NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) PHẦN I pot

NGHẼN MẠCH PHỐI
(PULMONARY
EMBOLISM)
PHẦN I


1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI ?

Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến
trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn
đoán trước khi chết.

2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU ?
 Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tĩnh
mạch sâu chi dưới.
 Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân
(calves). Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà
không gây biến chứng làm nghẽn mạch phổi. 20% còn lại có thể
lan tràn đến các tĩnh mạch chậu đùi (iliofemoral veins). Ở đây cục
huyết khối bị vỡ cho phép một cục máu đông di chuyển lên tĩnh
mạch chủ dưới và sau cùng lên phổi. 1/3-1/2 trong số bệnh nhân bị
huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu có triệu chứng lâm sàng của
nghẽn mạch phổi.

3/ CÒN CÓ NHỮNG NGUỒN GỐC NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ?
 Các cục máu đông ở vùng chậu thường xảy ra ở các phụ nữ có tiền
sử đẻ khó hoặc vừa mới trải qua phẫu thuật phụ khoa. Các cục
huyết khối gây nghẽn mạch (emboli) từ các tĩnh mạch chậu có thể
có tính chất gây nhiễm trùng và tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng
nhiễm trùng huyết (septicemia) với nhiều thương tổn hang phổi.
 Những nguồn gốc khác gồm có dịch ối (amniotic fluid) do biến

chứng thai nghén, khí (air) trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm, và vật lạ như talc và các sợi bông nơi những người sử dụng
ma túy bằng đường tĩnh mạch.

4/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CÓ
BIẾN CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI ?
 Tỷ lệ cao hơn là ta tưởng.
 Trên một nghiên cứu 101 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu
không có triệu chứng phổi được xác nhận, có đến 51% có high-
probability lung scan vào lúc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.
 Trên 1/3 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi được xác nhận có huyết
khối tĩnh mạch sâu bắp chân đơn độc (isolated calf deep venous
thrombosis).

5/ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU CHỨNG ĐẶC HIỆU
CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG ?
 Không. Các triệu chứng lâm sàng thông thường như khó thở và đau
ngực và các dấu chứng lâm sàng như nhịp thở nhanh (tachypnea)
và tim nhịp nhanh (tachycardia) đều không đặc hiệu. Bệnh cảnh
lâm sàng của bệnh nhân có thể từ khó thở nhẹ cho đến trụy tim
mạch.
 Chỉ hơn ½ bệnh nhân chết vì nghẽn mạch phổi có triệu chứng khó
thở và chỉ 15% có triệu chứng đau ngực.
 Hầu hết bệnh nhân (> 90%) có nhịp thở nhanh (tachypneic).
 Bộ ba triệu chứng cổ điển (khó thở, ho ra máu, và đau ngực) chỉ
xảy ra nơi 15-20% bệnh nhân.
 Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn (massive pulmonary
embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu.

6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN

MẠCH PHỐI.

Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được xếp thành 3 loại :
 NGHẼN MẠCH PHỔI LỚN CẤP TÍNH (ACUTE MASSIVE
OCCLUSION)
o được định nghĩa như là nghẽn trên 50% hệ huyết quản phân
thùy phổi hoặc một khối lượng tương đương cục máu đông
trung ương.
o lúc giải phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch gọi là
saddle emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa
(bifurcation) động mạch phổi chính.
 NHỒI MÁU PHỔI (PULMONARY INFARCTION)
o thường xảy ra khi cục huyết khối gây nghẽn lưu lượng máu
đến một vùng nhất định của phổi với mức độ đủ làm chết các
mô phổi.
o chỉ xảy ra với tỷ lệ 10% của những trường hợp nghẽn mạch
phổi cấp tính
 NGHẼN MẠCH PHỔI NHƯNG KHÔNG GÂY NÊN NHỒI
MÁU PHỔI.
o loại thông thường nhất
o khó chẩn đoán nhất vì các cục máu đông gây nghẽn không
được thể hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng đặc
hiệu.

7/ TỶ LỆ CỦA NHỒI MÁU PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC
TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI ?

Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi (pulmonary
infarction).

