Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có tuổi thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn

1
đặt vấn đề

Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung, đóng vai trò quan trọng trong
khả năng sinh sản của người phụ nữ. Nhiều bệnh lý liên quan đến cổ tử cung
nh- polyp, viêm nhiễm, hở eo tử cung, có ảnh hưởng tới việc có thai và mang
thai của người phụ nữ. Trong đó hở eo tử cung là nguyên nhân hàng đầu của
bệnh lý sẩy thai liên tiếp, đẻ non…
Trong quá trình chuyển dạ có sự co rút của cổ tử cung, co ngắn cổ tử
cung trong thời kỳ thai nghén diễn biến âm thầm. Độ dài cổ tử cung luôn là
một triệu chứng thực thể, phần nào phản ảnh kết quả tác động của những cơn
co tử cung không mong muốn. Một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu
về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén đưa ra nhận định: cổ tử cung co
ngắn có thể là dấu hiệu gợi ý cho mét sinh non tiềm tàng.
Có nhiều phương pháp để xác định độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai
nghén, trong đó phương pháp siêu âm được đánh giá là phương pháp đơn
giản, tiện Ých và đạt hiệu quả nhất.
Phương pháp siêu âm có thể được tiến hành bằng nhiều đường: qua
đường bụng, đường âm đạo và qua đường tầng sinh môn.
Hiện nay, tại Việt Nam đã có đề tài của Nguyễn Mạnh Trí nghiên cứu độ
dài cổ tử cung bằng siêu âm qua đường bụng [23].
Đối với phương pháp siêu âm qua đường âm đạo gặp phải khó khăn khi
tiến hành do tâm lý của sản phụ và gia đình không muốn tác động vào cổ tử
cung trong quá trình mang thai.

2
Phương pháp siêu âm qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích xác định
độ dài cổ tử cung là một phương pháp mới chưa được nghiên cứu tại Việt
Nam và chỉ được đề cập còng như sử dụng tại nước ngoài.
Vì các lý do trên đề tài: “Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có

tuổi thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn” được
tiến hành với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá khả năng ứng dụng của phương pháp siêu âm đo độ dài
cổ tử cung qua đường tầng sinh môn bằng cách so sánh với
phương pháp siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường bụng.
2. Xác định mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung với tuổi thai từ 20 -
24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn.

3
chương 1
TổNG QUAN

1.1. giảI phẫu cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản
Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một
mầm. Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính. Khoảng cuối tuần thứ
7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinh
dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận. Theo sự
phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duy
nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau
này (hình 1.1).
Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống.
Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi
trứng). Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập
thành một ống gọi là ống tử cung - âm đạo (hình 1.1).
Phần trên của ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân và eo tử cung.
Phần dưới của ống tử cung - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế
bào có nguồn gốc biểu mô). Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành
cổ tử cung. Phần dưới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo.
Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền. Sau

này viền tiêu đi tạo nên các túi cùng âm đạo [6], [19].
Sự hình thành tử cung hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn
phát triển tổ chức.


4


Hình 1.1. Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ
A. Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B.
Những di tích phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1.
Buồng trứng; 2. Loa vòi tử cung; 3. Vòi tử cung; 4. Èng cận trung thận dọc đang
thoái triển; 5. Dây chằng rộng; 6. Dây chằng tròn; 7. Èng tử cung - âm đạo; 9.
Xoang niệu - sinh dục; 10. Ngoại bì da; 11. Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12. Màng
niệu sinh dục; 13. Nếp hậu môn; 14. Màng hậu môn; 15. Tử cung; 16. Âm đạo;
17. Thực bào có cuống; 18. Epoophore; 19. Paroophore; 20. U nang.
Những bất thường giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không có cổ tử
cung, có hai cổ tử cung hoặc cổ tử cung có vách ngăn. Đó là hậu quả của quá
trình sát nhập và tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung thận[19]. Tỷ
lệ dị dạng khoảng 0,01%.
Khi sinh ra đời, toàn bộ tử cung không nằm trong tiểu khung mà nằm
trong khoang bụng trên. Chiều dài của cổ tử cung lớn hơn chiều dài của thân
tử cung. Tỷ lệ chiều dài giữa cổ và thân tử cung khi mới ra đời khác so với
thời kỳ hoạt động sinh sản [6] [25].

