Phình xoang Valsalva ppsx

Phình xoang Valsalva

- Đặc điểm giải phẫu bệnh lý:
Tương ứng với 3 lá van của ĐMC là 3 xoang Valsalva:
+ Phía trước bên trái (vành trái).
+ Phía trước bên phải (vành phải).
+ Phía sau (không vành).
Trong trường hợp bệnh lý 1 trong các xoang Valsalva có thể phình
to lên, giãn mỏng với mức độ khác nhau tuỳ từng bệnh nhân và có thể
biến chứng vỡ xoang Valsalva vào buồng tim (có thể vỡ vào nhĩ phải,
thất phải và ít khi lại vỡ vào thất trái).
- Nguyên nhân:
Phình xoang Valsalva thường là bẩm sinh.
Thường hay gặp phình xoang phía trước bên phải hoặc xoang phía sau, rất ít khi
phình xoang phía trước bên trái.
Bệnh thường gặp ở người lớn, nam bị nhiều hơn nữ. 50% số trường hợp phình
xoang Valsalva phía trước bên phải có kèm theo thông liên thất, khi chỗ phình của
xoang Valsalva bị vỡ sẽ vỡ vào phần phễu của thất phải.
a b
Hình minh hoạ (a): Phình xoang Valsalva mặt cắt trục dọc.
(b): Phình xoang Valsalva mặt cắt trục ngắn.
Ngoài ra phình xoang Valsalva có thể đi kèm với các tổn thương khác như: ĐMC
có 2 lá van, hở van ĐMC, dò chủ- phế, hẹp eo ĐMC.
Về lâm sàng: chẩn đoán xác định túi phình xoang Valsalva bị vỡ khi nghe được
tiếng thổi liên tục mới xuất hiện.
- Đặc điểm siêu âm:
Siêu âm qua lồng ngực:


Siêu âm 2D (ở mặt cắt trục dọc hoặc trục ngắn cạnh xương ức trái), phát hiện khối
phình dạng túi hoặc dạng ngón tay ở vị trí trên van tổ chim của ĐMC, có thể nhìn

thấy khối phình sa vào thất phải, có khi lại sa vào phần phễu của thất phải.
Doppler: Dùng Doppler xung, Doppler liên tục hoặc Doppler màu để phát hiện vị
trí vỡ và vị trí đổ vào của túi phình bị vỡ:
Siêu âm cản âm: giúp xác định ranh giới của khối phình trong trường hợp khối
phình xoang Valsalva bị vỡ vào nhĩ phải hoặc thất phải.
a b
Hình siêu âm 2D và TM: (a) hình ảnh doppler màu vỡ túi phình xoang Valsalva
vào thất phải; (b): M mode màu qua vị trí vỡ túi phình. Dòng khảm màu ghi nhận
ở cả hai thời kỳ tâm thu và tâm trương.
Siêu âm qua thực quản: giúp xác định chính xác hơn hình dáng, kích thước của túi
phình, vị trí vỡ (nếu có vỡ tíu phình). Trong trường hợp khối phình xoang
Valsalva bị vỡ vào thất phải sẽ phân biệt được thành túi phình bị vỡ với các tổ chức
lân cận, van 3 lá.




a b

a b
Hình SATQ: a. Siêu âm 2D: LV – thất trái; LA – Nhĩ trái; AV – van ĐMC.
b. Siêu âm Doppler màu: mũi tên chỉ vị trí của vỡ túi phình vào thất
phải.

