ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN III ppt

ĐA CHẤN THƯƠNG
(POLYTRAUMATISME)
PHẦN III

IV/ CHẤN THƯƠNG NGỰC

Thăm khám lâm sàng đánh giá không những mức độ khó thở và xanh tía, mà
còn cơ chế hô hấp toàn bộ. Một phong bế chống dau (blocage antalgique) có
thể phát hiện sự hiện diện của những gãy xương sườn và một hô hấp nghich lý
(respiration pardoxale) có thể chỉ cho thấy sự hiện diện của một mảng sườn
(volet thoracique). Sự hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous-
cutané) gợi ý sự hiện diện của các gãy xương sườn.

1/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ

a/ Chụp Phim Ngực.

CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Ở
BỆNH VIỆN.
Xuất huyết không kiểm soát được : ngoại khoa cấp cứu

Bệnh nhân rất không ổn định, xuất huyết có nguồn đốc không được xác định :

 chụp phim ngực, nếu cần siêu âm xuyên thực quản
 thăm khám bụng : siêu âm (lựa chọn thứ nhất) hay rửa phúc mạc
 chụp khung chau


Bệnh nhân ổn định hơn :
 CT scan sọ
 CT scan bụng

 Điện tâm đồ
 Soi phế quản, nếu cần



PHÂN TÍCH PHIM NGỰC CỦA BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG
 Nhu mô phổi : đụng dập phổi, phù phổi.
 Màng phổi và cơ hoành : tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, vỡ cơ
hoành.
 Bóng tim-mạch : giãn rộng trung thất trên, biến mất nút động mạch chủ,
khí quản bị xê dịch.
 Xương : gãy xương sườn, xương đòn, xương ức.
 Khí thủng dưới da hay trung thất.


b/ CT Scan ngực : thường cho phép xác định tốt hơn nguồn chính xác, mức độ
lan rộng và độ nghiêm trọng của các thương tổn. CT Scan ngực có thể hữu ích
để chẩn đoán phân biệt khó khăn xẹp phổi (atélectasie) hay thoát vị hoành do
chấn thương (hernie diaphragmatique traumatique).

c/ Khí huyết (Gaz sanguin) : dầu sao cũng là một bộ phận trong đánh giá một
bệnh nhân nặng.

d/ Soi khí quản (Fibroscopie) : trong trường hợp có khả năng vỡ khí-phế quản
(rupture trachéo-bronchique).

2/ CHẤN THƯƠNG THÀNH NGỰC

Những gãy xương sườn riêng rẻ (fractures isolées de côtes) nói chung không có
hậu quả trên bình diện cơ học lồng ngực. Phải loại bỏ một chấn thương gan hay

lách trong trường hợp những gãy xương sườn thấp (fractures des côtes basses)
(9-12). Một gãy xương sườn thứ nhất chứng tỏ tính chất hung bạo của chấn
thương và có thể được liên kết với những thương tổn trung thất (lésions
médiastinales) ; những gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 8 thường được liên kết
với những đụng dập phổi (contusions pulmonaires) bên dưới. Một gãy xương
ức cũng phải gợi ý một đụng dập cơ tim (contusion myocardique).

Một mảng sườn (volet thoracique), bao gồm một phần di động của thành ngực
và được giới hạn bởi một hàng gãy kép (une double rangéee de fractures), có
thể gây nên một hô hấp nghịch lý (respiration paradoxale). Trong trường hợp
khó thở quan trọng, đặt ống nội thông khí quản và thiết đặt một thông khí có áp
lực dương (ventilation à pression positive) là cần thiết.

Sự hiện diện của một tràn khí màng phổi đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện
của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutanée).

3/ VỠ PHẾ QUẢN (RUPTURE BRONCHIQUE).

Vỡ phế quản được gợi ý bởi sự ho ra máu (hémoptysie), liên kết với khí thủng
dưới da hay trung thất và một tràn khí màng phổi hay một tràn khí trung thất
trên phim ngực.

Thường đó là một chấn thương nghiêm trọng với giảm tốc đột ngột
(décélération brutale), nơi bệnh nhân trẻ với lồng ngực dễ bị lún xuống.
Thương tổn thường xảy ra nhất nơi phế quản gốc (bronche souche) kế cận
carène. Chính soi phế quản cho chẩn đoán xác định.