5
Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung chưa hoạt động nên Ýt phát triển. Có hai
thay đổi cơ bản xảy đến với tử cung trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển:
Khi mới ra đời, tử cung nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng. Theo thời
gian, tử cung từ khoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng

quang và trước trực tràng; (2) Thay đổi kích thước: tử cung to lên theo sự phát
triển của cơ thể. Do thân tử cung phát triển mạnh hơn cổ tử cung, nên vào thời
kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài của thân tử cung lớn hơn chiều dài của cổ tử
cung (hình 1.2).

Hình 1.2. Phát triển của tử cung và phần phụ qua các lứa tuổi

1.1.2. Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng
trứng, vòi tử cung và âm đạo. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần:
thân, eo và cổ. Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh
nguyệt hàng tháng.

6
1.1.2.1. Hình thể
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.3).
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sõng hai bên, dài khoảng
40 milimet, rộng khoảng 45 milimet.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet .
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng
ở giữa gọi là ống cổ tử cung. Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung.
Giới hạn dưới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung. Bên trên thông với buồng tử
cung. Bên dưới thông với âm đạo. Khi chưa sinh, cổ tử cung mật độ chắc,
hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Sau sinh, cổ tử cung mềm hơn,
dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn nh-
trước (hình 1.4).

Hình 1.3. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang
A. Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. Cổ tử cung; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng thân
tử cung; 3. Lỗ trong cổ tử cung; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài cổ tử cung;

7
7. ÂAm đạo.
Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng cổ tử cung ngắn dần sau mỗi
lần sinh đẻ [13]. Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh- vậy. Sau
những lần sinh, cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất Ýt
thay đổi. Khi không có thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25
milimet .


Hình 1.4. Lỗ ngoài cổ tử cung của người chưa sinh và người sinh nhiều
lần
Bảng 1.1. Bảng so sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã
sinh (đơn vị milimet = mm)

Thời điểm
Vị trí
Chưa sinh
Sinh nhiều lần
Kích thước
ngoài
Thân
Eo
35 mm
5 mm
50 - 55 mm
5 mm

8

Cổ
25 mm
25 mm
Kích thước
trong
Thân
Eo
Cổ
25 mm
5 mm
25 mm
35 mm
không thay đổi mấy
không thay đổi mấy
Phần dưới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng:
trước, sau và hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn
cổ tử cung nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng
18 milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet (hình 1.5).

Hình 1.5. Sơ đồ đứng dọc qua tử cung
1. Phúc mạc; 2. Túi cùng sau; 3. Cổ tử cung; 4. Túi cùng trước; 5. Âm đạo.
Tử cung được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo
và được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm
đáy chậu giữ lại. (2) Tử cung giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba
đôi dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng.
(3) Tử cung nằm trên hoành đáy chậu và được các tạng bàng quang, trực
tràng bao bọc. Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung và là phương
tiện chính giữ tử cung tại chỗ. Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ tử
cung chắc hơn cả.

9
Cổ tử cung nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này
giữ tại chỗ. Các dây chằng giữ tử cung sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ
tử cung và đây là thành phần chính giữ cổ tử cung tại chỗ. Âm đạo cũng tham
gia vào chức năng này, nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ cổ tử
cung của âm đạo không nhiều.
1.1.2.2. Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của tử cung là ngả trước. Khi đứng, cổ tử cung tạo với
thân tử cung góc 120
o
, với âm đạo góc 150
o
và vuông góc với mặt phẳng
ngang (hình 1.4). Khi nằm, cổ tử cung gần như song song với mặt phẳng
ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi
[5], [25], [34].
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư
thế tử cung và cổ tử cung trong tiểu khung [6], do vậy hướng của tử cung thay
đổi tuỳ theo từng cá nhân.
1.1.2.3. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai.
So với thân tử cung, cổ tử cung Ýt thay đổi hơn. Khi có thai, cổ tử
cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm. Do đó trong những tuần đầu
khi có thai khám cổ tử cung sẽ thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài. Cổ
tử cung của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so.