8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG
TRIỆU CHỨNG NHƯ THẼ NÀO ?
 Triệu chứng của nghẽn mạch phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm
trọng của tắc nghẽn.
 nghẽn mạch phổi thường thể hiện bằng những triệu chứng lâm sàng
không điển hình và có thể không có triệu chứng hoặc dấu chứng
nào cả.
 nếu đó là nghẽn mạch phổi cấp tính và rất lớn (massive pulmonary
embolism), bệnh nhân sẽ bị hạ huyết áp toàn thân, kèm theo ngất
xỉu (syncope) hay không, với giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm
trọng, không đáp ứng với 02. Ngừng tim xảy ra trong 2% trường
hợp nghẽn mạch phổi rất lớn (massive embolism) và thường được
thể hiện bởi hoạt động điện nhưng không bắt mạch đuợc (pulseless
electrical activity).
 nếu bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim hoặc bệnh phổi thì với sự tắc
nghẽn ít hơn cũng có thể ảnh hưởng đáng kể lên huyết động học.
 bệnh nhân bị nhồi máu phổi (pulmonary infarction) sẽ thể hiện bởi
cơn đau ngực phế mạc cấp tính, kèm theo thở nhanh và đôi khi
kèm theo ho ra máu
 khám vật lý có thể nghe tiếng cọ phế mạc (pleural friction rub,
frottement pleural).
 bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không kèm nhồi máu phổi có thể có
những triệu chứng đặc hiệu như thở nhanh, khó thở và tim nhịp
nhanh.

9/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU PHỔI
?

Đau ngực do phế mạc, ho ra máu và sốt nhẹ hiện diện khi nhồi máu phổi
xảy ra. Dấu hiệu cổ điển thường được mô tả của nhồi máu phổi là một

thâm nhiễm hình nêm (wedge-shape infiltrate) tiếp giáp với phế mạc
(Hampton’s hump). Nhồi máu phổi thường liên kết với một tràn dịch
màng phổi nhỏ, thường có tính chất xuất tiết và có thể xuất huyết.

10/ THỂ NÀO LÀ MASSIVE PULMONARY EMBOLISM ?

Một massive PE có thể được định nghĩa :
 trên phương diện sinh lý, một nghẽn mạch với biến chứng giảm
huyết áp toàn thân và giảm oxy-huyết (hypoxemia) nghiêm trọng.
 Hai định nghĩa này không đồng nghĩa với nhau bởi vì một người
bình thường có thể mất 50% tuần hoàn phổi mà không bị ảnh
hưởng đáng kể huyết động học, trong khi đó một bệnh nhân đã có
bệnh tim phổi với mức độ nghiêm trọng đáng kể đã có thể bị rối
loạn huyết động học quan trọng ngay với một nghẽn động mạch
nhỏ hơn.

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NẾU
NGHI TẮC MẠCH PHỐI ?
 D-dimères :
o lợi ích chẩn đoán cao trong trường hợp cấp cứu khi kết quả
âm tính bởi vì lúc đó khả năng nghẽn mạch phổi xảy ra trở
nên thấp.
o D-dimères dương tính (> 500 hay 1000 mcg/L tùy theo
phòng xét nghiệm) it có giá trị tiên đoán nhất là đối với
những bệnh nhân hậu phẫu hay người già, là những thể tạng
mà nghẽn mạch phổi dễ xảy đến.

 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (GAZOMETRIE : ARTERIAL
BLOOD GAS = ABS)
o những kết quả thường thấy nhất lá nhiễm kiểm hô hấp

(respiratory alkalosis) cấp tính và nhẹ, giảm oxy-huyết
(hypoxemia), giảm thán huyết (hypocapnia) nhưng khí máu
động mạch có thể hoàn toàn bình thường.
o kết quả khí máu động mạch (gazométrie) thường là giảm
oxy-huyết (hypoxémie) và/hoặc giảm thán huyết
(hypocapnie). Giảm oxy-huyết chỉ hiện diện trong 1/3
trường hợp.
o Khí máu động mạch không hữu ích trong việc chẩn đoán xác
định hay loại trừ bệnh nghẽn mạch phổi.
o có thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh khi
chẩn đoán nghẽn mạch phổi được nghi ngờ

 CHỤP HÌNH PHỔI
o hình phổi thường là bình thường (30% bệnh nhân nghẽn
mạch phổi có hình phổi bình thường).
o có thể có những thay đổi nhỏ như xẹp phổi khu trú (focal
atelectasis), vòm cơ hoành hơi lên cao hoặc tăng sáng khu
trú (focal hyperlucency) trên phế trường phổi.