4/ ĐỤNG DẬP PHỔI (CONTUSION PULMONAIRE)

Ngoài khó thở, các dấu hiệu lâm sàng của đụng dập phổi là nghèo nàn. Đối với

thính chẩn cũng vậy. Chẩn đoán nói chung được thực hiện trong những giờ sau
tai nạn, trên cơ sở một giảm oxy-huyết liên kết với một thâm nhiễm phổi trên X
quang. CT scan có thể phát hiện những đụng dập trước khi chúng xuất hiện trên
phim ngực. Những đụng dập phổi thường đưa đến ARDS.

5/ THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH.

Vỡ vòm hoành trái thường xảy ra hơn, do làn sóng sốc xuyên qua cơ hoành
quan trọng hơn về phía trái. Chẩn đoán thường dễ dàng với phim ngực, cho
thấy vòm hoàng trái nâng lên cao với sự hiện diện của những cơ quan nội tạng
trong ngực. CT Scan ngực-bụng giúp thiết lập chẩn đoán.

6/ CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN
Hiếm xảy ra, chẩn đoán thường muộn, khi xuất hiện viêm trung thất
(médistinite) với sốt và tràn khí trung thất (khí thủng trung thất sau). Chẩn đoán
được xác nhận bởi CT[*] scan ngực. Lợi ích của soi thực quản khá hạn chế, vì
lẽ năng suất tương đối thấp và nguy cơ làm trầm trọng do thổi không khí vào.

7/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM

Đụng dập tim xảy ra nhất là nơi tâm thất phải (nằm sau xương ức). Đụng dập
có thể gây nên sự tạo thành các khối máu tụ và ngay cả hoại tử cơ tim. Đụng
dập tim có thể được thể hiện bởi các loạn nhịp tim khác nhau : tim nhịp nhanh
xoang, ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, nhịp nối, loạn nhịp thất, bloc nhánh,
bloc nhĩ-thất. Nguy cơ quan trọng nhất là rung thất (fibrillation ventriculaire).

Không có “ gold standard ” chẩn đoán, điều này giải thích trong tài liệu y học
tỷ lệ thay đổi từ 10 đến 70%, tùy theo séries. Chẩn đoán đụng dập tim nói
chung dựa trên một chùm các yếu tố :
 điện tâm đồ : thường cho thấy những biến đổi không điển hình ; một

điện tâm đồ bình thường là một yếu tố để loại bỏ chẩn đoán.
 siêu âm tâm ký : loạn vận động (dyskinésie), đôi khi tràn máu màng
ngoài tim (hémopéricarde).
 gia tăng CK (nhất là CK-MB), troponine
 scintigraphie au thallium (hiếm khi được thực hiện)


8/ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ.

Những chấn thương nghiêm trọng của động mạch chủ nói chung gây nên tử
vong gần như tức thì do mất kiệt máu (exsanguination).

Siêu âm nói chung được ưa thích hơn chụp động mạch chủ (aortographie), bởi
vì :
 nó có thể được thực hiện nhanh hơn.
 nó có thể được thực hiện ở nơi mà bệnh nhân hiện diện : một mặt người
ta tránh những nguy cơ liên kết với sự vận chuyển của bệnh nhân và mặt
khác những thủ thuật hồi sức có thể được theo đuổi dễ dàng hơn trong
lúc khám siêu âm.
 nó tránh tiêm chất cản quang ;
 nó tránh chấn thương bụng gây nên do chụp động mạch chủ.
 nó cho thêm các thông tin về các cấu trúc của tim.


Những nhược điểm gồm có :
 tùy thuộc vào người thao tác ;
 nhìn ít được rõ động mạch chủ lên phần xa và cung động mạch chủ. Tuy
nhiên, phần lớn các vết rách xảy ra ở eo, ngay dưới gốc của động mạch
dưới đòn trái.

V/ CHẤN THƯƠNG BỤNG

Một hạ huyết áp không giải thích được trước hết phải gợi ý xuất huyết trong
bụng. Thăm khám lâm sàng chăm chú chỉ phát hiện sự hiện diện của một chảy
máu trong bụng trong dưới ½ các trường hợp. Nếu như tình hình khẩn cấp và
bụng có lẽ là nguyên nhân, thì mở bụng phải được thực hiện ngay.

Những chấn thương bụng ở Châu Âu thường kín hơn là hở. Ở Hoa Kỳ sự phân
bố ngược lại, vì lẽ tỷ lệ chấn thương do vũ khí nhiều nhất.

