Gãy thân xương đùi docx

Gãy thân xương đùi

I. Đại cương:
1. Danh từ gãy thân xương đùi để chỉ những ổ gãy nằm ở vị trí dưới mấu
chuyển lớn 2 khoát ngón tay và trên khối lồi cầu xương đùi 2 khoát ngón tay.
2. Gặp ở mọi lứa tuổi: Trẻ sơ sinh do tai biến sản khoa. Mọi lứa tuổi trẻ em
đều gặp. Gặp nhiều nhất ở người lớn, ở nguời già gặp do di căn ung thư.
3. Mất nhiều máu: 1.5 – 2 lít, cộng với đau dễ dẫn tới shock do vậy trong cấp
cứu lưu ý bất động và hồi sức chống shock.
4. Gãy đùi là loại gãy mổ nằm trong 10% tổng số gãy xương có mổ. Nên mổ
sớm nhưng không vội (do thường mất nhiều máu nên cần thời gian để hồi sức
và nâng cao thể trạng)
5. ở trẻ em thường điều trị không mổ. Nhưng từ 12 tuổi trở nên bắt đầu mở
rộng chỉ định mổ.
6. Tuổi già càng cần mổ để ngồi dậy sớm, kể cả gãy do ung thư.
7. Cách mổ trước đây là: 1/3 giữa đinh nội tuỷ hoặc đinh chốt ngang, 1/3
trên và giữa đinh chốt ngang. Sau 1982 thì làm theo kỹ thuật sau: 50% số cas
đinh nội tuỷ kín và 50% đóng kín đinh chốt ngang.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Đường gãy:
1) Gãy ngang hơi chéo: loại đường gãy răng cưa khó nắn chỉnh nhưng nếu
nắn được thì ít có nguy cơ di lệch thứ phát trong bột.
2) Gãy chéo vát/ chéo xoắn: dễ di lệch thứ phát khi nắn giữ trong trong
bột.
3) Gãy có các mảnh vụn, gãy 2 tầng, gãy có thêm đường nứt ở thân xương
thì là loại gãy không vững, khó nắn chỉnh và giữ bằng bột.
2. Phân loại theo Win quist:
1) Kiểu 1: Gãy ngang hay gãy chéo có ít mảnh rời.
2) Kiểu 2: Gãy ngang kèm mảnh rời to < 50% bề ngang.
3) Kiểu 3: Gãy ngang kèm mảnh rời to 50 – 100% bề ngang.
4) Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh, 2 đầu gãy chính ở xa nhau.

III. Chẩn đoán:
1. ở người lớn xương đùi là 1 xương to chắc khoẻ lại có cơ bao bọc xung
quanh nên phải 1 lực khá mạnh mới có thể làm gãy xương đùi. Gãy thân
xương đùi thường gặp trong các trường hợp tai nạn lao động, giao thông. Đôi
khi ta còn gặp gãy thân xương đùi bệnh lý do di căn ung thư.
2. Mục đích chẩn đoán: Lưu ý shock mất máu còn điều trị thực thụ nhiều
ngày, nhiều tuần vẫn được.
3. Lâm sàng: thường dễ
1) Cơ năng:
- Trong tai nạn bệnh nhân có thể cảm nhận thấy tiếng rắc ở đùi, tiếp đó là
đau dữ dội.
- Vận động đùi và cẳng chân giảm hoàn toàn.
2) Toàn thân: có biểu hiện shock chấn thương mất máu: mặt nhợt nhạt, vã
mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ (shock do đau và mất máu).
3) Thực thể:
- Đùi biến dạng rõ: sưng to nhanh, khép.
- Bàn chân, cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt giường.
- Chi ngắn, gấp góc, có thể cảm nhận được chỗ gồ lên của đầu xương
gãy.
- Đầu gối gấp và xoay ngoài.
- Các triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và khớp gối xuất hiện muộn.
- Tràn dịch khớp gối: do có bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi.
- Không nên tìm các dấu hiệu đau chói, lạo xạo xương, cử động bất
thường vì sẽ rất đau cho bệnh nhân làm trầm trọng thêm shock.
4) Phát hiện các biến chứng của tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy
thấp 1/3 dưới do động mạch đùi sau khi qua vòng cơ khép chạy sát xương
để tới khoeo. Động mạch rách dễ Chẩn đoán nhưng rách ngầm sẽ gây tắc
mạch từ từ và muộn thì khó Chẩn đoán, chỉ có theo dõi chặt mới phát hiện
được: tê bì, lạnh tím dần. Ngoài ra cần phát hiện thương tổn:
- Mạch chày sau, chày trước.

