả ồ 83
1483

19,3 83
Nghi ng t n th ng c ho nh có ho c không có d v t m ng ph iờ ổ ươ ơ à ặ ị ậ à ổ . .83
2 83
2,7 83
T ngổ 83
7383
5
100,0 83
Nh n xét:ậ 83
Ch nh liên quan t i tr n máu m ng ph i v máu m ng ph i ông ỉ đị ớ à à ổ à à ổ đ
chi m t l cao:76,6%ế ỷ ệ 83
3.2.6. K t qu liên quan t i k thu tế ả ớ ỹ ậ 83
* S l ng v v trí trocarố ượ à ị 83
* Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 83
Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 84
n 84
% 84
ng m t nòngỐ ộ 84
2484
32,9 84
ng hai nòngỐ 84
4984
67,1 84
T ngổ 84
7384
100,0 84
Nh n xét: S BN c s d ng ng n i khí qu n hai nòng chi m ậ ố đượ ử ụ ố ộ ả ế
67,1%, m t nòng chi m 32,9%.ộ ế 84
* B m khí:ơ 84
B m khíơ 84

n 84
% 84
Không b m khíơ 84
6284
84,9% 84
Có b m khíơ 84
1184
15,1 84
6
T ngổ 84
7384
100,0 84
Nh n xét: Có 15,1% BN c s d ng b m khí CO2 áp l c th p m cậ đượ ử ụ ơ ự ấ ụ
ích nh m l m ph i x p h nđ ằ à ổ ẹ ơ 84
3.2.6.1. V trí ch y máu phát hi n khi PTNSLNị ả ệ 84
Nh n xét:ậ 85
Tình tr ng th nh ng c ánh giá khi PTNSLN có b m tím t máu ạ à ự đ ầ ụ
chi m t l cao nh t 71,2%.ế ỷ ệ ấ 85
3.2.6.2. Phát hi n t n th ng ph i v m ng ph iệ ổ ươ ổ à à ổ 86
3.2.6.3 Tính ch t d ch trong khoang m ng ph iấ ị à ổ 86
Lo i ch n th ng ng cạ ấ ươ ự 86
Máu ông m ng ph iđ à ổ 86
p 86
Không 86
Có 86
n 87
% 87
n 87
% 87
CTNK 87

2787
45,0 87
3387
55,0 87
>0,05 87
VTN 87
1 87
7,7 87
1287
92,3 87
7
<0,05 87
3.2.6.5. ánh giá k t qu t n th ng c a siêu âm v CT ng c so sánh Đ ế ả ổ ươ ủ à ự
v i k t qu PTNSLNớ ế ả 87
3.3. K T QU I U TR Ế Ả Đ Ề Ị 89
3.3.1. i u tr t n th ng ph iĐ ề ị ổ ươ ổ 89
Tr hai tr ng h p k t h p t n th ng c ho nh, 14 tr ng h p t n ừ ườ ợ ế ợ ổ ươ ơ à ườ ợ ổ
th ng ph i còn l i c i u tr b ng khâu ph i qua PTNSLN.ươ ổ ạ đượ đ ề ị ằ ổ 89
Các ph ng pháp x lýươ ử 89
n 89
Khâu ph i + l y máu ông + DLMPổ ấ đ 89
4 89
Khâu ph i + c m máu th nh ng c ổ ầ à ự 89
+ l y máu ông + DLMPấ đ 89
8 89
Khâu ph i + g dính m ng ph i ổ ỡ à ổ 89
+ l y máu ông+ DLMPấ đ 89
2 89
T ngổ 89
1489