1/ CHẤN THƯƠNG KÍN (TRAUMATISME FERME) :

Thường khó đánh giá chấn thương bụng, nhất là trong trường hợp chấn thương
liên kết (sọ, ngực, xương). Người ta thường phải đối đầu với hai vấn đề :
 Đánh giá xem bụng có phải là một nguồn xuất huyết hay không.
 Xác lập những ưu tiên (ví dụ trong trường hợp chấn thương ngực hay sọ
cần can thiệp tức thời).


2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) :

Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn thương
kín, vì vậy nhưng xét nghiệm phụ thường ít cần thiết hơn. Đặc biệt, con đường
vũ khí đi qua nói chung được nhận biết khá dễ dàng.

Mọi chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) giữa khoang gian sườn thứ
sáu và dây chằng bẹn (ligament inguinal) phải được cho là trong phúc mạc.
Mọi vết thương đi vào trong phúc mạc hoặc rõ ràng, hoặc chỉ được nghi ngờ
bởi một thăm khám chăm chú vết thương hay bởi những dấu hiệu đề kháng

bụng cần phải mở bụng (laparotomie).

NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG
 Hạ huyết áp dai dẳng, không giải thích được hay sự suy sụp huyết động.
 Mất máu kéo dài, không giải thích được.
 Những dấu hiệu phúc mạc.
 Sự hiện diện của khí trong phúc mạc.
 Khối trong phúc mạc tăng dần kích thước.
 Rửa phúc mạc dương tính.
 Mọi vết thương do hỏa khí hay mọi dụng cụ khác có thể đã đi vào trong
xoang phúc mạc.


3/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ.

Ưu tiên, dành cho các xét nghiệm dưới đây, một mặt tùy thuộc vào mức độ ổn
định của bệnh nhân và mặt khác tùy thuộc vào tình trạng có sẵn để thực hiện
những xét nghiệm này. Thí dụ, Một CT scan bụng có thể làm mất thời gian nơi
một bệnh nhân bị sốc xuất huyết nặng, nhưng xét nghiệm này sẽ rất hữu ích nơi
bệnh nhân khá ổn định, khi máy có sẵn để sử dụng cạnh phòng hồi sức. Siêu
âm bụng có sẵn để sử dụng ngay trong phòng hồi sức trong vài bệnh viện,
nhưng không trong những cơ sở khác,…
Resized to 73% (was 623 x 372) - Click image to
enlarge


a/ CT - SCAN BỤNG.

Là xét nghiệm lựa chọn nơi bệnh nhân khá đủ ổn định để chịu được thăm khám
này. Người bị chấn thương phải dưới sự theo dõi khi được vận chuyển đến

phòng chụp CT[*] scan và suốt trong khi thăm khám.

Những ưu điểm :
 Nhận diện nguồn xuất huyết ;
 cho thấy những thương tổn trong phúc mạc cũng như hậu phúc mạc (tụy
tạng, thận, trực tràng) ;


Những nhược điểm :
 Những nguy cơ lúc vận chuyển bệnh nhân và cả lúc thăm khám ;
 cần bất động (cần phải an thần) ;
 không có thể can thiệp trong khi thăm khám ;
 một vài thương tổn như thủng ruột hay những biến đổi tụy tạng khó có
thể thấy được.


b/ SIÊU ÂM.

Siêu âm bụng có thể phát hiện sự hiện diện của 200 mL dịch phúc mạc.

Người ta đặc biệt thăm khám 4 nơi :
 vùng trên xương mu ;
 khoang Morison ;
 vùng lách-thận ;
 khoang dưới mũi ức (tràn dịch màng ngoài tim).


Những ưu điểm là :
 thực hiện nhanh chóng ;
 không cần chuyển bệnh nhân ;

 các thủ thuật khác không bị gián đoạn


Những bất tiện là :
 sự túc trực của thầy thuốc chuyên khoa có năng lực và kinh nghiệm.
 những hình ảnh xấu trong trường hợp béo phì hay khí thủng dưới da.


c/ RỬA PHÚC MẠC (LAVGE PERITONEAL). được thực hiện bằng chọc
dò khoảng 3cm dưới rốn để cho phép đưa vào qua da một cathéter. Thăm khám
được xem là dương tính nếu ta có thể hút một cách trực tiếp dịch có máu, hoặc
trực tiếp hoặc sau khi đưa vào 1L dung dịch muối (mà ta dẫn lưu nhờ trọng
lực).Những ưu điểm là :
 thực hiện đơn giản
 không cần di chuyển bệnh nhân.


