Bệnh án nhi khoa potx

Bệnh án nhi khoa

A .hành chính

1 . trẻ :
Tên…….giới ……………….tuổi ………..

Ngày vào viện :
B . hỏi bệnh

1 . lý do vào viện

3.1 tiền sử trẻ :
Con đầu hay con thứ :

Tiền sử thai sản :
+ thời gian mang thai

+ đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp


+thời gian vỡ ối

+bệnh lý do quá trình đẻ
Cân nặng :

+ sơ sinh : 3000g.
+ 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.

+ 6 tháng cuối : tăng 400-500 g
+ trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)

Chiều cao : …………………………………………

+ sơ sinh : 48- 50 cm
+ trẻ 1 tuổi : 74-75 cm

+ trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )
Vòng đầu

+ so sinh : 30 – 32 cm .
+ 1 tuổi : 44-46 cm

+ 5 tuổi : 53-54 cm

…………………….


Vòng cánh tay

+ sơ sinh : 8-10 cm
+ 1 tuổi 13,5 cm

+ 5 tuổi 15 cm
Tâm thần :

+ biết hóng chuyện ..( 2-3th)
+ thích cười đùa .( 4-5th)

+ bập bẹ …(6- 8th)

+phát âm ….( 9-12th )
Vận động :

+ cất đầu…..(2-3th)
+lẫy .(4-5th)

+tự ngồi …( 6-8th)
+ đứng ….(9-12th)

Dinh dưỡng cho trẻ :


+ thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn

+ thời gian cho an bổ xung …
+ thời gian cắt bú

+ phương pháp cho ăn
Tiem chủng :

binh thường :
+sau đẻ 1 tháng : BCG

+ đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1)

+ đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2)
+ đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3)

+ 9-11 tháng : sởi .
Bệnh tật :

+bệnh bẩm sinh
+ bệnh di truyền

+ bệnh trong quá trình chuyển dạ


+bệnh sau sinh :

3.2 tiền sủ mẹ - gia dình :
+ chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh

+bệnh lý di truyền
+bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú

+ thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú
+tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình

+ bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh

C .khám :

1 . toàn thân :

+ ý thức , tâm thần :
+ thể trạng :

+thân nhiệt :
+ da, niêm mạc :

+lơng tóc móng :


+hạch ngoại vi

2 .tuần hoàn

+ mỏm tim :

Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngồi đường giữa địn T ,kgs 4. T/N: > 55%;
2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %;

7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%;
+ nhịp tim

Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p

1 tuổi : 120-125 ck/p
5 tuổi : 100 ck/p

7 tuổi : 90 ck /p
15 tuổi : 80 ck/p

+tiếng tim :
+huyết áp

HATĐ :


Sơ sinh : 75mmhg

1 tuổi : 80 mmhg
> 1 tuổi : 80 + 2N.

HATT : = ( HATĐ/2)+10.
+ mạch máu

3.hô hấp : +lồngngực:
+Nhịp thở :

Sơ sinh : 40-60ck/p

1 tuổi : 30 ck /p
5 tuổi :25 ck/p

12 tuổi : 20 ck /p
15 tuổi : 18 ck /p

+cơ hô hấp
+tiếng thở thanh-khi phế quả

+rì rào phế nang :


+tạp âm bệnh lý

4. tiêu hóa :

+ hình thái bụng

+tlc thành bụng

+ u, cục

+lách

+ gan

Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm.

+ điểm đau trên thành bụng
+ các dấu hiệu ,nghiệm pháp

+ phân
Số lần /24h

Số lượng
Tính chất phân

5. tiết niệu :


+ quan sát hố thận , cầu bàng quang

+ điểm niệu quản trên, giữa
+ chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận

+nước tiểu
Số lần

Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h.

3 tháng : 15-20

1 năm : 12-16

3 năm : 8
10 năm : 6

Lượng nước tiểu :
10 ngày đầu: 60 -300ml/24h

10n-2th : 350- 400

2th-1nam : 400-500

1t- 3 t : 500-600


3-5t : 600- 700

5-8 t : 650- 1000

8- 15 t : 800-1400

M /24h =600+ 100 (N-1)
Tính chất nt

6 .Thần kinh :
+ ý thức :

+ mắt

+ lời nói

+vậnđộng

+cảm giác
+ phản xạ

+tksn:
+ tiền đình

+mang não


+tiểu não

7 .xương – khớp-rắng :
7.1 xương :

Thóp
Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín

Thóp sau : trong 3 tháng đầu,

7.2Khớp

7.3 răng :

Bt : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới
8 tháng : 2 răng của hàm trên

2 tuổi : hết 20 răng sũa
7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn

8 . các cơ quan khác
D cận lâm sàng :

Công thứ máu :


*Hồng cầu :

+So sinh : 5- 6 T / l
+Cuối so sinh :4 – 4,5

+1 tuôi : 3,2 – 3,5
+Tren 1 tuổi : 4 T /.l

*HGB :

+So sinh : 170 -190 g/l

+Dươi 1 tuổi : 65-66%

+Trên 1 tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn
*Bach cầu :

+So sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%;

+ ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%;

+Duoi 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65%
+Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%;

+12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;


*tiểu cầu :

+ sơ sinh : 100-400 G/l
+ ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l.

E .kết luận :
1 . tóm tắt bệnh án :

2. chẩn đốn :
2.1 bệnh chính

2.2 bệnh kèm theo :

3. hướng xử trí :
3.1 các xét nghiệm cần làm thêm :

3.2 hướng điều trị :
3.3 điều trị cụ thể :