Luận văn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bênh đái tháo đường

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
NGUYỄN HOÀNG HẢI
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BÊNH VIÊN
ĐA KHOA HẢI DƯƠNG
Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THU HUYỀN










2



CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(Am
erican diabetes Association)
BMI Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Inde
x)
B/M Chỉ số bụng mông
ĐTĐ Đái thá

o đường
HDL- C Cholesterol tỷ trọng ca
o
(High Density Lipopr
otein - Cholesterol)
IDF Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation)
JNC Liên ủy ba
n Quốc gia Hoa Kỳ
(Unite
d States Joint National Committee)
LDL- C Cholesterol tỷ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein - Cholester
ol)
TC Cholesterol toàn phần
(Total Cholesterol )
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
UKPDS Nghiê
n cứu tiến cứu về đá
i tháo đường của Vương quốc Anh
(Unite
d Kingdom Prospective Diabetes Study)
WHO Tổ chức Y tế Thế giới
(World He
alth Organization)



3

MỤC LỤC
Nội dung Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược lịch
sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường 3
1.2. Định nghĩa 4

1.3. Chẩn đoán và phâ
n loại bệnh đái tháo đường 4
1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường 6
1.5. Rối loạn c
huyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường 10
1.6. Một số yếu tố liên qua
n đến bệnh đái tháo đường 11
1.7. Tình hình
bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu 17
2.2. Thời gia
n và địa điểm nghiên cứu 17
2.3. Phương pháp nghiên cứu 17
2.4. Chỉ tiêu nghiê
n cứu 17
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 19
2.6. Vật liệu nghiê
n cứu 23

2.7. Xử lý số liệu 23
2.8. Vấn đề đạo đức tr
ong nghiên cứu 24
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đư
ờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Hải Dương
3.2. Một số yếu tố liên qua
n đến bệnh đái tháo đường 36
Chương 4: BÀN LUẬN 39
KẾT LUẬN 56
KHUYẾN NGHỊ 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
4




DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu Á20
Bảng 2.
2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 2003 21
Bảng 3.
1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nh
óm tuổi, giới 25
Bảng 3.
2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 26
Bảng 3.
3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 27

Bảng 3.
4. Thời gian phát hiện bệnh theo nh
óm tuổi 28
Bảng 3.
5. Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 29
Bảng 3.
6. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tính theo nh
óm tuổi 30
Bảng 3.
7. Một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh 30
Bảng 3.
8. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.
9. Chỉ số glucose máu trung bình ở đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.
10. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 32
Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát glucose máu theo nghề nghiệp 33
Bảng 3.
12. Hàm lượng trung bình một số thành
phần lipid máu 33
Bảng 3.
13. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 34
Bảng 3.
14. Hình
thái rối loạn các thành phần lipid máu 34
Bảng 3.
15. Cách sử dụng thuốc hạ glucose máu ở đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.
16. Cách sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu 35
Bảng 3.

17. Tiền sử và một số thói quen của đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.
18. Thể trạng của đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI 36
Bảng 3.19. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu 37
Bảng 3.
20. Mức độ tập thể dục thể thao của đối tượng nghiê
n cứu 38
Bảng 4.
1. So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả 41
5





DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 26
Biểu đồ 3.
2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 27
Biểu đồ 3.
3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh 28
Biểu đồ 3.
4. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 31
Biểu đồ 3.
5. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu 37

6



ĐẶT VẤN ĐỀ
“Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn c
huyển hoá” - Dự
báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở
thành hiện thực [5]. Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm được
WHO quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.
Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia
bởi tốc độ
phát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ. Đái tháo đường còn trở
thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội khi mà mỗi năm thế
giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và
điều trị [5], [49].
Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đường trên
toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 180 triệu
người và c
on số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào những năm