Những bất tiện là :
 không có thông tin về nguồn xuất huyết.
 xáo trộn trong việc giải thích những xét nghiệm sau này vì sự hiện diện
của dịch trong bụng ;
 nguy cơ (thấp) thủng (ruột, mạc treo hay bàng quang) hay xuất huyết.
 khả năng âm tính giả trong trường hợp dính (adhésions)
(compartimentalisation).


Vì những lý do này rửa phúc mạc hầu như đã bị bỏ không còn được sử dụng.

d/ SOI Ổ BỤNG HAY MINI-LAPAROTOMIE

Có thể được thực hiện trong lúc can thiệp vì những vấn đề khác : ngoại thần
kinh, chỉnh hình.

VI/ CHẤN THƯƠNG KHUNG CHÂU

Các chấn thương của khung chậu là một vấn đề vừa khó về chẩn đoán lẫn điều
trị. Chúng có thể chảy máu dài lâu trước khi chẩn đoán được thiết đặt và điều
trị có hiệu quả, dẫn đến choáng kéo dài với những biến đổi đông máu.

Thăm khám lâm sàng đôi khi có thể phát hiện gãy xương do một chi bi ngắn
và/hoặc bi quay, hay các khối máu tụ ở các vùng hông, của tầng sinh môn và
của bao tinh hoàn.

NHỮNG THƯƠNG TỔN LIÊN KẾT :
 Tiết niệu : đôi khi với tiểu ra máu ; hãy nhớ rằng thông bàng quang bị
cấm kỵ trong trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo ; khi đó
người ta thích hơn thiết đặt một ống thông bàng quang trên xương mu
(cathétérisme vésical sus-pubien).
 Trực tràng hay âm đạo : thăm khám trực tràng có thể phát hiện những
thương tổn trực tràng : trong trường hợp nghi ngờ chụp trực tràng với
Gastrographine có thể hữu ích.
 Thần kinh : tê hình yên ngựa (anesthésie en selle) (thương tổn các rễ
cùng), són ỉa (incompétence anale), thăm khám thần kinh các chi.
 Huyết quản : khám mạch đập động mạch của các động mạch đùi.


NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
 chụp khung chậu
 CT scan
 siêu âm

 chụp động mạch : trong trường hợp mất máu quan trọng ; khám nghiệm
này cho phép đồng thời gây tắc mạch (embolisation).


ĐIỀU TRỊ :

Trong trường hợp mất máu sau phúc mạc không được kiểm soát, embolisation
sélective bằng artériographie thường được ưa thích hơn là giải phẫu, khó khăn
(nhiều nguồn xuất huyết). Sự cố định các gãy xương phải được thực hiện sớm,
tốt nhất là thiết đặt một fixateur externe.

Những thương tổn liên kết tiết niệu và thần kinh có thể cần một điều chỉnh
ngoại khoa.

Sự thiết đặt một MAST có áp lực thấp (20-30 mmHg) có thể hữu ích để đảm
bảo một đè ép bên ngoài của ngăn bụng (compartiment abdominal).

VII/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHÁC.

Nói chung nên cố định sớm các thương tổn xương, vì những lý lẽ sau đây :
 can thiệp ngoại khoa nói chung dễ hơn ;
 bệnh nhân trong tình trạng tổng quát thỏa mãn ; tình trạng dinh dưỡng
và miễn dịch có thể sa sút với thời gian ;
 sự ổn định các thương tổn cho phép vận động sớm hơn với :
 ít nguy cơ bị escarre hơn ;
 ít nguy cơ bị viêm huyết khối tĩnh mạch hơn ;
 một trạng thái hô hấp tốt hơn, khạc đờm dễ hơn ;
 những nhu cầu về thuốc an thần được giảm bớt và bệnh nhân như thế
tỉnh táo hơn ;
 nguy cơ nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) ít hơn.

Tuy nhiên cần giảm thiểu những nguy cơ giải phẫu :
 tình trạng huyết động phải được ổn định ; nhiệt độ phải ở trong những
giới hạn bình thường ;
 những thương tổn chấn thương khác phải được ổn định ;
 sự đông máu phải thỏa mãn ;


Can thiệp chỉnh hình là cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
 những thương tổn thần kinh : những gãy xương cột sống với đè ép thần
kinh, mảng sọ (volet cranien) ;
 những gãy xương và thương tổn khớp với thương tổn mạch máu ;
 tháo khớp (désarticulation) ;
 những gãy hở (nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng) ;
 gãy xương chậu


Can thiệp ít cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
 gãy kín các chi ;
 gãy cột sống không có thương tổn thần kinh ;
 gãy hàm mặt ;
 những tái tạo quan trọng.


VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU.

Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu. Những thương
tổn mạch máu có thể được nhận biết bởi những triệu chứng khác nhau được
tóm tắt trong quy tắc 5 P :

 Đau (pain) ;
 Loạn cảm (paresthesia) ;
 Liệt nhẹ (paresia)
 Xanh tái (pallor)
 Vô mạch (pulseless)


IX/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG.

Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống, điều chủ yếu là loại bỏ một
gãy cột sống cổ trước khi lấy đi minerve.

Bilan hoàn toàn đòi hỏi 3 phim chụp : tư thế bên (vue latérale), đi từ đáy của
xương chẩm đến phần trên của đốt sống ngực thứ nhất ; tư thế trước-sau (vue
antéro-postérieure) đi từ đốt sống cổ thứ hai đến đốt sống ngực thứ nhất ; và tư
thế odontoide (mở miệng), cho thấy đốt sống cổ thứ nhất. Cần phải thực hiện
một CT scan của cột sống cổ, hoặc trong trường hợp nghi có thương tổn trên
các hình chụp chuẩn, hoặc trong trường hợp phần dưới của cột sống nhìn thấy
kém rõ. Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn đốt
sống cổ, cần phải làm RMN vùng bị liên hệ. Nếu các phim chụp bình thường
nhưng bệnh nhân có đau cổ quan trọng, thì phải chụp bổ sung với gấp và duỗi
cổ.
Resized to 72% (was 631 x 125) - Click image to
enlarge


CT scan cột sống cổ là thăm khám tốt nhất.

Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn cổ, cần phải
thực hiện một RMN vùng cổ.

Sự cho sớm các liều corticostéroides đã được đề nghị để làm giảm các di chứng
thần kinh : méthylprednisolone (Solu-Médrol) : tiêm truyền tấn công 30 mg/kg
trong 1 giờ, tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 5,4mg/kg/giờ trong tổng cộng 24
giờ (trong trường hợp điều trị được bắt đầu trong 3 giờ) đến 48 giờ (trong
trường hợp điều trị được bắt đầu giữa 3 đến 8 giờ sau tai nạn).

Tuy nhiên lợi ích là đáng ngờ, vì vậy điều trị này chỉ còn được áp dụng một
cách hiếm hoi.

Choáng tủy (choc spinal) là một biến chứng thường xảy ra, nhất là trong trường
hợp thương tổn cao. Choáng tủy là do thương tổn của trung tâm kiểm soát giao
cảm, với sự duy trì hoạt tính phó giao cảm. Choáng tủy được biểu hiện bởi :
 Một hạ huyết áp do mất sự kiểm soát trương lực huyết quản
(vasoplégie).
 Một khuynh hướng tim nhịp chậm, có thể trầm trọng với các ngừng
xoang (pauses sinusales) và bloc nhĩ thất. Tim nhịp chậm có thể được
làm gia tăng lúc làm thủ thuật kích thích phế vị, như khi hút khí quản.


Biến chứng này đôi khi có thể cần cho lâu dài các thuốc tăng áp mạch.

Những nhu cầu thông khí cơ học lâu dài tùy thuộc mức của các thương tổn tủy
sống cổ. Trung tâm của cơ hoành ở mức C3-C5 :
 C1-C2 : nói chung cần thông khí cơ học ;
 C3 : đa số các trường hợp ;
 C4 : một nửa các trường hợp ;
 C5 : một số ít các trường hợp ;
 C6-C7 : hiếm.

Những biến chứng hô hấp thường được liên kết với nhiều yếu tố : ứ tiết, thở
nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi, trướng bụng

Những nguy cơ huyết khối-viêm tĩnh mạch quan trọng trong trường hợp bại liệt

X/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA CHẤN THƯƠNG

Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ quan
(MOF : multiple organ failure). Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành là một sự
vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để ngăn ngừa sự kéo dài
của tình trạng thiếu oxy-mô.

Sự ổn định huyết động phải được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
 huyết áp được duy trì mà không cần các thuốc tăng áp.
 lưu lượng nước tiểu > 50mL/giờ ;
 tần số tim < 10 /phút ;
 các đầu chi được thông máu tốt ;
 lactate < 1,5 mEq/L hay giảm rõ rệt ;
 nồng độ hémoglobine ổn định.


