HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ( DEEP VENOUSTHROMBOSIS ) doc

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
( DEEP VENOUSTHROMBOSIS )



1/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ?
 một triệu bệnh nhân mỗi năm ở Hoa Kỳ.

2/ KỂ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU.
 Tuổi > 70.
 Ung thư đang trong thời kỳ hoạt động hoặc đang được điều trị
trong vòng 6 tháng nay.
 Phẫu thuật hoặc chấn thương vùng chậu hoặc chi dưới.
 Bất cứ phẫu thuật nào cần gây mê toàn thân trên 30 phút.
 Du lịch trên 1000 dậm 12 tuần trước đây.
 Điều trị bằng estrogen/progestérone.
 Tình trạng hậu sản.
 Những tình trạng tăng đông máu, bao gồm circulating lupus
anticoagulant, thiếu hụt antithrombin III, và thiếu hụt protein C hay
S.
 Liệt giường trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
đó.

3/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU PHÁT XUẤT TỪ ĐÂU ?
 Hơn 95% trường hợp phát sinh từ các tĩnh mạch sâu của chi dưới.
 Phần lớn các trường hợp phát xuất từ xoang valve (valve sinuses)
của các tĩnh mạch bắp chân (calf veins).

4/ NGUỒN GỐC THƯỜNG THẤY CỦA NGHẼN MẠCH PHỐI

Huyết khối tĩnh mạch bắp chân (calf vein thrombosis), có thể lan lên trên
vào hệ tĩnh mạch sâu, gây huyết khối các tĩnh mạch kheo (popliteal), đùi
(femoral) hoặc chậu (iliac) (hoặc là một phối hợp các tĩnh mạch). Các
huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnh mạch gần (proximal) này là nguyên
nhân của hơn 90% nghẽn mạch phổi (pulmonary emboli).

5/ CÓ TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN VÀ DẤU CHỨNG KHÁM VẬT
LÝ CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
KHÔNG ?

Các thầy thuốc được dạy ở trường rằng ở các bệnh nhân bị huyết khối
tĩnh mạch sâu, cẳng chân sưng và đau và lúc khám vật lý thì bệnh nhân có
một cẳng chân sưng và đỏ, sờ được một dây thừng nhỏ và có dấu hiệu
Homans dương tính.Trên thực tế, chỉ có một nửa bệnh nhân có những
triệu chứng và dấu chứng này, vi vậy quan trọng hơn hết là cần phải nghi
ngờ chứng huyết khối tĩnh mạch nơi những bệnh nhân có các yếu tố nguy
cơ.

6/ NHỮNG BỆNH NÀO KHÁC CÓ THỂ CÓ NHỮNG TRIỆU
CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TƯƠNG TỰ ?

Viêm tĩnh mạch huyết khối nông (superficial thrombophlebitis), đụng dập
(contusion), bọc máu (hematoma), kyste Baker, viêm mô tế bào
(cellulitis) và căng cơ (muscle strain).

7/ KỂ 4 TRIỆU CHỨNG CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ?
 sưng một bên chi.
 đau vùng bắp chân.
 căng phồng tĩnh mạch.
 dấu chứng Homans.

8/ DẤU CHỨNG HOMANS LÀ GÌ ?
 đau bắp chân lúc gấp bàn chân (calf pain with dorsiflexion of the
foot)
 không trung thực : độ chính xác khoảng 50%.

9/ D-DIMERE CÓ HỮU ÍCH TRONG CHẤN ĐOÁN HUYẾT
KHỐI-TẮC MẠCH CẤP TÍNH (ACUTE VENOUS
THROMBOEMBOLISM) KHÔNG ?
 D-dimer là thoái hóa của fibronectin, được tìm thấy với nồng độ
cao trong máu của bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cấp tính
(acute venous thrombosis).
 Nồng độ D-dimer tăng cao với tuổi và cũng có thể tăng cao trong
những bệnh khác như sepsis, nhồi máu cơ tim hay đột quy mới xảy
ra, mới được giải phẫu hay bị chấn thương, đông máu rải rác trong
long mạch (DIC : disseminated intravascular coagulation), bệnh
collagen mạch máu đang hoạt động, ung thư di căn và bệnh gan.
 Đo D-dimères bằng ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
là xét nghiệm chuẩn có giá trị. Một nồng độ dưới 500 ng/ml có thể
hữu ích để loại bỏ chẩn đoán khi xét nghiệm quang tuyến cũng âm
tính.