 ĐIỆN TÂM ĐỒ :
o mặc dầu lợi ích chẩn đoán thấp, điện tâm đồ là khảo sát đầu
tiên cần được thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ nghẽn mạch
phối bởi vì có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của
đau ngực.
o những dấu hiệu thông thường hơn là : tim đập nhanh xoang
(sinus tachycardia) và những thay đổi không đặc hiệu của
đoạn ST và sóng T.
o các triệu chứng cổ điển liên kết với nghẽn mạch phổi như
S1,Q3,T3, bloc nhánh phải mới xuất hiện, có thể xảy ra nơi
15% bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi.

o tim đập nhanh xoang không những là một yếu tố chẩn đoán
thuận lợi của nghẽn mạch phổi mà sự hiện diện của nó là
bằng chứng của tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu)
do đó nói lên mức độ nghiêm trọng của nghẽn mạch phổi.
o một điện tầm đồ bình thường không loại trừ chẩn đoán
nghẽn mạch phổi.

12/ CHỤP HÌNH PHỔI CÓ THỂ PHÁT HIỆN ĐƯỢC NGHẼN
MẠCH PHỔI KHÔNG ?
 hầu như không bao giờ.
 chụp hình phổi có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của
đau ngực.
 các dấu chứng làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi gồm có : xẹp phổi
(atelectasis), tràn dịch màng phổi (pleural effusion), một nửa cơ
hoành bị nâng cao, dấu chứng Westermark (giảm lượng máu đến
vùng phổi bị nghẽn mạch)
 có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị nghẽn.

13/ CÁC KỸ THUẬT NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH
PHỔI ?
 XẠ ĐỒ THÔNG KHÍ/THÔNG MÁU
(VENTILATION/PERFUSION SCAN) :
o một V/Q Scan bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch
phổi (mặc dầu có những trường hợp hiếm hoi bệnh nhân có
V/Q Scan bình thường nhưng về sau lại được chẩn đoán
nghẽn mạch phổi nhờ chụp dong mạch phổi (pulmonary
angiography).
o một V/Q scan bình thường hàm ý rằng nguy cơ mắc phải
nghẽn mạch phổi thấp ngay cả đối với những bệnh nhân với
high pretest probability và rằng chẩn đoán nghẽn mạch phổi

được loại trừ.
o Một high-probability V/Q scan có giá trị chẩn đoán nghẽn
mạch phổi đối với những bệnh nhân với intermediate và high
pretest probability.
o indeterminate lung scan thường là trường hợp khi phim phổi
không bình thường hoặc khi bệnh nhân có bệnh tim phổi
tiềm tàng. Bệnh nhân có V/Q Scan khộng thể xác định được
phải được chụp mạch phổi.

 CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI : là gold standard để chẩn đoán.
 SPIRAL CT :
o trong trường hợp chụp phim phổi bất thường, spiral CT có
thể hữu ích không những để chẩn đoán nghẽn mạch phổi mà
còn để xác định những bệnh lý khác.
o xét nghiệm này nhanh chóng và không cần đến những hỗ trợ
kỹ thuật bổ sung.
o xét nghiệm không được sử dụng ở những bệnh nhân có
chống chỉ định với tiêm chất cản quang và đòi hỏi chuyên
viên để đọc kết quả.
o tuy rất nhạy cảm trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi trung
tâm (central emboli), nhưng spiral CT lại không đủ nhạy
cảm để loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi ngoại biên
(peripheral clots).
o với sự ra đời của CT scanner thế hệ thứ tư, khả năng phát
hiện nghẽn mạch phổi ở mức dưới phân thùy (subsegmental)
có thể thực hiện được.

 MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAM (MRA)
o các nghiên cứu đã chứng tỏ MRA có độ nhạy cảm và đặc
hiệu tương đương với chụp mạch phổi.

o Angiographie-IRM : cho những hình ảnh có chất lượng
tương đương với chụp mạch phổi và ngoài ra còn cho phép
thấy rõ các tĩnh mạch chủ, chậu và đùi.

14 /NHỮNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ
DỤNG TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NGHẼN MẠCH PHỔI ?