2030 [4]. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh
nhất và là một
trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển.
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng
lại là quốc g
ia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường
ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới
65% người bệnh không biết m
ình mắc bệnh [5].
Tại Hải Dương, tr
ong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh
tế, đời sống nhâ
n dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tại các
cơ sở khá
m chữa bệnh đang ngày một gia tăng. Biện pháp hữu hiệu để làm
giảm t
iến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém
nhất
là phải phát hiện sớm và điều trị người bệnh kịp thời. Tuy nhiên, công tác
7



phát hiện sớm, chăm sóc và điều trị bệnh đái tháo đường tại Hải Dương còn gặp
rất nhiều khó khăn.
Góp phần tìm hiểu vấn đề nà
y, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh đái tháo đường điều
trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương"

Mục tiê
u nghiên cứu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sử dụng thuốc ở bệnh
nhân đái tháo đư
ờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên qu
an đến bệnh đái tháo đường.

8

Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường
Trong c
ác bệnh chuyển hoá, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất và có
lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có
được trong vài thập kỷ gần đây.
Thế kỷ thứ nhất sau c
ông nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về những người
mắc bệnh đái nhiều. Dobson (
1775) lần đầu tiên hiểu được vị ngọt của nước tiểu ở
những bệnh nhân đái tháo đường là do sự có mặt glucose [5].
Năm 1869,
Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra
insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy. Năm 1889, Minkowski và Von
Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học
thuyết đái tháo đường do tụy [
43].
Năm
1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc phân
lập insulin từ tụy [5]. Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth,
Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đái tháo đường týp 1
và týp 2 [43].

Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường, được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS
(được công bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh đái tháo
đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự
phòng cả về lĩnh vực hạn c
hế sự xuất hiện và phát triển bệnh [5]. Đáng lưu ý là
trong nghiên cứu UKPDS, có tới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các
biến chứng [53]. Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát
hiện và điều trị sớm bệnh đái tháo đường.
1.2. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội c
hứng có đặc tính


9

biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin
hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin "
[5].
Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoá
n và phân loại bệnh
đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo đường:
“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose
máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; k
hiếm khuyết trong trong hoạt
động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự
hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần
kinh, tim và mạch máu ” [6].
1.3. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
1.3.1. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Theo ADA năm
1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998,
tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi có
bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Gluc
ose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu
chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói > 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh
nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose m
áu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp
tăng glucose máu > 11,1 mmol/l.
Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó [5].
1.3.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
1.3.2.1. Đái tháo đường týp 1
Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo


10

đường thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt
insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các
kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự
phát triển của đái tháo đường týp 1 [43].
Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc n
hiều vào yếu tố gen và thường được phát
hiện trước 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em
và trẻ vị thành niên biểu
hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trường hợp

được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy
nhiên người béo cũng không loại trừ. Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời
sống phụ thuộc insulin hoàn toàn.
Có thể có các dưới nhóm:
- Đái thá
o đường qua trung gian miễn dịch.
- Đái tháo đường týp 1 không r
õ nguyên nhân.
1.3.2.2. Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới,
thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo
tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống,
đái tháo đường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nh
anh.
Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là
kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết
insulin tương đối. Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai
đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi có biểu
hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu
hiện bệnh lý về tim mạch, thần
kinh, thận , nhiều khi các biến chứng này đã ở
mức độ rất nặng.
Đặc điểm lớn nhất tr
ong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người
mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết


11

hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện
không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin.
1.3.23. Đái tháo đường thai nghé
n
Đái đường tha
i nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng,
gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3
khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [7].
I.3.2.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp)

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất.
- Khiếm
khuyết chức năng tế bào bê - ta.
- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.
- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy.
- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp
- Thuốc hoặc hóa chất.
- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch.
1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm v
à điều trị kịp thời bệnh sẽ
tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có
thể tử vong do các biến chứng này.
1.4.1. Biến chứng cấp tính
Biến c
hứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn
cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. N
gay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm
toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy
hiểm.

Nhiễm
toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu
insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan
hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và
chăm s
óc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%.