10
Hình 1.6. Sơ đồ vị trí tử cung trong tiểu khung
I. Điểm trung tâm của tử cung (thường cố định, nằm giữa hố chậu hông, gần

phía trước mặt phẳng đi ngang qua gai hông và gần trục trên qua rốn và
xương cụt); AB. Trục rốn - xương cụt (trục eo trên); IC. Trục thân tử cung;
ID. Trục cổ tử cung; AIC. Góc đổ (đổ trước); CID. Góc gập (gập sau)
Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túi
cùng âm đạo. Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè
gồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài cổ tử cung [5], [25].
1.2. các phương pháp thăm KHáM cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thăm dò cổ tử cung trong Sản khoa gặp khó khăn hơn trong Phô khoa,
bởi hai lý do chính: (1) Trong Sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào
quan sát các thành phần thai, rau, ối Thăm dò cổ tử cung Ýt được chú ý và
chỉ tiến hành khi có bất thường như ra máu, đau bụng …(2) Khi có thai, sản
phụ thường ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến cổ tử cung. Cho đến
thời điểm này, có năm phương pháp đánh giá độ dài cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén.
1.2.1. Quan sát trực tiếp bằng mắt

Hình 1.7. Cổ tử cung có thai đang ra máu đường âm đạo

11
Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng
dưới hoặc có thai ra máu âm đạo. Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy
thuốc một số nguyên nhân ra máu như: cổ tử cung mở, polype, sang chấn và
phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữ thai [34].
1.2.2. Khám tay
Trong quá trình thai nghén, khám tay có thể đánh giá được độ dài cổ tử
cung thông qua túi cùng sau. Phương pháp đo độ dài cổ tử cung bằng tay
không thể hiện độ dài tuyệt đối, song cũng gợi ý Ýt nhiều cho điều trị giữ
thai.
Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung bằng tay là một
phương pháp kinh điển và đến nay chưa một thăm dò nào thay thế được.

Khám tay cho ta biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hướng của cổ tử cung, tình
trạng ngôi thai Các dấu hiệu này giúp tiên lượng cuộc đẻ nhiều hơn tiên
lượng việc giữ thai. Mét trong những cách đánh giá cổ tử cung được ứng dụng
nhiều là cách lượng hoá của tác giả Bishop. Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: độ
xoá, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang
điểm 10, căn cứ vào đó để tiên lượng chuyển dạ.
1.2.3. Thái nong
Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ 3 lần
trở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống cổ tử
cung. Hiện nay thăm dò này Ýt thấy áp dụng trên lâm sàng. Một mặt vì các
đối tượng nguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy
thuốc không đợi đến 3 lần sẩy thai mới chịu can thiệp. Mặt khác ngày nay
siêu âm cũng có thể đánh giá được phần nào vấn đề này.
1.2.4. Thước đo
Thước đo được sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai. Hót
thai từ 6 - 8 tuần Ýt áp dụng thăm dò này. Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng
thước đo và trở thành một thao tác thường qui, có giá trị. Thước đo giúp xác

12
định hướng buồng tử cung và phần nào độ sâu buồng tử cung. Không thấy
nghiên cứu nào sử dụng thước đo xác định chiều dài cổ tử cung trong sản
khoa vì thực tế không rõ được mốc đo.
1.2.5. Siêu âm
Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám
thông thường cũng như những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trở thành thăm
dò đầu tay của các thầy thuốc sản khoa [9], [10]. Tuy vậy, chiều dài Ýt được
chú ý đến trong các siêu âm sản khoa thông thường. Chỉ số này gần đây được
đề cập đến trong các trường hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non. Các
phép đo tập trung vào chiều dài ống cổ tử cung và đôi khi là chiều rộng lỗ
trong cổ tử cung [58].