3.3.2. i u tr t n th ng ch y máuĐ ề ị ổ ươ ả 89
Tr m t tr ng h p t n th ng m ng tim gây ch y máu, các v trí ừ ộ ườ ợ ổ ươ à ả ị
ch y máu còn l i c i u tr b ng t i n ho c khâu c m máuả ạ đượ đ ề ị ằ đố đ ệ ặ ầ
qua PTNSLN 89
Ph ng pháp x lýươ ử 89
n 89
% 89
t i n c m máu th nh ng cĐố đ ệ ầ à ự 89
3489
79,0 89
Khâu ng m ch liên s nđộ ạ ườ 89
1 89
8
2,3 89
t i n u x ng s n gãyĐố đ ệ đầ ươ ườ 89
8 89
18,7 89
T ngổ 89
4389
100,0 89
3.3.3. i u tr m t s t n th ng c bi tĐ ề ị ộ ố ổ ươ đặ ệ 89
3.3.4. Ph u thu t k t h p ngay sau khi PTNSLNẫ ậ ế ợ 90
3.3.5. Tai bi n, bi n ch ng trong th i gian n m vi nế ế ứ ờ ằ ệ 90
3.3.6. Th i gian t d n l uờ đặ ẫ ư 91
3.4.7. Th i gian n m vi nờ ằ ệ 91
3.4.8. K t qu ra vi nế ả ệ 91
BÀN LU NẬ 92
4.1. M T S C I M CHUNG Ộ ỐĐẶ Đ Ể 93
4.1.1. c i m v tu i v gi iĐặ đ ể ề ổ à ớ 93
4.1.2. Ngh nghi p ề ệ 94

4.1.3. C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 95
4.1.4. V trí ng c b t n th ngị ự ị ổ ươ 96
4.1.5. S c uơ ứ 96
4.1.6. Th i gian t khi b ch n th ng t i khi n vi nờ ừ ị ấ ươ ớ đế ệ 98
4.2. M T S C I M LÂM SÀNGỘ ỐĐẶ Đ Ể 99
4.2.1 D u hi u lâm s ngấ ệ à 99
4.2.2. Bi u hi n s cể ệ ố 100
4.2.3. C n lâm s ngậ à 100
4.3.CH NH C A PTNSLNỈ ĐỊ Ủ 105
4.3.1.Tình tr ng to n thânạ à 105
4.3.2. Th i gian ch nh PTNSLNờ ỉ đị 107
4.3.3.Các ch nh c a PTNSLNỉ đị ủ 109
4.3.4. K thu t PTNSLNỹ ậ 127
9
4.4. K T QU I U TRẾ Ả Đ Ề Ị 133
4.4.1. Th i gian ph u thu tờ ẫ ậ 133
4.4.2. Th i gian n m vi nờ ằ ệ 134
4.4.3. Th i gian d n l u m ng ph iờ ẫ ư à ổ 135
4.4.4. Tai bi n, bi n ch ngế ế ứ 135
4.4.5. Chuy n ph u thu t m ng cể ẫ ậ ở ự 138
4.4.6. K t qu ánh giá khi ra vi nế ả đ ệ 139
K T U NẾ Ậ 141
10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Liên quan giữa nghề nghiệp với cơ chế chấn thương 72
Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi với cơ chế chấn thương 72
Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với loại chấn thương ngực 73
Bảng 3.4: Liên quan giữa cơ chế chấn thương và loại chấn thương ngực 73
Bảng 3.5: Liên quan giữa loại chấn thương với bên ngực PTNSLN 74
Bảng 3.6: Liên quan giữa biểu hiện sốc và loại chấn thương 75

Bảng 3.7: Liên quan giữa loại chấn thương và tràn khí dưới da 75
Bảng 3.8: Các biện pháp can thiệp trước khi đến viện (n=46) 76
Bảng 3.9: Các biện pháp can thiệp trước khi PTNSLN với những bệnh nhân
không chọc hút dẫn lưu trước đó (n=43) 77
Bảng 3.10: Tiêu chí thời gian 78
Bảng 3.11: Phân bố tỷ lệ các triệu chứng cơ năng về hô hấp 78
Bảng 3.12: Phân bố các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp 78
3.2.2. Tổn thương trên Xquang 79
Bảng 3.13: Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi 79
Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương khoang màng phổi 79
Bảng 3.15 : Tổn thương xương phối hợp (n=12) 80
Bảng 3.16: Phân bố hình ảnh dịch KMP trờn siờu õm(n=40) 80
Bảng 3.17: Phân bố hình ảnh tổn thương trên CT scanner (n=42) 81
Bảng 3.18: Các chỉ số sinh tồn trước PTNSLN 81
Nhận xét: 81
Các chỉ số sinh tồn trước khi phẫu thuật trong giới hạn bình thường: mạch
trung bỡnh87 lần/phỳt. Huyết áp tối đa trung bình 111,6mmHg,
huyết áp tối thiểu trung bình 70,9mmHg, nhịp thở trung bình 23,4
lần/phỳt 82
Bảng 3.19: Các chỉ số xét nghiệm 82
Bảng 3.20:Phân bố các chỉ định PTNSLN 82
Bảng 3.21: Số lượng trocar 83
Bảng 3.22: vị trí trocar đầu tiên 83
Bảng 3.23: Loại ống nội khí quản dùng cho gây mê 83
Bảng 3.24: Bơm khí CO2 84
11
Bảng 3.25: Các vị trí đang chảy máu phát hiện trong PTNSLN(n=39) 84
Bảng 3.26: Số lượng điểm chảy máu 85
Bảng 3.27: Tình trạng thành ngực đánh giá trong PTNSLN 85
Bảng 3.28: Các tổn thương phổi phát hiện trong PTNSLN(n=61) 86