10/ TRIADE DE VIRCHOW LÀ GÌ ?
 ứ máu tĩnh mạch (venous stasis).
 tính tăng đông máu (hypercoagulability) (thiếu anti-thrombine III,
protéine C, S).
 thương tổn nội mạc tĩnh mạch (endothelial injury).

11/ CẦN SỰ HIỆN DIỆN CỦA BAO NHIÊU YẾU TỐ CỦA
VIRCHOW'S TRIAD ĐỂ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CÓ THỂ

XẢY RA ?

Trong hầu hết các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu, ít nhất phải có
sự hiện diện 2 trong 3 yếu tố kể trên.

12/ CẦN PHẢI TÌM KIẾM NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU
NÀO ?
 BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU BẨM SINH.
(anomalies constitutionnelles de la coagulation)
o Thiếu những yếu tố cản đông máu :
 Protéine C
 Protéine S
 Anti-Thrombine III
Vài bất thường đông máu bẩm sinh là nguyên nhân của
nghẽn mạch phổi nơi các bệnh nhân trẻ, đôi khi tái phát và
có tính chất gia đình : thiếu hụt antithrombine III, protéine
C và protéine S. Các bất thường sinh học di truyền này được
tìm thấy ở 8% trong số những bệnh nhân bị nghẽn mạch
phổi và ở 1/3 trong số những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh
mạch sâu tái phát và có tính cách gia đình.
o Facteur du système fibrinolytique.
o Đề kháng Protéine C activée.
Đề kháng protéine C activée là một bất thường bẩm sinh liên
kết với đột biến di truyền của facteur V (được gọi là đột biến
Leiden).Tần số mắc phải bất thường này được ước định là
20% nơi những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu lần
đầu tiên và 50% nơi những bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi
tái phát không rõ nguyên nhân.

 BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU THỤ ĐẮC :

o ACC = antithrombinase
o Thrombopénie à l'héparine
o CIVD
o Syndrome néphrotique

13/ TRƯỜNG HỢP HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NÀO LÀM
LIÊN TƯỞNG ĐẾN MỘT BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU ?

Phải luôn luôn tìm kiếm một bất thường đông máu nếu huyết khối tĩnh
mạch sâu xảy ra ở bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi, với huyết khối tĩnh mạch
sâu tái đi tái lại nhiều lần hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên
nhân làm dễ.

14/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU BẨM SINH XẢY RA NƠI THỂ
TẠNG ĐIỂN HÌNH NÀO ?
 Huyết khối tĩnh mạch sâu tái đi tái lại nhiều lần.
 Huyết khối tĩnh mạch sâu nội tạng (não).

15/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU THỤ ĐẮC XẢY RA Ở THỂ
TẠNG ĐIỂN HÌNH NÀO ?
 Maladie du système.
 Ung thư.

16/ NGUYÊN NHÂN DI TRUYỀN THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA
CHI DƯỚI ?
 Đề kháng protéine C activée.

17/ LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC LẬP CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU ?
 nghi ngờ trên lâm sàng.

 siêu âm doppler tĩnh mạch (venous duplex scan, échodoppler
veineux).
 chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie) : gold standard.