Có 5 kỹ thuật chụp hình ảnh (imaging techniques) có thể được dùng để
chẩn đoán nghẽn mạch phổi :
 XẠ ĐỒ THÔNG KHÍ/THÔNG MÁU
(VENTILATION/PERFUSION SCAN) (scintigraphie
pulmonaire avec couplage ventilation/perfusion) :
o đóng vai trò chủ chốt trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi bởi
vì đây là một kỹ thuật chẩn đoán khong xâm nhập đã được
đánh giá trong nhiều nghiên cứu lâm sàng và rất ít phản ứng
dị ứng gây nên do kỹ thuật.
o V/Q Scan cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn
mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí
(ventilation) được bảo tồn còn sự bơm máu (perfusion) bị
hủy bỏ.Trong trường hợp này nếu nghi ngờ chẩn đoán nghẽn
mạch phổi trên lâm sàng thì khả năng chẩn đoán đúng trên
90% và điều trị có thể bắt đầu ngay mà không cần phải chờ
đợi kết quả của chụp hình phổi
o trong trường hợp kết quả âm tính, chẩn đoán nghẽn mạch
phổi có thể được loại trừ.

 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC CÁC ĐỘNG MẠCH
PHỔI.
(spiral CT scanning of the pulmonary arteries) (scanner spiralé)
o angioscanner hay scanner héloidal với tiêm chất cản quang

cho phép thấy rõ các động mạch phổi phân thùy
(segmentaire).
o kỹ thuật này hữu ích trong việc phát hiện nghẽn mạch phổi
trung tâm hoặc thùy hơn là phân thùy.
o scanner spiralé càng lúc càng được sử dụng như là kỹ thuật
chẩn đoán đầu tiên trong nhiều trung tâm nhưng đến nay vẫn
không có một nghiên cứu có quy mô lớn nào đã hợp thức
hóa thật sự phương thức chẩn đoán này.
o mức độ nhạy cảm của angioscanner chỉ được 70% (một
scanner âm tính không đủ để loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch
phổi) nhưng mức độ đặc hiệu đến 90%.Vẫn còn tranh cải
trong thái độ điều trị trong trường hợp kết quả scanner
spiralé bình thường mặc dầu một nghiên cứu gần đây đã kết
luận giá trị chẩn đoán của một scanner bình thường cũng
ngang bằng với một V/P Scan hoặc một chụp động mạch
phối bình thường.

 SIÊU ÂM TÂM KÝ (echocardiography) :
(échocardiographie cardiaque)
o hữu ích trong trường hợp nghi ngờ massive embolism.
o có thể tìm thấy giãn tâm thất phải (right ventricular
dilatation).
o có thể được thực hiện bên cạnh giường bệnh nhân

 CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI (PULMONARY ANGIOGRAPHY) :
o là phương pháp chẩn đoán độc nhất có thể xác định nghẽn
mạch phổi và đánh giá mức độ quan trọng và vị trí của các
cục máu đông.
o kết quả âm tính loại trừ nghẽn mạch phổi
o nên chụp động mạch phổi khi các triệu chứng lâm sàng rất

làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi nhưng kết quả những khảo
sát thăm dò khác không kết luận được.

 SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI.
(Echodoppler veineux des membres inférieurs)
o có thể được sử dụng để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu.
o ở dàn bà có thai nghi nghẽn mạch phổi, siêu âm doppler tĩnh
mạch chi dưới là kỹ thuật thăm dò đầu tiên được thực hiện.
Kết quả dương tính xác nhận chẩn đoán nghẽn mạch phổi.
Nếu âm tính cần thực hiện V/Q scan và một high probability
scan sẽ xác định chẩn đoán.

15/ NHỮNG GÌ LÀM GIỚI HẠN ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA V/Q SCAN
?
 các bất thường tìm thấy trên chụp hình phổi như xẹp phổi
(atelectasis), tràn dịch màng phổi và viêm phổi.
 một số bệnh lý (thông thường là COPD) có thể đưa đến một V/Q
scan bất thường, làm kết quả trở nên không đặc hiệu
(indeterminate). Do đó đối với những bệnh nhân được biết có bệnh
tim phổi, một spiral CT angiography có thể là bước đầu khôn
ngoan hơn trong đánh giá nghẽn mạch phổi.

16/ NẾU NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA V/Q SCAN ?
 có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận và dị ứng với
chất cản quang.