1.2.6. Bệnh lý hở eo tử cung.
Khám tìm hở eo tử cung có lợi Ých ở trường hợp có tiền sử sảy thai sống
trong quý II, bị vỡ ối rồi sảy thai.
Khám tìm hở eo tử cung tiến hành sau sảy hay sau đẻ Ýt nhất là 3 tháng.
Bắt đầu bằng đo buồng tử cung, mà không có cảm giác bị mắc ở eo, sau
đó dùng nến nong Hegar sè 8. Nếu đưa nến nong qua eo tử cung dễ dàng,
không có trở ngại thì chẩn đoán là có hở eo tử cung. Nếu nến nong sè 10 cũng
đi qua dễ dàng, đó là dấu hiệu hở eo nặng.
1.3. siêu âm độ dàI cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.3.1. Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.3.1.1. Đầu dò và đường làm siêu âm đo độ dài cổ tử cung
* Siêu âm đường âm đạo
Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp với cổ
tử cung, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống cổ tử cung nhận định dễ. Thai
phụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm.
Hạn chế:

13
Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng được rộng rãi cho
các thăm khám thai sản. Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng một
lần siêu âm, đầu dò đường âm đạo có thể quan sát cả thai và đo độ dài cổ tử
cung. Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đo
được độ dài cổ tử cung nhưng không quan sát được những hình ảnh thai ở xa,
không sử dụng đo các kích thước sản khoa thông thường.
Một hạn chế nữa của siêu âm đường âm đạo là khi đưa đầu dò vào âm
đạo, việc đè vào cổ tử cung có thể làm thay đổi hình thái và kích thước cổ tử
cung, chất lượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo.
Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếp
cổ tử cung, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường siêu âm còn lại. Tuy nhiên,

phần lớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo [22]
vì ý thức của các thai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm
đạo kết hợp những đụng chạm vào cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén sẽ gây
sẩy thai, gây sinh non và các thăm khám như vậy là tuyệt đối cấm. Chỉ khi
siêu âm đường thành bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu doạ sinh
non, giải thích cho việc để có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấp
nhận cho siêu âm đường âm đạo.
* Siêu âm đường thành bụng
Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dài
cổ tử cung và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ở quý một mà cả quý hai
và quý ba thời kỳ thai nghén [49].
Hạn chế:
Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do cổ tử cung nằm xa đầu
dò, để quan sát được thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu. Tuy nhiên, trong
siêu âm thai sản thường quy luôn cần có một lượng nước tiểu để nhận định lỗ

14
trong cổ tử cung và đánh giá vị trí rau bám [8], [9], [25], [42], [49]. Nhờ
lượng nước tiểu này mà siêu âm đường thành bụng quan sát được cổ tử cung.
Bên cạnh hạn chế nêu trên, một số ý kiến cho rằng nước tiểu trong bàng
quang sẽ đẩy cổ tử cung lên cao, ảnh hưởng chiều dài cổ tử cung [4].



Hình 1.8. Siêu âm độ dài cổ tử cung qua thành bụng

* Siêu âm đường tầng sinh môn
Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiến hành siêu
âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn.

Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường tầng sinh môn là đầu dò không đưa vào
trong âm đạo, khắc phục đựơc hạn chế của đầu dò âm đạo.
Vị trí đặt đầu dò gần cổ tử cung hơn so với đầu dò thành bụng, hy vọng
hình ảnh nhận định dễ hơn.

Hạn chế:

15
Hạn chế của siêu âm đường tầng sinh môn là sự kết hợp hạn chế của cả
hai đường siêu âm âm đạo và thành bụng. Từ vị trí đặt siêu âm không cho
phép quan sát được thai ở quý hai và quý ba. Siêu âm đường âm hộ cũng vẫn
phải yêu cầu thai phụ nhịn tiểu.

1.3.1.2. Nhận định hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm
Hình ảnh cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén được nhận định khi trên
màn hình có đầy đủ các thành phần: lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ
tử cung [61] (hình 1.9).



Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm chiều dài cổ tử cung
A: lỗ trong; B:lỗ ngoài; C:ống cổ tử cung; D:môi sau;E:môi trước; F:thai và ối
Siêu âm ba chiều tham gia vào thăm dò cổ tử cung, rất có giá trị trong
phân tích khối u, di dạng [29] (hình 1.10). Tuy nhiên, thăm dò độ dài cổ tử
cung không đòi hỏi phải sử dụng đến siêu âm ba chiều.

16

Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm ba chiều cổ tử cung
1.3.2. Thời điểm siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thời điểm siêu âm được các tác giả lựa chọn khá phong phú. Một số
tác giả nghiên cứu độ dài cổ tử cung suốt dọc thời kỳ thai nghén, các nghiên
cứu dọc bắt đầu từ giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén và được theo dõi đến
khi chuyển dạ. Một số tác giả chỉ tập trung vào những thời điểm nhất định.
1.3.2.1. Nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai
Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự [28] nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc
theo tuổi thai trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh
non. Tác giả vẽ được biểu đồ phân bố số liệu về độ dài cổ tử cung ở nhóm
bình thường (hình 1.11). Cổ tử cung dài nhất tương ứng tuổi thai 34 tuần (52
 12mm).

17


Hình 1.11. Phân bố độ dài cổ tử cung của 142 thai phô sinh đủ tháng
Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm ba giai đoạn và tính
trung bình độ dài cổ tử cung của các giai đoạn:
Bảng 1.1. Bảng trung bình độ dài cổ tử cung theo từng quý thời kỳ thai
nghén (đơn vị milimet)
Thời điểm
Tác giả
Ba tháng đầu
Ba tháng giữa
Ba tháng cuối
Andersen [27]
39,8  8,5
41,6  10,2
32,2  11,6

Okitsu [48]
41,0  2,7
40,0  6,3
31,0  7,2
Smith [55]
37,8  6,6
38,0  7,7
37,0  7,7
Murakawa [46]
Không đo
35,0  0
31,2  4,4
Mặc dù cách chia lớp nghiên cứu khác nhau, nhưng các nghiên cứu đều
thống nhất, độ dài cổ tử cung đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm ba tháng giữa
thời kỳ thai nghén.
ChiÒu dµi (mm)
Tuæi thai (tuÇn)
B×nh
th-êng

18
Trong quá trình theo dõi dọc, các tác giả không thấy có sự khác biệt độ
dài cổ tử cung giữa thai phô sinh con so và thai phô sinh con rạ. Tuy nhiên,
khi so sánh giữa các chủng tộc, chiều dài cổ tử cung ở các thai phô da trắng
được ghi nhận là lớn hơn các thai phô da vàng.
Năm 1990, Ori Kushnir và cộng sự công bố nghiên cứu sự thay đổi độ
dài cổ tử cung trên thai phụ bình thường bằng siêu âm đường âm đạo. Tác giả
chia tuổi thai ra làm năm lớp và tính trung bình độ dài, ghi nhận cổ tử cung
dài nhất ở tuổi thai 20 - 25 tuần.

Hình 1.13. Phân bố chiều dài cổ tử cung của Kushnir
1. 8-13 tuần; 2. 14 - 19 tuần; 3. 20 - 25 tuần; 4. 26 - 31 tuần; 5.32 - 37 tuần.
1.3.2.2. Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài cổ tử cung
Tháng 10/1986 Stubbs, Van Dosten và Miller [57] nghiên cứu sự thay
đổi độ dài cổ tử cung của 191 thai phụ, tuổi thai 28 - 34 tuần. Tác giả nhận
xét: sau tuần 28 có 7% cổ tử cung rút ngắn trên 50%.
Năm 1988, Ayer và cộng sự [28] nghiên cứu trên 150 thai phụ bình
thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh non. Phép đo được thực hiện bằng siêu
âm đường thành bụng.
ChiÒu dµi (mm)
Tuæi thai (tuÇn)

19
Bảng 1.2. Bảng thời điểm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
(sắp xếp theo vần chữ cái tên tác giả)
Tác giả
Thời điểm quan sát độ dài cổ tử cung
(tuần thai)
Andersen [27]

30
Iams [42]

20 - 30
Murakawa [46]
25 - 35
To [58]

23

Xuất phát từ những tổng hợp của chương tổng quan, đề tài “ Nghiên
cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có thai 20-24 tuần bằng phương pháp
siêu âm qua đường tầng sinh môn" được tiến hành.