18/ KỂ NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP
(NONINVASIVE METHODS) ĐỂ CHẮN ĐOÁN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU ?
 RADIOFIBRINOGEN LEG SCANNING :
o phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radio-
isotopiques)(fibrinogène marqué).
o ít được sử dụng
o phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu phần dưới của chi dưới.
 IMPEDANCE PLETHYSMOGRAPHY :
o chứng tỏ sự gia tăng tính dẫn điện của chi.
 SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH (DUPLEX
ULTRASOUND) :
o khám bằng échographie-Doppler tĩnh mạch chi dưới.
o tính nhạy cảm và đặc hiệu tùy thuộc vào kỹ thuật viên.
o có thể phát hiện với độ chính xác trên 95% các huyết khối
tĩnh mạch sâu cấp tính của phần trên chi dưới (các huyết
khối những tĩnh mạch nằm phía trên tĩnh mạch bắp chân).
o đặc biệt hữu ích trong trường hợp huyết khối các tĩnh mạch
chậu (iliac), đùi (femoral) và kheo.
 SPIRAL CT VENOGRAPHY :
o hiếm khi được sử dụng.
o độ nhạy cảm và đặc hiệu tương tự siêu âm.
 MRI VENOGRAPHY :
o có thể hữu ích, đặc biệt những bệnh nhân mà kết quả siêu âm
không xác định được.
o chính xác không những đối với huyết khối tĩnh mạch sâu chi

dưới mà còn cho cả huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu.

19/ XÉT NGHIỆM NÀO LÀ GOLD STANDARD TEST ĐỂ CHẤN
ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ?

CHỤP TĨNH MẠCH (VENOGRAPHY, PHLEBOGRAPHIE).
 Chụp tĩnh mạch với chất cản quang (contrast venography) rất nhạy
cảm nhưng liên kết với nhiều biến chứng như xuất ra ngoài mạch
chất cản quang (dye extravasation), phản ứng dị ứng và huyết khối
tĩnh mạch sâu xảy ra sau thủ thuật nơi 2% bệnh nhân.
 phương pháp đáng tin cậy nhất nhưng trở nên hiếm được thực hiện.

20/ TẠI SAO CHỤP TĨNH MẠCH HIẾM KHI ĐƯỢC THỰC HIỆN
?
 chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie) là phương pháp xâm
nhập, đòi hỏi tiêm chất cản quang (contrast), bệnh nhân phải chịu
bức xạ (radiation), có thể gây nên huyết khối tĩnh mạch sâu, khó
thực hiện ở những bệnh nhân nằm bất động (phòng hồi sức ICU).

21/ ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ?

Siêu âm doppler tĩnh mạch (duplex ultrasound, échographie doppler
veineux) có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao (>90%) trong chẩn đoán huyết
khối tĩnh mạch sâu cấp tính nơi những bệnh nhân có những triệu chứng
cấp tính một bên chi làm nghi ngờ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.

22/ KHI NÀO THÌ SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH ÍT XÁC
THỰC HƠN TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SÂU ?

Huyết khối tĩnh mạch sâu chậu (iliac và pelvic thrombosis), các bệnh
nhân không có triệu chứng, các bệnh nhân chỉnh hình và huyết khối tĩnh
mạch sâu mãn tính.

23/ LÀM THẾ NÀO ĐIỀU TRỊ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SÂU ?
 CHỐNG ĐÔNG MÁU (ANTICOAGULATION) : điều quan
trọng là phải đảm bảo điều trị chống đông máucó hiệu quả bởi vì
nguy cơ biến chứng nghẽn mạch phổi gia tăng đáng kể trên những
bệnh nhân không được điều trị chống dòng máu đúng đắn trong
vòng 24 giờ đầu
 CẮT BỎ CỤC NGHẺN MẠCH (THROMBECTOMY) VÀ
TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS) : trong trường hợp
huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi (iliofemoral DVT).
 TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS) :
o chỉ định dùng rất giới hạn nếu không có nghẽn mạch phổi.
o làm cục huyết khối tan nhanh hơn nhưng nguy cơ xuất huyết
dĩ nhiên quan trọng hơn
o tan huyết khối (thrombolysis) cho phép ngăn ngừa syndrome
postphlébitique.

24 A/ NHỮNG MỤC TIÊU CHỦ YẾU CỦA ĐIỀU TRỊ NGHẼN
MẠCH PHỐI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ? LÀM SAO
ĐẠT ĐƯỢC ?