B. Bóc tách ĐMC:
Bóc tách thành ĐMC (BTĐMC) là 1 cấp cứu ngoại khoa nặng. Theo thống kê
của Robert (1981) ở Mỹ hàng năm có thêm khoảng 2000 các trường hợp bóc tách
ĐMCN với tỷ lệ tử vong sớm khoảng 1%/mỗi giờ nếu không được điều trị.
1. Phân loại: Để phân loại tổn thương BTĐMC, người ta dựa vào vị trí xảy ra bóc
tách. Sự phân loại này rất quan trọng vì tổn thương ở các vị trí khác nhau cũng sẽ

rất khác nhau về tiên lượng cũng như phương pháp điều trị. Có nhiều cách phân
loại khác nhau:
a. Phân loại của DeBakey M (1982) chia bóc tách làm 3 type như sau:
+ Type I: Nguồn gốc bóc tách ở ĐMC lên, lan lên quai ĐMC và hoặc lan xa
hơn.
+ Type II: bóc tách chỉ khu trú tại ĐMC lên, không lan xa.
+ Type III: bóc tách ở ĐMC xuống.
b. Phân loại của Stanford (1970): chia ra type A và B trong đó chú ý đến đường
vào của bóc tách là chủ yếu. Type A khi BT có đường vào (tear) tại ĐMC lên
và hoặc quai ĐMC (tương đương type I-II của DeBakey); Type B khi có đường
vào của bóc tách tại ĐMC xuống (tương đương type III).
c. Phân loại theo giải phẫu: Gồm có BT đoạn gần tương đương type A của
Stanford; BT đoạn xa tương đương type B của Stanford.
d. Cách phân loại theo trình tự thời gian do Hirst đề xuất năm 1958:
- BT cấp tính: khi có diễn biến trong vòng 2 tuần.
- BT bán cấp tính khi có diễn biến từ 3 – 6 tuần.
- BT mạn tính khi diễn biến từ 7 tuần trở lên.
Ngày nay quan niệm diễn biến cấp tính khi thời gian < 2 tuần sau khi xuất
hiện triệu chứng đau ngực, mạn tính khi vượt quá thời gian trên.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Bóc tách thành ĐMC là do sự rách đột ngột của lớp nội mạc ĐMC, tạo
thành 1 đường vào (tear) của máu trong thành động mạch, dưới áp lực của máu
gây tách dần các lớp của thành ĐM theo chiều ngang và dọc, hình thành nên 1
lòng mạch mới (được gọi là “lòng giả”), ép vào lòng mạch (gọi là “lòng thật” để
phân biệt với “lòng giả”), gây cản trở lưu thông mạch máu, đặc biệt gây nên hẹp
hoặc tắc các nhánh ĐM nhỏ do ĐMC phân chia ra.
Nguyên nhân phổ biến nhất là do VXĐM ở người cao tuổi. Đối với các
bệnh nhân trẻ, những người có bệnh lý di truyền của tổ chức tiếp hợp (như trong
hội chứng Marfan, bệnh Ehlers-Danlos) người ta nhận thấy nguyên nhân là do sự
thoái hoá dạng nang của lớp giữa thành động mạch, sự thoái hoá này dẫn đến hoại