17/ VAI TRÒ CỦA SPIRAL CT SCANNING ĐỘNG MẠCH PHỔI
TRONG CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI ?
 còn được gọi là helical CT và CT pulmonary angiography hay CT
scan thoracique spiralé.

 vài nghiên cứu đã chứng tỏ rằng độ nhạy cảm và đặc hiệu của
spiral CT khoảng 90%, hơn hẳn V/Q scanning trong chẩn đoán
nghẽn mạch phổi ở mức hơn phân thuỳ. Đối với những nghẽn động
mạch phổi nhỏ hơn hoặc dưới phân thuỳ (subsegmental) thì độ
nhạy cảm của spiral CT scan thấp hơn. Những ưu điểm khác của
spiral CT là có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán khác lúc
scanning đồng thời trung thất (mediastinum), thành ngực và nhu
mô phổi. Một ưu điểm khác nữa là có thể scanning đồng thời chi
dưới (venography có thể thực hiện đồng thời với spiral CT
scanning động mạch phổi).
 Spiral CT scan là kỹ thuật chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá
nghẽn mạch phổi nơi những bệnh nhân có bệnh tim phổi kèm theo
hoặc có hình chụp phổi bất bình thường
 những bệnh nhân suy thận, không thể nằm dài hoặc không thể
chuyển tới phòng scanner đều là những ứng viên tồi của kỹ thuật
chẩn đoán này.

18/ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TÂM KÝ NGỰC
(TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY) TRONG CHẤN
ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỐI ?
 40% bệnh nhân nghẽn mạch phổi có những bất thường ở tâm thất
phải, bao gồm loạn năng tâm thất phải (RV dysfunction) và cục
huyết khối (thrombus) trong tâm thất. Những dấu chứng quá tải
(overload) thể tích và áp lực bao gồm cử động bất thường của vách
liên thất (interventricular septum), giãn tâm thất phải và giảm van
dong (hypokinésie) tâm thất phải.
 Siêu âm tâm ký cũng có thể chẩn đoán những bệnh lý gây nhầm
với nghẽn mạch phổi như phình động mạch chủ (aortic aneurysm),
nhồi máu cơ tim và chèn ép tim (pericardial tamponade).
 Siêu âm tâm ký nhất là bằng đường thực quản có thể phát hiện

những cục huyết khối trong xoang tâm thất hoặc trong động mạch
phổi.

19/ VAI TRÒ CỦA CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỐI TRONG CHẤN
ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI ?
 chụp động mạch phổi (angiographie pulmonaire) được xem là gold
standard bởi vì đó là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất.
 các biến chứng chết người hay nghiêm trọng hiếm thấy và phần lớn
xảy ra ở các bệnh nhân ICU.
 để tránh độc tính của chất cản quang (produit de contraste), cần bảo
đảm hydratation tốt trước khi thực hiện thủ thuật.
 từ khi CT scan thoracique spiralé xuất hiện, chụp động mạch phổi
chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán
hoặc trong trường hợp các kỹ thuật thăm dò khác âm tính nhưng lại
rất nghi ngờ chẩn đoán nghẽn mạch phổi trên bình diện lâm sàng.

20/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI, CÓ HIGH-
PROBABILITY V/Q SCAN ?
 Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu được nhận
thấy nơi khoảng 50% bệnh nhân, nhưng huyết khối tĩnh mạch sâu
có thể được phát hiện bằng chụp tĩnh mạch nơi 80% bệnh nhân với
nghẽn mạch phổi.

21/ NHỮNG BỆNH NÀO CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT HIGH-
PROBABILITY V/Q SCAN DƯƠNG TÍNH GIẢ ?
 Không phải tất cả high-probability V/Q Scan đều gây nên bởi
nghẽn mạch phổi.
 Những bệnh gây nên V/Q Scan dương tính giả gồm có : hạch vùng
trung thất hay rốn phổi, viêm trung thất hóa sợi (fibrosing

mediastinitis), thâm nhiễm một huyết quản bởi khối u, không có
một động mạch phổi bẩm sinh, hoặc lóc (dissection) động mạch
chủ lên.
 nghẽn mạch phổi thường xảy ra ở nhiều nơi và hai bên phổi còn
những bệnh lý trên chỉ xảy ra ở một bên phổi.