- Thần kinh hông khoeo trong: Mất cảm giác gan chân.
5) Ngoài ra còn phải khám vùng háng, các dấu hiệu gãy xương ở đầu trên
xương đùi, trật khớp háng, tổn thương các dây chằng khớp gối…kèm theo.
6) Tìm tổn thương phối hợp ngực bụng sọ.
4. Đối với trường hợp không điển hình :
1) ở trẻ em: gãy cành tươi:
- Lâm sàng: điểm đau cố định.
- Giảm cơ năng.
- Không tỳ được.
- Chẩn đoán xác định nhờ Xquang
2) Trẻ sơ sinh:
- Sau đỡ đẻ ngôi mông trẻ có động tác cử động bất thường, không đập
chân được.
- Không có shock.
- Đùi sưng, nắn hơi chắc.
5. Xquang: Sau khi cố định tạm thời và chống shock :
1) Xquang xương đùi:
a. Loại phim:
- Thẳng nghiêng: phải lấy được cả đầu trên và đầu dưới xương đùi vì có
thể kèm gãy cổ hay gãy trên lồi cầu xương đùi.
- Chụp télé để biết kích thước ống tuỷ. Ngày nay với phương tiện khoan
ống tuỷ và các loại đinh đa dạng, yêu cầu chụp télé khong còn cần như
trước.
b. Kết quả: cần đánh giá được: vị trí gãy, đường gãy, các mảnh phụ, gãy 2
hay 3 đoạn, độ di lệch, các đường nứt dọc thân xương trong gãy bệnh lý,
ống tuỷ rộng hay hẹp.
2) Xquang khung chậu và khớp gối: nhằm phát hiện các tổn thương kèm
theo.
3) Xquang tim phổi thẳng: Đánh giá tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch
chuẩn bị mổ. ở người già cần làm thêm điện tâm đồ.

IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
1) Sơ cứu tốt để chống shock.
a. Cố định tạm thời:
- Mục đích: giảm đau, giảm biến chứng,dự phòng shock.
- Phương pháp:
+ Nẹp gỗ 3 nẹp: 1 nẹp ngoài đến ngang nách, 1 nẹp từ chậu hông đến bàn
chân đặt ở dưới, 1 nẹp mé trong đùi từ bẹn đến bàn chân, sau đó buộc chặt
lại bằng băng cuộn.
+ Khi không có phương tiện gì thì có thể kéo nhẹ nhàng cho 2 chi dưới
bằng nhau rồi buộc chi gãy vào chi lành, di chuyển bệnh nhân bằng ván
cứng.
b. ủ ấm, ổn định tinh thần cho bệnh nhân.
c. Khám nhanh phát hiện các thương tổn nặng hơn gãy thân xương đùi ở
sọ não, ngực bụng, các biểu hiện tổn thương mạch, thần kinh.
d. Tiêm thuốc trợ tim mạch, hô hấp.
e. Giảm đau: Morphin (cần loại trừ có tổn thương ngực bụng sọ).
f. Truyền dịch, máu…
2) Cố định tốt, đủ thời gian, tập sớm.
2. Điều trị thực thụ:
1) Điều trị bảo tồn: thường chỉ định từ 0 – 15 tuổi do cơ mềm, dễ nắn, khả
năng tự điều chỉnh lớn, mổ dễ gây tổn thương sụn tiếp hợp.
a. Gãy sản khoa trẻ sơ sinh: chỉ cần cố định thẳng trục bằng bìa carton cho
thẳng trục 10 – 12 ngày đã có can và hết đau, trẻ lại vận động được bình
thường, lớn lên không để lại dấu vết gãy xương.
b. ở trẻ còn bú: < 1 – 3 tuổi: bó bột ếch, bó luôn cả đùi bên lành, để 2 đùi
hơi gấp và dạng cho dễ chăm sóc vệ sinh.
c. Trẻ 3 – 6 tuổi: Dán băng dính kéo 2 chân lên trời, cho hở mông khỏi
giường 1 – 2 cm.
d. Trẻ 6 -12 tuổi:

- Gây mê, nắn kéo chỉnh tốt, sau đó bó bột chậu – lưng – chân để 4 – 12
tuần tuỳ từng độ tuổi (càng nhỏ tuổi thời gian bất động càng ngắn).
- Đối với gãy phức tạp, gãy dễ di lệch thứ phát: xuyên đinh kéo liên tục
hoặc dính băng dính kéo liên tục trong 3 tuần, kiểm tra thấy nắn chỉnh đã
đạt yêu cầu thì chuyển sang bó bột.
e. Trẻ em > 12 tuổi: thường mổ:
- Gãy ngang: nên mổ.
- Gãy chéo xoắn: có thể nắn bột. Bó bột ở trẻ em ít gây cứng khớp.
f. Về kĩ thuật bó bột :
- Gãy cao1/3 trên, đầu trên dạng và xoay ngoài: khi nắn bó cần để đầu
dưới chi ở tư thế dạng, hơi xoay ra ngoài.
- Gãy thấp 1/3 dưới, đầu dưới bị co kéo gập ra sau (cơ sinh đôi).
- Gãy gãy thân xương đùi ở trẻ em khi chụp kiểm tra kết quả nắn bó nếu
trục xương tương đối thẳng, các đầu xương gối nhau < 2cm xem là được,
cơ thể sẽ bù trừ.
g. Về bó bột ở người lớn: đã bỏ 20 năm nay.
- Khi nắn bó bột cần gây mê toàn thân để đạt giãn cơ hoàn toàn, dễ nắn
chỉnh, bột chậu lưng chân.
- Bó bột dễ làm cứng khớp, teo cơ nhưng lại dễ liền xương.
h. Phương pháp xuyên đinh kéo tạ:
- Chỉ định:
+ Trẻ em.
+ Người lớn: để chuẩn bị mổ.
- Sử dụng đinh Kirchner xuyên ở lồi củ trước xương chày, nếu tổn thương
dây chằng khớp thì kéo dưới đùi nhằm: mềm cơ, đỡ sưng nề có lợi cho
mổ. Kéo trên ròng rọc.
- Có những nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, ảnh hưởng cơ rộng
trong, rộng ngoài, sau liền xương cứng gối nhiều hơn.
2) Mổ kết hợp xương: Bao gồm đinh nội tuỷ kín, đinh nội tuỷ hở, đinh có
chốt ngang và nẹp vít.