tử xuất phát từ lớp giữa của thành ĐMC. Các nguyên nhân này dưới tác động của
các điều kiện thuận lợi như huyết áp cao (nhận thấy ở >1/2 các bệnh nhân bị bóc
tách), chấn thương, rối loạn đông máu, thai nghén…sẽ làm dứ gãy hay rách lớp
nội mạc ĐMC.
3. Biểu hiện lâm sàng:
Bóc tách ĐMC gặp ở nam nhiều gấp 2 lần so với nữ giới; lứa tuổi thường
gặp nhất ở cả 2 giới là từ 60 đến 70 tuổi.
a- Dấu hiệu chủ quan:
Triệu chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân đưa bệnh nhân đến bệnh
viện là đau. Triệu chứng đau có đặc điểm khá đặc trưng của bóc tách là xuất hiện
đột ngột, cường độ đau dữ dội ngay từ đầu; bệnh nhân thường mô tả tính chất đau
như “xé thịt” (đây cũng là điểm đáng lưu ý để phân biệt với cơn đau do NMCT là
cường độ đau tăng dần). Có thể nói triệu chứng đau trong bóc tách khiến cho
người bệnh không thể chịu đựng nổi. Đau thường khu trú tại vị trí bóc tách và lan
dần theo chiều lan rộng của bóc tách trên thành ĐMC.
Khoảng 70% các bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng két hợp khác như dấu
hiệu cường phó giao cảm với biểu hiện vã mồ hôi lạnh, buồn nôn và nôn, tụt
huyết áp, lo lắng hoặc mất ý thức.
Các triệu chứng đau khu trú giúp gợi ý vị trí của bóc tách, như đau trước ngực
thường gặp trong bóc tách ĐMC đoạn gần; đau khu trú ở vùng xương bả vai lại
đặc trưng cho bóc tách tại ĐMC xuống. Triệu chứng đau xuất hiện cả ở thành
trước và thành sau ngực gợi ý đến bóc tách lan rộng từ đoạn gần đến đoạn xa của
ĐMC ngực. 90% các bệnh nhân có bóc tách ĐMC xuống có cảm giác đau lưng.
Triệu chứng đau vùng cổ, họng, hàm hoặc răng gặp trong bóc tách ĐMC lên hoặc
quai ĐMC.
Các triệu chứng kết hợp khác ít gặp hơn: suy tim, tai biến mạch máu não, ngất
lịm, bại liệt, mất mạch ngoại biên (mạch cảnh, mạch bẹn, mạch mu chân hay mạch
cánh tay…) kèm dấu hiệu thiếu máu tạng tương ứng. Suy tim thường do hở van
ĐMC nặng bởi bóc tách sát vị trí van ĐMC.
b- Khám lâm sàng:

Hình ảnh minh hoạ 2 dạng bóc tách ĐMC (Phân loại của
Stanford): Type A có tổn thương khu trú tại ĐMC lên hoặc lan xa
h
ơ
n. Type B có t
ổ
n th
ươ
ng khu trú t
ạ
i
Đ
MC xu
ố
ng.

Lòng th
ậ
t

Lòng gi
ả

BT
Đ
MC TYPE A

BT
Đ
MC TYPE B

Hầu hết các bệnh nhân bóc tách thành ĐMC vào viện trong trạng thái sốc. Nếu
không có trạng thái sốc thường thấy có huyết áp cao. Huyết áp thấp thường là hậu
quả của ép tim hoặc vỡ vào màng phổi, ổ bụng hay do bóc tách lan rộng đến ĐM
ngoại biên gây nên huyết áp thấp giả tạo.
Kiểm tra thường thấy mất mạch ngoại vi hoặc có bất thường như mạch yếu
hoặc không tương xứng ở các vị trí khác nhau.
Khoảng 50-75% các bệnh nhân bị bóc tách đoạn gần có các dấu hiệu của hở van
ĐMC nặng. Tiếng thổi trong hở van ĐMC có đặc điểm giống như nghe tiếng nhạc
cụ và thường nghe ở bở phải xương ức rõ hơn bên trái. Cường độ tiếng thổi phụ
thuộc trực tiếp vào áp lực động mạch.
Ngoài ra còn có thể khám thấy các triệu chứng thần kinh khu trú nếu có tai biến
mạch máu não kết hợp; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên nếu khối bóc tách
chèn èp gây cản trở dòng hồi lưu tĩnh mạch chủ trên; triệu chứng co thắt khí phế
quản khi có chèn ép vào khí-phế quản hay triệu chứng ho ra máu. Về tim có thể
còn gặp các loại blốc nhĩ thất các mức độ khác nhau do bóc tách ngước lên tới tận
vách liên nhĩ đi qua nút nhĩ thất hay nghe thấy tiếng thổi liên tục do vỡ ĐMC vào
nhĩ hoặc thất phải.
Có thể khám thấy dấu hiệu tràn dịch màng phổi do phản ứng của màng phổi
xung quang vùng bóc tách hay do vỡ trực tiếp khối bóc tách vào 1 trong 2 khoang
màng phổi (thường hay gặp bên trái).
Các biểu hiện lâm sàng gây nên do biến chứng của bóc tách thành ĐMC lan
rộng đến các nhánh tách ra từ ĐMC, đặc biệt hay gặp dấu hiệu của nhồi máu mạc
treo (gây nên cơn đau bụng cấp) hay nhồi máu thận do tắc ĐM mạc treo hay ĐM
thận (gây nên triệu chứng cao huyết áp kịch phát do mạch thận). Nhồi máu cơ tim
do bóc tách lan đến ĐM vành gặp ở 1-2% các bệnh nhân có bóc tách ĐMC đoạn
gần.
4. Cận lâm sàng:
a- X quang thông thường:
- Ít có giá trị đối với ĐMC bụng.