12

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose
nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%. Ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43].
Nhiều bệnh nhân hôn m
ê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose
máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ
biến trong cộng đồng.

1.4.2. Biến chứng mạn tính

1.4.2.1. Biến chứng tim - mạch
Bệnh lý tim
mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và
nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các
nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch
vành và các biến chứng tim mạch khác. Người đái tháo đường có bệnh tim mạch

là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường.
Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở
người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là

nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh
nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [5].
Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái
tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung
của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường.
Trong đái tháo đường týp 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng
huyết áp. Tăng huyết áp ở người đái tháo đường týp 2 thường kèm theo các rối
loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [4],[54].
Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái thá
o đường gấp 1,5 - 2
lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường.
Ở Việt Na
m, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh n hân đái
tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5].


13

I.4.2.2. Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong
những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do
đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm
xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu.
Bệnh thận do đái tháo đường là
nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận
giai đoạn cuối. Với người đái tháo đường týp 1, mười năm
sau khi biểu hiện bệnh
thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ
có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn
biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ít hơn so với

bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnh nhân đái tháo đường týp 2
chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận gia
i đoạn cuối chủ yếu là
bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng m
icroalbumin niệu,
đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ. Ngày nay, nhiều phòng xét
nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm.
Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệu
dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh đái thá o đường
tý
p
2 [5]
.
1.4.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường
Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, c
ó
vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài. Đục
thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không
đái tháo đường.
Bệnh lý võng mạc đái thá
o đường là nguyên nhân hàng đầu của m
ù ở người
20 - 60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn
hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ
xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường
týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh lý võng mạc do đái


14

tháo đường.
Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhâ
n có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh
võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18].
Nghiê
n cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị
bệnh võng mạc đái tháo đường [26].
1.4.2.4. Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh do đá
i tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30%
bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này. Người bệnh đái tháo
đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các hội
chứng lớn sau: Viêm đa dâ
y thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh

thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi.
1.4.3. Một số biến chứng khác
1.4.31. Bệnh lý bàn c
hân do đái tháo đường
Bệnh lý bà
n chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến
của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch
máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao.
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 c
ho thấy có tới 15% số người mắc
bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bà

n chân, 20% số người phải nhập
viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới
nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số
các trường hợp cắt cụt chân [13].
Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam
cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn c
hân đái tháo đường


15

[40].
I.4.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh nhâ
n bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm
khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan nh
ư:
viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi,
nhi
ễm nấm [6].
1.5. Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Rối loạn lipid m
áu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành
phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm
gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu
khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành
phần của lipid trong m
áu có sự thay đổi [5], [54].
Rối loạn lipid m
áu chủ yếu ở người đái tháo đường týp 1 là lượng

lipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc. Các bất
thường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu.
Người đái thá
o đường týp 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL -
C (loại lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không
phụ thuộc vào mức độ kiểm s
oát đường máu. Người bệnh mới mắc đái tháo
đường týp 2 thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%.
Chuyển hoá LDL - C cũng bị rối loạn ở người đái tháo đường týp 2, chỉ cần
LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt
1.6. Một số yếu tố liên q
uan đến bệnh đái tháo đường
1.6.1. Tuổi
Qua nhiều nghiê
n cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đái
tháo đường týp 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao.
Ở châu Á, đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Ở
châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm
85 - 90% các trường hợp đái tháo




1
6
đường [5]. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [32].

i [32] i cao tu
ổ
ờ

ư
n
g

ở
n
g
ờ
ư
đái tháo đ
ệ
l
t
ỷ
ố
làm tăn
g
ếu
t
y
S
ơ đồ 1.1. Các
Sự gia tăng đái tháo đường týp 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay
đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người
mang gen di truyền đái tháo đường mà lại không bị đái tháo đường từ lúc còn trẻ
đến khi về già mới bị bệnh.
Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều
người trẻ tuổi mắc đái tháo đường týp 2. Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo

đường týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ở thế hệ

thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm
xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháo đường týp 2
dưới 20 tuổi không còn là hiếm [43].
1.6.2. Giới tính
Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam
và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các
vùng dân cư khác nhau. Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường
không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ
béo phì.
Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung

1
7

Quốc, Malaysia, Ân Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tương đương
nhau.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ mắc
đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [45]. Nghiên cứu về tình hình đái
tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003 cho
thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5].
1.6.3. Địa dư
Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đường đều cho thấy lối sống công nghiệp
hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ mắc đái
tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở
ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở
Tunisia, Úc Một số nghiê
n cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự.
Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường
ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy
Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1%

có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [12].
Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc đái thá
o đường thực chất là sự thay
đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra.
1.6.4. Béo phì
“Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ” [44]. Theo các chuyên gia của
WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái
tháo đường týp 2. Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, trong
đó chẩn đoán bé
o phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông được áp dụng
khá rộng rãi. Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống
nhất. Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác
nhau.
Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy


18

giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời
điểm và triglycerid dần được tích lũy lại. Ở người béo phì, đái tháo đường lâm
sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương.
Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những người
mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đá
ng kể. Béo
bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc
chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng
huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường.
Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất
dẫn đến sự kháng insulin [35]
, [49]. Nghiên cứu của Colditz G.A và cộng sự kết

luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của đái tháo đường [48]. Kết
quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI > 23 có nguy
cơ đái tháo đường týp 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [45].
Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của bệnh
đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch.
1.6.5. Thuốc lá và bia rượu
Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm
các
rối loạn chuyển hoá.
Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân đái
tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [52]. Trường đại học Lausanne
(Anh
) đã tiến hành 25 cuộc nghiên cứu trên 1,2 triệu bệnh nhân và nhận thấy
những người hút thuốc có 44% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [5].
Những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không có lợi
khác, chẳng hạn nh
ư không tập thể dục thể thao hoặc ăn những thực phẩm không
có lợi cho sức khỏe.
Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đến toàn
bộ các cơ quan trong cơ thể. Những người bệnh đái tháo đường nếu uống nhiều


19

rượu thì hậu quả thường nặng hơn so với người bình thường. Theo nghiên cứu của
Tô Văn Hải, bệnh nhân nam đái tháo đường có tỷ lệ uống bia rượu 22,3% và hút
thuốc lá 16,8% [21].
1.7. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
1.7.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây

, tỷ lệ đái tháo đường gia tăng mạnh mẽ trên toàn
cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm
trọng này trên toàn thế giới.
Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ước tính có
khoảng 2 triệu người đái tháo đường týp 2.
Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đường tăng
14% trong hai năm từ 18,2 triệu người (2003) lên 20,8 triệu người (2005) [5].
Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, năm 2006 ước
tính khoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm
khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhâ
n đái tháo đường ở các nước phát triển và
thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [25].
Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát
triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó,
nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa
Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%)
[4
].
Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực
Đông Nam Á (5,3%) [4],[49]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do
mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự
thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng
trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ.
1.7.2. Tại Việt N
am
Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của


20

Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là
2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1%
[5].
Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh
sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí
Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,6% - 4,9% [4]. Đa số bệnh nhân đái
thá
o đường không được chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện Bạch
Mai, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ đái tháo đường týp 1 chiếm
18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [trích từ 17].
Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình,
Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc đái tháo đư
ờng lần lượt là 4%; 4,3% và
3% [39],[10], [24].
Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh đái tháo
đường tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [3]. Cũng trong
năm đó Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại
Phú Thọ, Sơn La kết luận đái tháo đường là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu
nhập cao, có đời sống vật chất và địa vị trong xã hội [
17], [2]. Đó là một thách
thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng.
Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn
Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở
nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều
[9
], [15].
Tại Bắc Kạn, số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng nhưng nhiều người
khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng. Từ tháng 3
năm 2006 tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã tiếp nhận bệnh nhân điều trị

nội trú. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 3,
7% - 5,2% tổng số bệnh nhân


21



điều trị tại khoa trong hai năm 2007 - 2008 [22], [34]. Tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh được tiến
hành.