a. Chỉ định:
- Người lớn.
- Đa số gãy ở trẻ em > 12 tuổi.
b. Đinh nội tuỷ hở:
- Chỉ định:
+ Gãy xương đùi 1/3 giữa.
+ Gãy ở người già để dậy tránh nằm lâu dễ dẫn đến biến chứng do nằm lâu.
ống tuỷ rộng thì nhồi thêm xi măng xương.
+ Gãy bệnh lý do di căn ung thư xương: ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến,
tuyến giáp.
- Chống chỉ định:
+ Gãy 1/3 trên và dưới.
+ Gãy nhiều mảnh kiểu 3, 4.
+ Gãy hở độ 3 đến muộn. (dùng cố định ngoài).
+ Da và phần mềm quanh ổ gãy bị thương tổn.
+ Điều kiện gây mê kém.
+ Có biến dạng đùi cong ra trước.
- Hay dùng đinh Kuntcher.
- Ưu :
+ Phương tiện mổ rẻ tiền, không cần trang thiết bị mổ riêng, máy tăng sáng.
+ Nắn xương về giải phẫu dễ hơn đóng kín.
+ Nhìn trực tiếp các đầu xương thấy rõ chỗ nứt xương, vỡ mảnh không di
lệch mà Xquang không thấy.
+ Lắp đúng xương ở diện gãy, đỡ bị xoay, vững hơn.
+ ổ gãy 2 tầng có đoạn giữa có thể cố định không cho xoắn vặn lúc khoan
ống tuỷ.
+ Trường hợp ổ gãy không liền, lấy bỏ được tổ chức xương, ghép được
xương.
- Nhược:
+ Để lại sẹo da.

+ Mất máu.
+ Lấy bỏ mất máu tụ và các tổ chức khác ở ổ gãy cần cho liền xương.
+ Nhiễm khuẩn.
+ Giảm tỉ lệ liền xương.
c. Đinh nội tuỷ kín: Đóng đinh nội tuỷ dưới màn tăng sáng với đinh
thường.
- Chỉ định:
- Chống chỉ định.
- Sử dụng đinh to 12 – 13mm.
- Ưu:
+ Giữ được sự tưới máu nuôi nguyên vẹn của màng xương.
+ Tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp.
+ ít gây sẹo ở cơ tứ đầu đùi.
+ Giữ được các vụn xương quanh ổ gãy nên kích thích liền xương.
- Nhược: cần có điều kiện về phẫu thuật viên và trang thiết bị.
d. Đinh có chốt ngang: đóng kín với đinh chốt ngang.
- Ưu điểm lớn nhất của đinh chốt ngang là đối với gãy nhiều mảnh ở tầng
giữa. Chỉ định cho cả ổ gãy ở thấp hơn, chỗ nối thân xương và hành xương,
kể cả gãy liên lồi cầu. Nhờ đinh to chịu lực tỳ đến 300% so với xương nên
tì được sớm.
- Nhược : đòi hỏi có đầy đủ phương tiện, kỹ thuật viên.
e. Nẹp vít.
- Chỉ định: Gãy 1/3 trên và 1/3 dưới.
- Ưu điểm:
+ Cố định nhờ sức ép ở diện gãy.
+ Tập phục hồi chức năng sớm dù gãy gần khớp và khớp gối thường mềm.
+ Nằm viện ngắn, dậy sớm đỡ biến chứng.
- Nhược:
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn.
+ Cố định không vững, quá 6 tháng còn đau, kiểm tra không liền (5 – 10%).

+ Cố định quá vững chắc nên can yếu phải để nẹp quá 18 tháng mới được
được lấy bỏ.
+ Gãy nẹp tại các các lỗ vít do tì quá sớm.
- Phương pháp:
+ Mỗi đầu xương có ít nhất 4 vít.
+ Chỗ khuyết xương nên lấy xương xốp mào chậu ghép ngay.
+ Hút ống dẫn lưu to.
+ Kháng sinh trước mổ.
3) Sau mổ cần hướng dẫn tập phục hồi chức năng thật tốt cho bệnh nhân.
Nếu tỳ nặng sớm: Cong, gãy đinh, gãy nẹp.
V. Các thể lâm sàng:
1. Gãy hở xương đùi:
1) Mổ kết hợp xương ngay:
- Chỉ định:
+ Gãy hở độ 1, 2.
+ Mổ trước 8h.
+ Có phương tiện và phẫu thuật viên tốt.
- Chú ý :
+ Nếu quanh ổ gãy cơ dập nát nhiều rất dễ nhiễm khuẩn.Các thương tổn sâu
có thể hở nhỏ nhưng rất kém, không nên kết hợp xương: do vật nổ, súng
đạn, ở nơi bẩn quá.
+ Khi mổ rửa vết thương kỹ trước khi cắt lọc.
+ Đường rạch do mổ thì đóng, chỗ có vết thương hở nên để hở.
2) Cố định ngoài:
- Nhược:
+ Không tạo được sức ép ở đầu gãy: khó liền.
+ Nhiễm khuẩn chân đinh.
+ Giảm cử động gối.
- Tuy vậy đây là phương pháp tốt nhất đối với gãy hở nặng đến muộn.
- Kỹ thuật:

+ Vết thương được để hở.
+ Đặt các đầu xương vào đúng vị trí.
+ ổ gãy không có dị vật.
- Có nhiều mẫu, mẫu tốt có thể tạo được sức ép ở đầu gãy, mẫu không tạo
được sức ép ở đầu gãy cần lấy bỏ cho tì đè để tạo điều kiện chóng liền
xương.
3) Kéo liên tục:
- Sau cắt lọc, rạch rộng được xuyên đinh kéo tạ.
- ổ gãy được theo dõi, chăm sóc, sưng nề giảm, vị trí xương vào khá. Sau
7 – 10 ngày có thể đóng kín da. Sau đó xét mổ nếu cần.
4) Cắt lọc rạch rộng để hở: Sau cắt lọc rộng vết thương và ổ gãy được xói
rửa với lượng nước lớn áp lực cao sau đó để hở bất động bột. Theo ý kiến
của một hội chỉnh hình lớn:
- Mọi gãy hở đều để hở.
- Sau 7 ngày nếu cần thì kết hợp xương, song lại để da hở.
- Sau 14 ngày đóng kín vết thương.
Để hở vết thương lâu trong bệnh viện, vết thương cần được bảo vệ thật kĩ.
Nếu không có thể đóng vết thương sau 7 ngày.
2. Tổn thương thần kinh, mạch máu:
1) Thần kinh: ít gặp.
2) Mạch máu: thương tổn động mạch đùi < 2%.
- Xử trí:
+ Trường hợp cần kết hợp xương: Nếu đến sớm thì kết hợp xương trước
sau đó xử trí mạch máu, nếu đến muộn thì xử trí mạch máu trước rồi kết
hợp xương sau.
+ Trường hợp ổ gãy không cần kết hợp xương: khâu mạch máu trước và
kéo liên tục ở mào chày.
3. Gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi cùng bên:
- 2 – 5%.
- Chẩn đoán muộn do chụp phim hụt, để sót.

- Xử trí :
+ Mổ gãy cổ xương đùi trước với 2 – 3 vít xốp 6,5 mm hoặc vít trượt ép ổ
gãy DHS.
+ Thân xương đùi mổ sau với nẹp vít.
4. Gãy thân xương đùi kèm theo gãy liên lồi cầu xương đùi:
- Mổ vào khớp kiểm tra diện khớp.
- Các vít xốp bắt lệch tâm để chổ cho đinh nội tuỷ.
- Đinh nội tuỷ đóng dài đến cách sụn khớp 1 cm.
- Nếu gãy thành nhiều mảnh, đường gãy đứng ngang: mổ với nẹp vít.
5. Gãy bệnh lí sau lực nhẹ: người già loãng xương hoặc người có di căn ung
thư.
- Cần sinh thiết khi mổ.
- Đóng đinh nội tuỷ, ống tuỷ rộng thêm xi măng xương.
6. Gãy do đạn:
- Tốc độ thấp: điều trị như gãy kín, không cần cắt lọc.
- Tốc độ cao: cắt lọc, rạch rộng như đối với gãy hở độ 3. Sau đó cố định
ngoài hay kéo liên tục.
VI. Biến chứng, di chứng:
1. Nhiễm khuẩn sau mổ :
a. Nhiễm khuẩn sau mổ kết hợp xương với nẹp vít đỡ nguy hiểm hơn sau
mổ đóng đinh Kuntcher do vi khuẩn theo đinh lan rộng và hố tuỷ ở đầu gãy
dưới không thoát dịch.
b. Trường hợp đinh to chắc: Để đinh yên, mở rộng vết thương lấy hết
xương chết cho kháng sinh.
c. Đinh hỏng, đinh cỡ nhỏ: Rút đinh để hở rộng vết thương
d. Nếu xương chết to quá, lấy đinh để hở cố định ngoài.
2. Chậm liền, không liền :
- Sau 6 tháng chưa liền là chậm liền.
- Hay thấy ở ổ gãy thấp thân xương đùi ống tuỷ rộng đinh nội tuỷ không
chắc.