- Đối với ĐMC ngực: hình ảnh trung thất giãn rộng; nếu giãn về bên trái là tách
thành ĐMC xuống; nếu giãn về bên phải là tách ĐMC lên. Ngoài ra còn có thể
thấy hình ảnh đóng vôi ở ĐMC, hay hình ảnh tràn dịch màng phổi; tuy nhiên các
hình ảnh này không đặc hiệu cho BTĐMC.
b- Siêu âm:
- Siêu âm tim qua thành ngực: có độ nhạy từ 50 – 80% và độ đặc hiệu từ 44-95%
tuỳ thuộc vào vị trí bóc tách (cao hơn ở ĐMC lên, thấp hơn ở ĐMC xuống).
Nhược điểm của siêu âm qua thành ngực là khả năng quan sát giảm rất nhiều ở
nhứng người béo phì, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính, khoang gian sườn
bị hẹp và các bệnh nhân phải thở máy.
+ Siêu âm 2D: quan sát được hình ảnh lòng giả, lòng thật, huyết khối hay
mảng VX…
+ Siêu âm Doppler màu: giúp đánh giá được dòng chảy, phân biệt lòng giả,
lòng thật và đặc biệt quan trọng là giúp quan sát được đường vào của bóc tách
(tear), đánh giá được các tổn thương ĐM nhỏ.
- Siêu âm tim qua đường thực quản (SATQ): có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ
90 – 98%. SATQ không những khắc phục được những nhược điểm trên của siêu
âm qua đường thành ngực mà nhờ vị trí giải phẫu của thực quản nằm sát với tim,
do vậy với đầu dò siêu âm đặt trong lòng thực quản cho phép gần như quan sát
trực tiếp các tổn thương của ĐMC ngực, nên hình ảnh SATQ rất rõ nét, chất lượng
cao, giúp đánh giá chính xác các tổn thương của ĐMC ngực.
c- Chụp cắt lớp vi tính:
Là phương pháp không xâm có độ nhạy và độ đặc hiệu đạt được từ 80 – 95%.
Tuy nhiên nhược điểm của chụp cắt lớp là rất khó phát hiện đường vào cũng như
các tổn thương nhánh ĐM kết hợp và đặc biệt là không đánh giá được mức độ hở
van ĐMC.
d- Chụp cộng hường từ hạt nhân (MRI):
Có độ nhạy và độ đặc hiệu 100%. MRI giúp xác định chính xác bệnh, mức độ
lan rộng, đường vào, các nhánh ĐM nhỏ. Hơn nữa với các chế độ chụp đặc biệt,
MRI còn cho phép đánh giá dòng chảy trong lòng giả lòng thật cũng như mức độ