20
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên các thai phụ đến khám và quản lý thai tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01 tháng 03 năm 2009 đến ngày 31
tháng 10 năm 2009.
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Với mục đích bước đầu xác định hằng số độ dài cổ tử cung trong thời
kỳ thai nghén từ tuần 20- 24.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Tuổi thai phụ từ 18- 49 tuổi.
- Thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt 28  2 ngày, nhớ rõ kỳ kinh cuối.
- Thai phụ có một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý, tuổi
thai tính theo ngày kinh tương ứng tuổi thai xác định bằng siêu
âm.
- Tuổi thai quan sát độ dài cổ tử cung từ tuần thai thứ 20- 24.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử sẩy thai tự nhiên trên hai lần.
- Các sản phụ có dấu hiệu doạ sảy và sinh non
- Tiền sử chuyển dạ non tháng hoặc sinh thai dưới 2500 gam.
- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân
xơ tử cung, mổ thủng tử cung

- Tiền sử có phẫu thuật các khối u sinh dục và cổ tử cung.
- Thai phụ đang có các bệnh lý mạn tính, cấp tính hay ác tính.
- Thai bệnh lý như: dị dạng, đa thai, đa ối, thiểu ối

21

2.2. Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương khoa khám bệnh và khoa chẩn
đoán hình ảnh
2.3. Thời gian nghiên cứu
- Từ 01/03/2009 đến 31/10/2009
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.5. Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mục đích bước đầu tìm hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai
nghén của nhóm tuổi thai trên, nghiên cứu sử dụng công thức tính mẫu khi
muốn ước lượng trung bình của các biến liên tục [20]:
Công thức tính cỡ mẫu:
22
22
)2/1(
.
.





Z

n

 n: cỡ mẫu
 Z
(1-/2)
: độ tin cậy
 : độ lệch chuẩn
 : độ chính xác
 : trung bình quần thể
Đề tài của chúng tôi sử dụng siêu âm quan sát độ dài cổ tử cung, do vậy
khi tính mẫu sẽ tham khảo số liệu của các nghiên cứu cũng sử dụng siêu âm.
Năm 1988, Ayer [28] nghiên cứu độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường thành
bụng trên các thai phô sinh đủ tháng, kết luận: cổ tử cung dài nhất ở tuổi thai
tuần thứ 34, giá trị cụ thể là 52  12 milimet. Dựa vào kết quả của Ayer,
nghiên cứu chọn các tham sè sau:

22

 Chọn giới hạn tin cậy

Z
(1-/2)
= 1,96
 Chọn trung bình quần thể X =  = 52
 Chọn độ lệch chuẩn  = 10
 Chọn độ chính xác  = 0,03
Công thức sẽ được thay thế nh- sau:
6,157
52.03,0
10.96,1

22
22
n

Chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 160 thai phô.
2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả thai phụ đến siêu âm có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trong
thời gian từ 01/03/09 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
2.6. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu và cách tiến hành nghiên cứu
2.6.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi (năm dương lịch)
- Chiều cao (centimet)
- Nơi ở: nội thành, ngoại thành, các tỉnh khác
- Nghề nghiệp: lao động trí óc, lao động chân tay, lao động tự do
- Số lần sinh
- Tuổi thai khi siêu âm
* Kết quả siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường tầng sinh môn so sánh với
đường bụng
- Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường tầng sinh môn và đường bụng.
- Độ dài cổ tử cung ở người con so và con rạ qua siêu âm đường tầng
sinh môn và đường bụng.