1/ SUY HÔ HẤP

gồm chủ yếu một ARDS và những bệnh phổi nhiễm khuẩn.

Những nguyên nhân thông thường nhất của ARDS nơi bệnh nhân bị chấn
thương
 Choáng tuần hoàn
 Đụng dập phổi

 Hít dịch (chất chứa trong dạ dày hay máu)
 Nghẽn mạch do khí (embolie gazeuse)
 Truyền máu nhiều lần
 Sepsis
 Do thần kinh (neurogénique)



Chú ý, cần phải ghi nhận rằng :
 sự xuất hiện các triệu chứng thường bị trì hoãn (24 đến 72 giờ) ;
 dấu hiệu lâm sàng chính là sự tăng thông khí.
 sự thính chẩn phổi đặc biệt nghèo nàn.


Vậy điều quan trọng là theo dõi khí huyết động mạch (cho thấy giảm oxy[*]
huyết, nói chung liên kết với một giảm thán huyết) cũng như phim ngực.

2/ SUY THẬN

Suy thận có thể là do nhiều yếu tố :
 choáng giảm thể tích /chấn thương, chịu trách nhiệm một sự giảm thông
máu thận ;
 cho các chất độc đối với thận (néphrotoxique), trong đó có các thuốc cản
quang ;
 những thương tổn chấn thương thận ;
 sepsis và MOF ;
 “ crush syndrome ”, trong đó các thương tổn cơ lan rộng gây nên tan cơ
vân (rhabdomyolyse) với sự phóng thích trong máu các chất trong các tế
bào cơ, trong đó có myoglobine. Lâm sàng rất ít đóng góp. Chẩn đoán
chủ yếu dựa trên sự tăng cao của CK (ít nhất hơn 5 lần bình thường).

Myoglobine đi qua trong nước tiểu khi nồng độ trong máu vượt quá 1,5
mg/dL (nước tiểu có thể có một màu đo đỏ) tuy nhiên định lượng
myoglobine trong máu ít khi được đòi hỏi.


Crush syndrome thường được liên kết với một loạt các bất thường khác :
 thường protéine-niệu ;
 SGOT và LDH tăng cao ;
 tăng kali-huyết (thường nghiêm trọng) ;
 tăng phosphate-huyết ;
 giam canxi-huyết (do ứ đọng calcium trong cơ bị thương tổn và do tăng
phosphate-huyết) ;
 tăng axit uric-huyết (hyperuricémie) ;
 tăng cao nồng độ trong máu của urée và créatinine.


Sự phòng ngừa crush syndrome dựa trên hai yếu tố :
 tiêm truyền dồi dào để duy trì một bài xuất niệu nhiều, cho phép hòa
loãng myoglobine ;
 duy trì một pH nước tiểu ít nhất ở mức 7 vì lẽ myoglobine dễ tan hơn
khi pH tăng cao. Trong thực hành, pH nước tiểu được kiểm tra mỗi 6 giờ
và một tiêm truyền bicarbonate de sodium được thực hiện nếu pH < 7


3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA.

Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng đường ruột.

4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH.

Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư, các tiền
sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch ), phải thêm vào :
 chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow < 8) hay chấn thương tủy sống ;
 các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều xương).


Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết(chảy máu
trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu xương kéo dài
tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn thương bụng
không được mổ).

Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa.

5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ.

Đó là một hội chứng lâm sàng được liên kết với những gãy xương lớn (nói
chung là gãy xương chậu) và chủ yếu xuất hiện sau một vận động với lệch gãy
xương. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bộ ba :
 suy hô hấp cấp tính loại ARDS ;
 biến đổi trí năng ;
 những biến đổi đông máu với giảm tiểu cầu và thường là CIVD ; sự xuất
hiện các đốm huyết (pétéchies) (nhất là ở kết mạc, phần trên của ngực
và của vùng nách).


Bệnh cảnh này là do sự phóng thích lipide vào trong tuần hoàn. Việc tìm kiếm
lipides trong nước tiểu, đôi khi đã được đề nghị, không đặc hiệu lắm ; sinh thiết
các đốm huyết đôi khi có thể phát hiện những ứ đọng mỡ (depots de graisse).

Không có điều trị đặc hiệu, hiệu quả của các stéroides liều cao đã được đề nghị

nhưng đã không chứng tỏ có hiệu quả.