hở van ĐMC. Có thể nói, MRI là phương pháp chuẩn để đánh giá bóc tách ĐMC.
Hạn chế duy nhất là phương tiện, giá cả và có một số chống chỉ định (răng giả,
máy tạo nhịp, vết thương do hoả khí còn mảnh…).
e- Chụp động mạch:
Có độ nhạy và độ đặc hiệu đạt được từ 75 – 95%. Đây là phương pháp thăm dò
xâm lấn, tuy nhiên chụp động mạch có nhiều ưu điểm là đánh giá được các tổn
thương ĐM nhỏ (đặc biệt ĐM thận, ĐM cảnh…), kể cả ĐM vành; xác định chính
xác mức độ hở van ĐMC kết hợp. Ngày nay, để chẩn đoán BTĐMC, người ta rất
ít dùng phương pháp này; thường chỉ áp dụng khi muốn thăm dò tổn thương ĐM
vành kết hợp.
Trong số các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của BTĐMC ngực, siêu âm tim,
đặc biệt là SATQ vẫn là phương pháp được ưu tiên chọn lựa đầu tiên do khả năng
triển khai nhanh và cơ động trong cấp cứu; có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, an
toàn.
5. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Theo tác giả Von Kodolistch có thể xác định tới 90% các trường hợp
BTĐMC dựa trên các triệu chứng:
+ Đau ngực khởi phát đột ngột, dữ dội ngay từ đầu (đau như xé lồng ngực
hay đau như dao đâm).
+ Có sự chênh lệch huyết áp giữa các vị trí đo.
+ Hình trung thất hoặc ĐMC giãn rộng trên phim x quang.
- Cận lâm sàng: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh của siêu âm, đặc biệt siêu
âm qua thực quản (với BTĐMC ngực); CT scanner hoặc MRI hay chụp ĐMC.
6. Tiến triển tự nhiên:
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, có tới 21% các bệnh nhân BTĐMC chết trước
khi đến được bệnh viện. Tỷ lệ tử vong BTĐMC lên từ 1-3% mỗi giờ nếu
không được điều trị và lên tới 25% trong ngày đầu, 70% trong tuần đầu và 80%
sau 2 tuần kể từ khi khởi phát nếu bệnh nhân không được điều trị. Hirst nhận
xét qua 505 trường hợp bóc tách không được điều trị thấy tử vong trong vòng 2
tuần đầu từ 75 đến 80 %. Anagnostopoulos nhận thấy 90 % bệnh nhân

BTĐMC đoạn gần chết trong năm đầu nếu không được điều trị.
Tử vong do BTĐMC diễn tiến theo 4 cơ chế sau:
- Vỡ vào khoang màng ngoài tim (trong BTĐMC lên).
- Vỡ vào khoang màng phổi (với BTĐMC xuống).
- Hở van ĐMC cấp tính (với BTĐMC lên).
- Tắc một hoặc nhiều nhánh của ĐMC.
7. Điều trị:
a. Điều trị nội khoa:
Tử vong trong BTĐMC là do bóc tách liên tục lan rộng; nguyên nhân của sự
lan rộng do áp lực máu động mạch và sức ép lên thành ĐMC. Chính vì vậy,
nguyên tắc chung của điều trị là phải ngăn chặn không cho tổn thương bóc tách lan
rộng ra bằng cách hạ huyết áp và giảm lực ép trực tiếp lên thành ĐMC.
Chỉ định điều trị nội khoa:
- BTĐMC đoạn xa không có biến chứng.
- BT quai ĐMC diễn biến ổn định.
- BTĐMC mạn tính ổn định (BTĐMC không có biến chứng trong thời gian 2
tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên).
Mục tiêu điều trị nội khoa:
- Giảm đau tối đa cho bệnh nhân.
- Hạ huyết áp tâm thu động mạch xuống còn 100-120mm Hg hoặc mức thấp
nhất mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
- Giảm vận tốc tống máu của buồng thất trái (dV/dt): vì đây là lực tác động chủ
yéu lên thành ĐMC, góp phần quan trọng vào sự lan rộng của bóc tách.
Thuốc:
- Giảm đau: sử dụng các thuốc giảm đau mạnh, kể cả mocphin.
- Hạ huyết áp: sử dụng các thuốc tác dụng nhanh như Natri Nitroprussiat liều
dùng từ 25-50 g/phút tuỳ theo mức huyết áp động mạch. Nhược điểm của thuốc
này là làm tăng dV/dt, do vậy đe doạ sự lan rộng của tổn thương. Do đó bao giờ
cũng được dùng kết hợp với thuốc chẹn bêta giao cảm.
- Giảm dV/dt: dùng Propranolol tiêm tĩnh mạch liều 1mg/5 phút cho đến khi