23
- Tỷ lệ hài lòng của thai phô khi siêu âm đường tầng sinh môn và
đường bụng.
* Mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai
- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đường
tầng sinh môn.
- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so và con rạ qua siêu

âm đường tầng sinh môn.
- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so và con rạ qua siêu
âm đường bụng.
- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đường
tầng sinh môn so sánh với siêu âm đường bụng.
- So sánh độ dài trung bình cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so
qua siêu âm đường tầng sinh môn với đường bụng.
- So sánh độ dài trung bình cổ tử cung ở các tuổi thai của người con rạ
qua siêu âm đường tầng sinh môn với đường bụng.
- So sánh độ dài cổ tử cung ở từng tuổi thai qua siêu âm đường tầng
sinh môn với đường bụng.
2.6.2. Cách tiến hành nghiên cứu
Các sản phụ được đo chiều dài cổ tử cung hai lần: 01 lần qua đường
tầng sinh môn và 01 lần qua đường bụng. Các lần đo được thực hiện bởi 01
người đo.
2.6.2.1. Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường thành bụng
Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân duỗi thẳng, hai tay xuôi.
Bộc lộ toàn bộ bụng và vùng trên khớp mu. Phần da tiếp xúc với đầu dò siêu
âm được bôi gel dẫn âm.

24
Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ. Cách cầm
đầu dò siêu âm như kinh điển. Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình
của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa.
Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường
thành bụng:
Trên màn hình siêu âm, cổ tử cung là vùng cản âm hơn so với dịch bàng
quang và khoang ối. Nơi cổ tử cung tiếp xúc với khoang ối và tiếp xúc với âm
đạo tăng cản âm hơn phần nhu mô cổ tử cung, tạo hình ảnh như đường viền
đậm âm, giới hạn vùng cổ tử cung với vùng khoang ối (mũi tên 1) và vùng âm

đạo (mũi tên 2). Khe ống cổ tử cung thường đậm âm hơn so với nhu mô cổ tử
cung, chia hình ảnh cổ tử cung thành hai phần trên và dưới, gọi là đường đậm
âm ống cổ tử cung (mũi tên 3).

Hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm đường thành bụng.
A
B
3
2
1
Bàng quang
Thai và khoang ối
Cổ tử cung

25
A. Lỗ trong cổ tử cung; B. Lỗ ngoài cổ tử cung; Mũi tên 1. Viền đậm âm giữa
cổ tử cung - buồng tử cung; Mũi tên 2. Viền đậm âm giữa cổ tử cung - âm
đạo; Mũi tên 3. Đường đậm âm ống cổ tử cung.
Lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung nằm ở hai đầu của đường đậm âm ống
cổ tử cung, được xác định như sau [31]:
 Lỗ trong cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ - buồng tử cung
(mũi tên 1) gặp đường đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thường hơi lõm về
phía ống cổ tử cung (điểm A).
 Lỗ ngoài cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ tử cung - âm đạo
(mũi tên 2) gặp đường đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thường hơi lõm về
phía ống cổ tử cung (điểm B).
Phép đo độ dài cổ tử cung được thực hiện khi trên màn hình siêu âm thể
hiện được đầy đủ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ tử cung [61]. Chiều
dài cổ tử cung đượưc đo từ vị trí tương ứng lỗ trong đến vị trí tương ứng lỗ
ngoài cổ tử cung (từ điểm A đến điểm B) [30].

2.6.2.2. Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường tầng sinh môn
Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân chống vuông góc với
mặt bàn siêu âm. Bộc lộ vùng trên khớp mu và tầng sinh môn. Gel dẫn âm
bôi trực tiếp vào đầu dò, đầu dò siêu âm được bọc bằng bao cao su. Đầu dò
siêu âm đặt theo chiều dọc vào giữa hai môi bé. Đầu dò sử dụng là đầu dò
siêu âm đường bong.
Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ. Cách cầm
đầu dò siêu âm như kinh điển. Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình
của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa.
Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường
tầng sinh môn: tương tự cách nhận định cổ tử cung bằng phương pháp siêu
âm qua đường bụng.