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Hải Dương.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 03/2010 đến tháng 10/2011.
- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiê
n cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt nga
ng.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn
mẫu có chủ đích.
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu
chuẩn theo ADA và WHO:
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói > 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân
đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sa
u khi làm nghiệm pháp tăng

glucose máu > 11,1 mmol/l.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường
* Thông tin chung:
- Tuổi.


23

- Giới.
- Nghề nghiệp.
- Dân tộc.
- Địa chỉ.
* Chỉ tiêu lâm sàng
- Thời gian phát hiện bệnh.
- Huyết áp.
- Triệu chứng lâm
sàng chính của bệnh:
+ Ăn nhi
ều.
+ Uống nhi
ều.
+ Đái nhi
ều.
+ Gầy sút cân.
- Triệu chứng kèm
theo: Đau ngực, mắt nhìn
mờ, tê tay chân, mệt mỏi.
* Một số biến chứng thường gặp:
- Biến chứng tim mạch.

- Biến chứng thận.
- Biến chứng thần kinh
.
- Biến chứng mắt.
- Biến chứng khác: biến chứng răng lợi, hô hấp, da.
* Chỉ tiêu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Định lượng glucose máu lúc đói.
+ Định lượng các thành phần lipid máu lúc đói: Cholesterol toàn phần,
triglycerid, HDL - C, LDL - C.
+ Định lượng ure máu, creatinin máu.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm nước tiểu toàn phần.


24

+ Định tính ceton niệu.
* Phương pháp sử dụng thuốc hạ glucose máu:
- Đơn trị liệu.
- Phối hợp thuốc.
2.4.2. Một số yếu liên quan đến bệnh đái tháo đường
- Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể.
- Đo vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số bụng mông.
- Tiền sử bản thân về bệnh, chế độ ăn uống, sinh hoạt, sử dụng thuốc.
- Tiền sử sinh con > 4kg (đối với nữ).
- Tiền sử gia
đình liên quan đến đái tháo đường: Bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột
đã phát hiện bệnh đái tháo đường.
- Thói quen uống rượu, hút thuốc lá.

- Thói quen tập thể dục thể thao.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám
định kỳ được khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh
theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án
nghiên cứu thống nh
ất.
2.5.1. Khám lâm sàng
* Tính chỉ số khối cơ thể:
- Cân bệnh nhân: Sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh
nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả
được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: Được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân
đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bà
n cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng.
Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đứng
đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số
không quá 0,5 cm.


25

- Tính chỉ số khối cơ thể:
Cân nặng (kg)
BMI =
2

Chiều cao' (m)
- Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMI của

WHO năm 2000 áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương.
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
châu Á [5]
Th
ể
t
r
ạng BMI
Gầy <18,5
Bình thường 18,5 - 22,9
Béo: > 23
Thừa cân 23 - 24,9
Béo độ 1 25 - 29,9
Béo độ 2 > 30

* Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng và
nội tạng theo chỉ số bụng/mông
- Đo vòng bụng, vòng mông: Sử dụng thước dây mềm, không co giãn. Bệnh
nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm. Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ,
tránh co cơ.
+ Vòng bụng: Đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của cột sống thắt lưng.
+ Vòng mông: Đo ngang qua 2 điểm nhô của hai mấu chuyển lớn.
- Tính chỉ số B/M:
Vòng bụng (cm)
B/M =
— —-—
Vòng mông (cm)
- Xác định chỉ số B/M bệnh lý theo tiêu chuẩn ở nam giới > 0,9; ở nữ giới
> 0,8 [5].
* Đo huyết áp:

- Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. Bệnh nhân được đo
huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm. Trước khi đo bệnh nhân được nghỉ 15