22/ ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI NGHẼN MẠCH PHỐI KHÔNG ĐƯỢC
CHẨN ĐOÁN ?
 Nghẽn mạch phổi là một trong những nguyên nhân thường xảy ra
nhất ở Hoa Kỳ. (Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 630.000 trường
hợp nghẽn mạch phổi).Tuy vậy chỉ có khoảng 25% trường hợp
được chẩn đoán.
 Trong số 75% trường hợp không được chẩn đoán, chỉ có một tỷ lệ
nhỏ những bệnh nhân chết trong vòng một giờ sau khi có triệu
chứng.Vì vậy trong nhóm này chẩn đoán và can thiệp điều trị
không thể cải thiện tiên lượng.Tuy nhiên trong số còn lại, tỷ lệ tử
vong do không điều trị khoảng 30%.

23/ ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU NHƯ THỂ NÀO ?
 Cần tiến hành điều trị nghẽn mạch phổi ngay một khi chẩn đoán
được xác định. Bắt đầu điều trị chống đông (anticoaguation) với
hoặc là unfractionated heparin (UFH) tiêm tĩnh mạch hoặc với
héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Cần bắt đầu điều trị
bằng héparine những bệnh nhân có những triệu chứng nghẽn mạch
phổi rất đáng nghi ngờ nhưng không có chống chỉ định với điều trị
chống đông, trong khi chờ đợi kết quả của những xét nghiệm chẩn
đoán.
 Điều trị chống đông máu bằng sự kết hợp héparine và warfarin là
nền tảng chính của điều trị đối với hầu hết các trường hợp nghẽn

mạch phổi.
 Điều trị với héparine có tác dụng cản thrombin và ngăn chặn sự lan
rộng của cục nghẽn mạch (thrombus).
 Héparinothérapie được chỉ định trong trường hợp nghẽn mạch phổi
thể ít nghiêm trọng hoặc trường hợp chẩn đoán nghi ngờ và trong
trường hợp chống chỉ định sử dụng thuốc làm tan huyết khối
(thrombolyse).
 Phải điều trị chống đông ở phòng cấp cứu với unfractionated
heparin hay LMWH (low-molecular-weight heparin).
 Liều lượng của unfractionated heparin phải được căn cứ trên thể
trọng. Liều lượng khởi đầu là 80 U/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
Liều lượng tiếp theo là 18 U/kg/h.
 LMWH đã được chứng tỏ là an toàn và hiệu quả trong điều trị
nghẽn mạch phổi. Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg tiêm dưới da là
liều lượng khởi đầu được cho ở phòng cấp cứu.
 Điều trị với warfarin được chỉ định để chống đông máu trong thời
gian dài đối với những bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi .Tuy nhiên,
bởi vì có một tình trạng tăng đông máu tạm thời do sự thiếu hụt
protein C trong những ngày đầu điều trị với warfarin nên trước khi
điều trị với warfarin luôn luôn phải điều trị chống đông máu bằng
héparine.
 Các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu của phần gần của chi
và có các yếu tố nguy cơ tạm thời, có thể được điều trị chống đông
bằng héparine và warfarin trong vòng 3 tháng, còn những bệnh
nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu vùng bắp chân chỉ cần điều trị 6
tuần.
 Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thường trực có thể cần điều trị
suốt đời.

24/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ?

Biến chứng thông thường và nghiêm trọng nhất của điều trị chống đông
là xuất huyết. Nguy cơ xuất huyết tương ứng với mức độ kéo dài của INR
hay PTT, tuổi trên 65, bệnh sử trước đây có xuất huyết vị tràng hoặc bệnh
nhân đang được điều trị chống tiểu cầu (antiplatelet therapy). Chứng giảm
tiểu cầu đó nguyên nhân miễn dịch (immune-mediated
thrombocytopenia) đã được ghi nhận trong 3% số bệnh nhân được điều trị
với héparine. Biến chứng này thường xảy ra trong trường hợp bệnh nhân
trước đây bị bệnh huyết khối nghẽn mạch kéo dài.

Một biến chứng thường được nói đến và hiếm của trị liệu với warfarin là
hoại tử da gây nên bởi tình trạng thiếu hụt protein C hoặc S vốn có của
bệnh nhân.

Sự hoại tử là do các mạch máu nhỏ bị nghẽn bởi các huyết khối xảy ra do
tình trạng tăng đông máu tạm thời. Điều này là do protein C bị giảm khởi
đầu trước khi prothrombin, yếu tố IX và X bị giảm sau đó.