đạt được mục tiêu đIũu trị là nhịp tim dao động từ 60-80 lần/phút. Liều duy trì từ
2-6mg trong 4-6 giờ. Với các bệnh nhân BTĐMC mạn tính, có thể cho propranolol
dạng uống với liều 20-40mg/mỗi 6 giờ. Tuy nhiên cần tôn trọng các chống chỉ
định của thuốc chẹn thụ thể bêta. Có thể sử dụng các thuốc chẹn thụ thể bêta giao
cảm khác (như Betaloc, Atenolol )
b. Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định:
- BTĐMC cấp tính đoạn gần.
- BTĐMC đoạn xa có biến chứng (tiến triển đe doạ các cơ quan sống quan
trọng; vỡ khối BT hay nguy cơ vỡ; hở van ĐMC nặng; bóc tách ngược lên ĐMC
lên; BTĐMC trên các bệnh nhân có h/c Marfan)
Tỷ lệ tử vong chung của phẫu thuật khoảng từ 5-10%, tuy nhiên tỷ lệ này có thể
tăng lên tới 70% nếu đã có các biến chứng.
Mục đích của điều trị phẫu thuật là cắt bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết nứt đầu
tiên. Nếu van ĐMC không thể sửa chữa được thì phải áp dụng phẫu thuật Bentall
(thay cả đoạn gốc ĐMC, van ĐMC và 2 ĐM vành).
c. Điều trị can thiệp:
- Đặt giá đỡ (stent) trong lòng ĐMC: chỉ thực hiện trên một số bệnh nhân
có nguy cơ cao khi phẫu thuật và chủ yếu BTĐMC xuống có triêụ chứng giảm
tưới máu chi dưới và các cơ quan nội tạng. Ngày nay với sự tiến bộ về các dụng cụ
can thiệp cùng với sự tích luỹ, truyền đạt kinh nghiệm của các bác sỹ can thiệp, tỷ
lệ thành công của thủ thuật ngày càng cao, đạt được từ 90-100% tuỳ theo nghiên
cứu, tỷ lệ tử vong ngày càng hạ thấp. Đặt giá đỡ được coi là thành công khi bịt
được đường vào, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ và không xảy ra các biến
chứng như nhồi máu mạc treo, suy thận, tắc mạch hạ lưu, vỡ lòng giả. Nhược điểm
của phương pháp là trang thiết bị và giá thành còn khá cao.
- Đục lỗ lòng giả, làm cho lòng giả thông với lòng thật tại vị trí thấp nhằm
giảm áp lực của lòng giả, dẫn đến giảm chèn ép vao lòng thật, đặc biệt giảm chèn
ép vào các nhánh của ĐMC, giúp ổn định toàn trạng bệnh nhân khi phẫu thuật.
Đây thường là giải pháp thình thế được áp dụng tạm thời trước khi tiến hành phẫu

thuật triệt để hoặc với các bệnh nhân không chịu đựng được cuộc mổ lớn.
- Đặt đoạn mạch gép có giá đỡ (stent graft): đây là phương pháp còn khá
mới mẻ và đang dần trở thành phương pháp cơ bản để điều trị BTĐMC đoạn xa,
trước khi xảy ra các biến chứng. Kết quả điều trị vẫn còn đang trong giai đoạn
đánh giá, tuy nhiên giá thành rất cao.