Những mục tiêu chú yếu của điều trị nghẽn mạch phổi (pulmonary
embolism) và huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis) là ngăn
ngừa sự tạo thành thêm nữa cục máu đông, làm tan biến cục máu đông
hiện có, và ngăn ngừa các di chứng. Trong giai đoạn cấp tính, nên cho

heparin bằng đường tĩnh mạch. Trước hết, người ta tiêm tĩnh mạch trực
tiếp 5000 đơn vị héparine standard, Tiếp theo sau đó, tiêm truyền tĩnh
mạch liên tục 1000 đơn vị/giờ, bằng bơm tiêm điện, cần thích ứng để duy
trì một APTT (activated PTT hay temps de céphaline) với trị số giữa 1,5
và 2,5 lần trị số bình thường. Điều thiết yếu là cần có trị số APTT khởi
đầu. Người ta kiểm tra APTT, 6 giờ sau khi bắt đầu héparine liệu pháp.
Nếu sự kéo dài của APTT không đủ, người ta tiêm trực tiếp một liều
lượng nhỏ héparine và gia tăng tiêm truyền từ 2-300 đơn vị/giờ. Ngược
lại, nếu APTT kéo dài quá mức, người ta giảm liều lượng từ 2 đến 300
đơn vị/giờ, đôi khi ngừng truyền tạm thời. Sau đó, trong tất cả các trường
hợp, người ta kiểm tra APTT lần nữa vào 4 đến 6 giờ sau. Một khi tình
trạng kháng đông (anticoagulation) được đánh giá là có hiệu quả, người ta
chỉ còn kiểm tra APTT một đến hai lần mỗi ngày. Trong trường hợp đề
kháng với điều trị, cần đo nồng độ héparine trong máu và nồng độ
antithrombine III.

Trong trường hợp chảy máu quan trọng, ta có thể tiêm tĩnh mạch 10 mg
protamine, lập lại nếu cần.

Nói chung liệu pháp héparine được theo đuổi trong khoảng 8 ngày.

Ngay vào ngày thứ ba, nơi bệnh nhân ổn định, ta có thể bắt đầu cho uống
antivitamine K (warfarin). Sau khi đo nồng độ PT ( prothrombin time hay
temps de Quick), nói chung, người ta bắt đầu cho acénocoumarol
(Sintrom) theo liều lượng 3mg mỗi ngày trong 2 ngày, rồi kiểm tra INR
(International Normalised Ratio), mà người ta thường duy trì trị số giữa 2
và 3. Dẫu sao, phải cần vài ngày trong đó điều trị đồng thời với héparine
và antivitamine K (Sintrom).Thật vậy, antivitamine K có thể gây nên một
tình trạng tăng đông máu (hypercoagulabilité) tạm thời, do giảm nồng độ
protéine C. Trên thực tiễn, người ta chỉ ngừng liệu pháp héparine khi hai

trị số INR được đo liên tiếp cách nhau 24 giờ vẫn nằm trong vùng điều
trị.

Thích ứng liều lượng héparine tùy theo APTT

Bắt đầu cho héparine 1.250 đơn vị /giờ ; sau 6 giờ và vào những kiểm
tra sau đó.
ĐÁP
ỨNG
< 45 giây
Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị và gia tăng lưu lượng
giờ 200 đơn vị/giờ.
45-55 giây

Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2000 đơn vị và gia tăng lưu lượng
giờ 100 đơn vị/giờ.
55-90 giây

Không thay đổi
90- 110
giây
Giảm lưu lượng giờ 100 đơn vị/giờ.
> 110 giây

Ngưng tiêm truyền trong 1 giờ và giảm lưu lượng giờ 200
đơn vị/giờ.