25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHẼN MẠCH PHỐI NÀO PHẢI
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI
(THROMBOLYSIS) ?
 Điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối (thrombolytic therapy) đã
được ghi nhận là làm tiêu cục huyết khối nhanh hơn, cải thiện chức
năng tâm thất phải và có thể làm hạ tỷ lệ tái phát, nếu so sánh với
điều trị bằng héparine đơn độc.
 Do làm tiêu nhanh cục máu đông, điều trị bằng thuốc làm tan huyết
khối cho phép cải thiện chức năng tâm thất phải, làm hồi phục tốt
hơn hệ mao mạch phổi và làm giảm những di chứng chức năng.
 tuy nhiên đến nay vẫn chưa rõ là điều trị bằng thuốc làm tan huyết
khối có làm giảm lâu dài tỷ lệ tử vong và bệnh tật hay không ?

 Điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối được chỉ định ở những bệnh
nhân bị nghẽn mạch phổi lớn (massive PE) hoặc bị hạ huyết áp.
 điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối đã hầu như thay thế hoàn
toàn phẫu thuật lấy vật nghẽn mạch (embolectomy) để điều trị
nghẽn mạch phổi lớn với rối loạn huyết động học.

26/ NÊU NHỮNG LÝ LẼ ỦNG HỘ VÀ CHỐNG ĐỐI ĐIỀU TRỊ
BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI TRONG TRƯỜNG HỢP
NGHẼN MẠCH PHỔI LỚN (MASSIVE PE) ?

ỦNG HỘ :
 Có 3 mục tiêu chính trong điều trị nghẽn mạch phổi :
o ngăn ngừa sự tạo thêm các cục huyết khối.
o làm tiêu nhanh các cục huyết khối hiện có.
o ngăn ngừa các di chứng của nghẽn mạch phối, bao gồm
nghẽn mạch phổi tái phát (recurrent emboli).
 Điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối làm tăng tốc độ làm tiêu cục
huyết khối và các di chứng lâu dài có thể giảm ít nhiều nơi những
bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này.
 Do làm tiêu nhanh cục huyết đông, điều trị bằng thuốc làm tan
huyết khối cho phép :
o cải thiện chức năng của tâm thất phải.
o hồi phục tốt hơn hệ mao mạch phổi.
o làm giảm các di chứng chức năng.
CHỐNG ĐỐI :
 kết quả các thử nghiệm lâm sàng rộng rãi cho thấy không có sự
khác nhau khi so sánh điều trị bằng héparine và điều trị bằng thuốc
làm tan huyết khối nơi bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi.
 bởi vì điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối liên kết với một tỷ lệ
biến chứng cao hơn, nên điều trị bằng héparine được ưa thích hơn.

27/ KHI NÀO THÌ CÓ CHỈ ĐỊNH ĐẶT HỆ THỐNG LỌC VÀO
TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI ( INFERIOR VENA CAVA FILTER)?
 Khi một bệnh nhân không thể điều trị chống đông vì xuất huyết cấp
tính hay chấn thương mới xảy ra hoặc khi bệnh nhân bị nghẽn
mạch phổi tái phát nhiều lần mặc dầu được điều trị chống đông
đúng quy cách.
 Những chỉ định tương đối khác :
o cục huyết khối bồng bềnh (free-floating thrombus).
o dự trữ hô hấp kém hoặc cao huyết áp phổi mãn tính vì nghẽn
mạch phổi có thể đưa tới tử vong.
o nghẽn mạch phổi nơi bệnh nhân bị ung thư do tình trạng tăng
đông máu dai dẳng.
o Một hệ thống lọc (filter) được đặt ở tĩnh mạch chủ dưới để
ngăn ngừa sự lan tràn của các cục huyết khối từ những tĩnh
mạch chi dưới và chậu.

28/ KHI NÀO THÌ SỐT XẢY RA NƠI BỆNH NHÂN NGHẼN
MẠCH PHỔI CÂN ĐƯỢC QUAN TÂM ?
 Bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không thôi có thể có nhiệt độ >39
độ trong giai đoạn sớm của bệnh và nhiệt độ thấp có thể dai dẳng
sau đó 4-6 ngày.Nếu nhiệt độ cao kéo dài thì phải nghi ngờ bội
nhiễm (superinfection).