Bảng 3.29: Tình trạng khoang màng phổi 86
Bảng 3.30: Liên quan giữa loại chấn thương ngực và máu đông màng phổi 86
Bảng 3.31: Mô tả một số tổn thương đặc biệt 87
Bảng 3.32: Đánh giá kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua PTNSLN
87
Bảng3.33 : Đánh giá kết quả CT ngực có máu đông màng phổi qua PTNSLN
88
Bảng 3.34: Đánh giá kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN 88
Bảng 3.35: Đánh giá kết quả CT ngực có dịch màng phổi qua PTNSLN 88
Bảng3.36: Điều trị tổn thương phổi (n=14) 89
Bảng 3.37: Điều trị chảy máu 89
Bảng 3.38: Mô tả điều trị một số tổn thương đặc biệt 90
Bảng 3.39: Phẫu thuật kết hợp sau khi PTNSLN 90
Bảng 3.40: Tai biến biến chứng PTNSLN 90
Bảng 3.41: Kết quả khi ra viện 91
Bảng 4.1: Thời gian đến viện theo các tác giả 98
12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 69
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi 69
Biểu đồ 3.3 : Phân bố theo nghề nghiệp 70
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân gây CTN 70
Biểu đồ 3.5 : Phân loại chấn thương ngực 71
Biểu đồ 3.6: Phân bố bên ngực chấn thương 74
Biểu đồ 3.7: Tuyến khám và điều trị trước khi đến viện 75
Biểu đồ 3.8: Phân bố số lượng xương sườn gẫy trong CTNK 76
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Chấn
thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực

kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn
thương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và
điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48],
[89]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết
thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24].
Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu
thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy hoặc các vị trớ ớt gặp hơn
từ cơ hoành, màng tim. Tràn khí thường xuất hiện do tổn thương nhu mô phổi.
Với những trường hợp này, điều trị theo kinh điển là dẫn lưu màng phổi đơn thuần
và theo dõi. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biến
chứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màng
phổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi và dầy dính màng phổi.
Mục đích của dẫn lưu màng phổi là dẫn lưu khí, máu và duy trì áp lực ổn định
trong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gian
điều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách gián
tiếp. Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổn
thương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương
được xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán
và điều trị chấn thương ngực.
Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giỳp chẩn đoán các tổn thương trong
chấn thương ngực rõ ràng hơn. Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩn
đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất là
trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành. Không chẩn đoán được cụ thể các giai
14
đoạn và mức độ thương tổn trong chấn thương ngực. Hơn nữa, không đáp ứng
được nhu cầu can thiệp để điều trị khi cần thiết. Nội soi lồng ngực là một phương
pháp ít xâm nhập có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao do quan sát trực tiếp được tình
trạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rũ khớ… Qua nội soi lồng ngực còn can

thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng phổi, đặt dẫn
lưu màng phổi dưới sự quan sát của camera. Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc
phục được những nhược điểm của một cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá
thành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ
do can thiệp tối thiểu.
Tại Việt Nam, với sự chuyển biến mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước hiện nay. Nhu cầu lao động, sản xuất và
hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai
nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36]. Bờn cạnh đó, nhu
cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn
so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiến
không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan
tâm. Mặc dù đó có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên
cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán
và điều trị chấn thương ngực”. Nhằm mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn
đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chấn thương ngực.
15
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ
RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực

Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che
phủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi
phối. Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơ
quan trong trung thất [7], [34], [18], .
Thành bên cú các xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn và bó mạch
thần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36]. Một số đặc điểm giải phẫu cần
chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là:
- Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là
rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật (PT) lồng ngực.
- Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuật
nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ
ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng
này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực
nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫn
lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xương
sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
16

Hình 1.1.: Các động mạch và thần kinh liên sườn [13]
Cơ hoành: là một vách cơ hình vòm, cú các lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. [63], [19], [35], [7], [27], [27,
52]. Bờn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên
đến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [17], nên đối với các
vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức đỉnh vòm hoành
thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô
hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường.

Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển
lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị
hoành [55],[69].
17
Hình 1.2: Mặt trên cơ hoành [13]
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
1.1.2.1. Phổi
Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung
thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các
tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [41], [13]. Phổi
thường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên và
dưới). Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành cỏc phõn thuỳ phế quản - phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những
18
tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất
thường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu
tuần hoàn thấp. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động
mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần
hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13],
[24], [37], [36].
1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [35], [24], [9], [27],[71].
Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13]
19
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2
mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới
quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên
hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ
trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp
lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho
lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [24], [14], [12], [38].
Hình 1.4: Định khu phổi và màng phổi(nhỡn sau) [13]
20
Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào
khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp
nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng
phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [70],[59],[49]. Mặt khác,
nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bờn đú sẽ thay đổi (thường
là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch
chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường màng phổi
chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau
dễ dàng. Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gõy
kớch tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi
khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực. Ngoài khả năng tiết
dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ
được thực hiện tốt khi số lượng mỏu ớt và không bị nhiễm khuẩn.
1.1.2.3. Trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện tại đã được
đưa ra và thống nhất [63] thì trung thất được chia thành 4 khu dựa vào sự liên

quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất giữa,
trung thất trước và trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56]. Tất cả các cơ
quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng
lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu
số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản
trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung
thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn
21
thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12,
14, 21].
Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13]
22
Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13]
23
1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ
TRONG CTN
1.2.1. Thương tổn thành ngực
1.2.1.1. Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xương. Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùy
theo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệ
gẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườn
trở lên) chiếm tỷ lệ 8,1%. Gopinath Nagarur [54] có tỷ lệ gẫy 1 sườn là 12,2%
trong khi đó gẫy nhiều sườn là 51,1%. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi (thể thường gặp), nếu do
đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất
dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [6],[5], [54]. Mức độ di lệch của hai
đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ
gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) [24],[12] hình thành khối máu tụ dưới da,

và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi (TMMP). Gãy
xương sườn cũng có thể gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc
bán phần), thường do các dị vật đâm cắt đứt ngang xương. Cần lưu ý một số
trường hợp gẫy sườn đặc biệt [18], [10], [24]. Gẫy xương sườn 1-2 thường do
1 chấn thương rất mạnh vỡ chỳng được che phủ phía trước bởi xương đòn,
phía sau là xương bả vai. Gẫy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thường là
gan hoặc lách. Gẫy xương sườn ở trẻ em và người già.
- Mảng sườn: Gọi là mảng sườn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ
trên cùng một xương sườn và trên ba xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn
định của thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược. Mảng sườn được
chia làm nhiều loại [24], [5], [10], [14], [2], [18, 20]: mảng sườn trước hay
24
còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn.
Hay gặp nhất là mảng sườn bên. Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về
tuần hoàn và hô hấp biểu hiện bằng hai hội chứng là hô hấp đảo ngựơc và
trung thất di động.
- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vào
vùng trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và
CS [89] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các
xương sườn (sụn sườn) tạo ra mảng sườn di động trước [53], [24], [18]. Do
vậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên
trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
1.2.1.2. Thủng thành ngực
Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở (VTNH), dị vật xuyên
thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ
thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở
thì hít vào - đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt rối loạn như: TM - TK MP,
mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu - khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng
[3], [24], [12], [19], [37].
1.2.1.3. Tổn thương mạch máu

Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong. Bó mạch liên sườn thường bị
tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [12],[38],[19].
25