- Xquang hoặc CT:
+ Can phì đại đầu xương bè ra kiểu chân voi.
+ có 1 khe sóng uốn lượn giữa các đầu xương.
+ Hình ảnh xương bị xơ sẹo ở các đầu gãy.
- Xử trí: Nếu đinh nội tuỷ không cố định không vững, thay đinh to hơn,
ghép xương tự thân, bó bột thêm. Nếu nẹp bị hỏng, gãy, mổ lại thay nẹp và
ghép xương tự thân.
3. Can lệch :
- Thường gặp sau điều trị chỉnh hình với kéo và bó bột.
- Lệch gấp góc ra trước được bù trừ tốt nhất nhờ háng và gối, tốt hơn là
vẹo sang bên và ra sau.
- Lệch gối nhau với ngắn chi 1-1.5 cm có chức năng tốt bù đắp băng đế
giày.
- Di lệch xoay đễ phát hiện với khám lâm sàng, phim Xquang khó xác
định. Bị xoay nhiều cần mổ sửa lại.
- Lâm sàng: Chân đi thọt chân dài chân ngắn. Viêm đau khớp gối.
- Điều trị: đục xương, kết hợp xương (đặt xương dưới Xquang)
4. Gãy lại:
- Xảy ra 3 – 4 tuần đầu khi can còn non, bệnh nhân bị ngã cong dập đinh
- Do cứng khớp gối,động tác tập quá thô bạo.
- Thường sau gãy quá 4 tháng khó gãy lại.
- Cần lưu ý sau mổ kết hợp xương đùi với nẹp vít, sự bất động quá tốt của
nẹp vít tạo nên một sự liền xương “kỳ đầu”, trên phim Xquang không thấy
can xương, do vậy ổ gãy có liền song yếu về chịu lực cơ học, không được
lấy bở sớm nẹp. Sau mổ nẹp vít phải quá 18 tháng mới được lấy bỏ, ổ gãy
liên can hơi to sùi, ví dụ sau đóng đinh nội tuỷ, do ổ gãy được bất động
không hoàn toàn, to sùi lại vững về cơ học hơn.
- Nếu ổ gãy bị khuyết vỏ xương cứng nên ghép xương tự thân vào chỗ
khuyết.
- Gãy lại hay thấy khi dùng đinh nhỏ dùng đinh nhỏ 8 – 9mm. Khi mới

gãy cần uốn thẳng lại và rút ra ngay, không chờ liền xương, sẽ không rút
được nữa. Nên dùng đinh to 12 – 14 mạch máu khó bị cong gãy.
5. Cứng gối: Là một di chứng nặng. Do:
- Điều trị:
+ Xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp.
+ Tập gối chậm quá.
+ Khi tập không di động xương bánh chè, không tập co cơ tứ đầu đùi.
+ Do đường rạch trước trong, trước ngoài làm dính cơ tứ đầu đùi vào can
xương, vào da.
- Loại gãy:
+ Gãy nhiều mảnh, can xương to sùi dính vào cơ tứ đầu.
+ Gãy thấp đầu gãy chọc vào cơ gây thương tổn túi cùng hoạt dịch của cơ
tứ đầu.
- Ngoài ra còn cứng do dính trong và quanh khớp.
6. Tắc mạch do mỡ: mỡ vào mao mạch gây nhồi máu phổi.