24 B/ CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐUỢC THỰC HIỆN NHƯ THẼ NÀO
 IV HEPARIN :

o Héparine standard : truyền liên tục 5 ngày, sau đó thay thế
bởi antivitamine K.
o mục đích : activated PTT=55 đến 85.
 LMW HEPARIN :
o Héparine có trọng lượng phân tử thấp (héparine de bas poids
moléculaire hay HBPM).
o cũng hiệu quả như héparine standard trong điều trị huyết
khối tĩnh mạch sâu.
o LMW Heparin được ưa thích sử dụng hơn trong trường hợp
huyết khối tĩnh mạch sâu ít nghiêm trọng.
o 1mg/kg,chích dưới da, mỗi 12 giờ.
o antivitamine K có thể bắt đầu gần như cùng lúc hoặc 3 ngày
sau đó
 WARFARIN :
o Nên bắt đầu sau khi hoặc đồng thời với Heparin.
o Warfarin liệu pháp có thể bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu của
liệu pháp heparin với mục tiêu đạt được trị số của INR
(international normalized ratio) trong khoảng 2 và 3. Điều
quan trọng là tiếp tục cho heparin trong ít nhất 4 ngày và cho
đến khi INR nằm trong vùng điều trị trong ít nhất hai ngày.
Mặc dầu thời gian tối ưu của điều trị chống đông máu vẫn
không chắc chắn, warfarin nên được tiếp tục trong một thời
gian toàn bộ 3 đến 6 tháng, đối với các đợt huyết khối tĩnh
mạch sâu hay nghẽn mạch phổi. Độ dài của thời gian điều trị
tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của những yếu tố
nguy cơ và tình trạng huyết khối-nghẽn mạch
(thromboembolism) có tái phát hay không.

25/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA HEPARINE STANDARD VÀ LMW
HEPARIN ?

 LMW Héparine được sản xuất bằng fractionnement và
dépolymérisation héparine standard dưới tác dụng của enzyme.
 So với Héparine Standard, HBPM có tác dụng quan trọng hơn đối
với yếu tố Xa và kém quan trọng hơn đối với Thrombine.
 HBPM không liên kết với protéine huyết thanh và với những tế bào
nội mô, vì vậy có biodisponibilité lớn hơn và hoạt tính dễ tiên đoán
hơn.
 HBPM được hấp thụ tốt hơn lúc tiêm dưới da và có demi-vie 2-4
lần dài hơn so với héparine standard.
 HBPM ít gây biến chứng thrombocytopénie hơn so với héparine
standard.

26/ BIOAVAILIBILITIES GIỮA HEPARINE STANDARD VA
LMW HEPARIN CÓ GIỐNG NHAU KHÔNG ?
 Không
 LMW Heparin : 90% bioavailable (biodisponible).
 Héparine Standard : 20% bioavalable.

27/ ACTIVATED PTT CÓ CẦN ĐƯỢC THEO DÕI LÚC ĐIỀU TRỊ
VỚI LMW HEPARIN ?
 Không.Các tác dụng của LMW Heparin chủ yếu là lên factor Xa và
ít quan trọng hơn lên thrombine.
 Mặc dầu điều trị với HBPM tốn kém hơn héparine standard nhưng
vì đường cho thuốc dễ dàng thực hiện (chích dưới da) và lại không
phải xét nghiệm máu kiểm tra nên đây là một điều trị tuyệt hảo
đứng trên phương diện phí tổn và hiệu quả.

28/ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU BẮP CHÂN NHƯ
THỂ NÀO ?
 còn được bàn cãi.

 nguy cơ biến chứng dưới 5% sau 5 năm.
 đối với những bệnh nhân mà nguy cơ huyết khối không đuợc loại
bỏ thì có thể anticoagulation.

29/ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ?
 Huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ nguyên nhân : 6 tháng.
 Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 1) : 6 tháng.
 Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 2) : 1 năm.
 Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 3 hoặc hơn) : suốt đời
 Ung thư với huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tình trạng tăng đông
máu (hypercoagulable state) : suốt đời
 Thời gian điều trị đôi khi giảm còn 6 tuần khi yếu tố nguy cơ hoàn
toàn có thể hồi phục (ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu sau giải phẫu,
không biến chứng) và khi có nguy cơ gây biến chứng xuất huyết
thật sự (loét dạ dày tá - tràng).
 một điều trị lâu dài có thể được mong muốn trên những bệnh nhân
có nguy cơ thường trực (ví dụ ung thư hoặc không xác định được).