RỐI LOẠN NHỊP CHẬM docx

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

I. Định nghĩa
Bình thường nhịp tim dao động trong khoảng từ 60 đến 80 lần/ phút. Được xem là
nhịp chậm khi nhịp tim giảm < 50 lần/ phút. Rối loạn nhịp chậm thường dẫn đến
việc cung cấp máu cho não bị thiếu đưa đến tình trạng chóng mặt, xây xẫm, ngất
và nếu nặng có thể đưa đến tai biến mạch máu não.
II.Giải phẩu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim:
Trong điều kiện bình thường, tim được điều khiển bởi những xung động phát ra từ
nút xoang nằm dưới lớp ngoại mạc, nơi nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.
Xung động sau đó được lan truyền qua tâm nhĩ đến nút nhĩ thất, qua bó His đến
các nhánh phải và trái để tận cùng là mạng Purkinge tạo thành sự khử cực đồng bộ
và lần lượt ở nhĩ và thất, biểu hiện trên điện tâm đồ là những sóng P, QRS và T.
Trong một số điều kiện bệnh lý, những xung động còn có thể xuất phát từ nhĩ, nút
nhĩ thất, hoặc từ thất.
Ngoài những đường dẫn truyền bình thường, ở một số người còn hiện diện những
đường dẫn truyền phụ như đường Kent, Mahaim, Brechenmacher,…
Sự hình thành và dẫn truyền xung động trong tim còn bị chi phối bởi hệ thống thần
kinh giao cảm và phó giao cảm

III. Cơ chế sinh bệnh của rối loạn nhịp chậm:
Tựu trung có 3 cơ chế chính là:
1. Cơ chế rối loạn hình thành xung động như: ngưng xoang, suy nút xoang
2. Cơ chế rối loạn dẫn truyền xung động như: blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất.
3. Cơ chế thần kinh kinh thể dịch như: tăng nhạy cảm xoang cảnh, do nguyên
nhân thần kinh X
V. Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân, thường gặp là:
- Viêm nhiễm do vi trùng hoặc siêu vi trùng
- Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
- Bệnh lý tự miễn

- Bệnh lý thoái hoá mô liên kết
- Sau phẫu thuật tim hoặc cắt đốt điện sinh lý
- Bẩm sinh.
- Do thuốc: ngộ độc Digoxin, thuốc ức chế ? , thuốc ức chế Calci, thuốc chống rối
loạn nhịp, ….
- Do rối loạn điện giải như tăng Kali/ máu
Nhưng đôi khi cũng không xác định rõ nguyên nhân
VI. Phận loại nhịp chậm:
1. Nhịp chậm xoang:
2. Ngưng xoang:
3. Blốc Xoang nhĩ độ I
4. Blốc Xoang nhĩ độ II,
5. Blốc Xoang nhĩ độ III
6. Blốc nhĩ thất độ I:
7. Blốc nhĩ thất độ II
8. Blốc nhĩ thất cao độ
9. Blốc nhĩ thất độ III:
10. Blốc nhánh xen kẻ:
11. Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm:
VII. Lâm sàng:
1. Bệnh sử:
Thường mơ hồ và nghèo nàn, với các triệu chứng của tình trạng thiếu máu não
như: chóng mặt, xây xẩm, ngất, co giật, cùng các triệu chứng của tim như: mệt,
khó thở, tức ngực, cảm giác tim đập chậm, không đều.
2. Thăm khám lâm sàng:
Thường cũng nghèo nàn với triệu chứng tim đập chậm, đều hoặc không đều, triệu
chứng của suy tim nếu nhịp chậm kéo dài.
Đặc biệt nên chú ý tìm tiếng đại bác (bruit de canon), hoặc dấu nẩy ngược tĩnh
mạch cảnh, gợi ý sự phân ly giữa nhĩ và thất.
VIII.Cận lâm sàng:

1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và
giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim… Trong nhiều
trường hợp còn cần phải đo một chuyển đạo kéo dài, hoặc đo thêm những chuyển
đạo đặc biệt để tìm rõ qui luật.
2. Điện tâm đồ 24 giờ: rất hữu ích nếu điện tâm đồ thường qui không cho kết quả
rõ ràng.
3. Điện tâm đồ gắng sức: cũng tỏ ra hữu dụng trong việc phát hiện tình trạng rối
loạn nhịp chậm xuất hay rối loạn nhịp xảy ra khi gắng sức, và tình trạng kém đáp
ứng về tần số tim khi gắng sức.
4. Khảo sát điện sinh lý tim nhằm đánh giá chức năng hình thành và dẫn truyền
các xung động.
5. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt test) nhằm xác định các nguyên nhân nhịp chậm
do nguyên nhân thần kinh thể dịch.
6. Siêu âm tim: thường ít đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý rối loạn nhịp
chậm.
IX. Điều trị
1. Điều trị bằng thuốc:
Atropin: thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với Acetyl choline tại thụ thể M2
của cơ tim, gây ức chế hoạt động phó giao cảm, liều sử dụng: 0,5mg q5-10 phút
tổng liều 2mg (0,04mg/ kg), chống chỉ định: glaucome góc đóng, U xơ tiền liệt
tuyến.
Isoproterenol: có tác dụng kích thích giao cảm không chọn lọc, liều sử dụng 0,5-
5µg/ phút TTM, chống chỉ định: nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực tiến triển.
Epinephrine: có tác dụng kích thích ?, ? giao cảm, liều sử dụng 2-10µg/ phút TTM
Dopamine: có tác dụng kích thích ? giao cảm và cả ? giao cảm khi ở liều cao, liều
sử dụng 5-20µg/kg/ phút TTM
Nhóm Xanthine oxydase như Thoephylline và nhóm kích thích ?2 giao cảm như
salbutamol sử dụng đường uống trong những trường hợp nhịp chậm xoang hoặc
suy nút xoang mức độ nhẹ.
2. Đăt máy tạo nhịp:

Đặt máy tạo nhịp tạm thời: qua đường tĩnh mạch hoặc qua các điện cực ngoại tâm
mạc, hoặc kích thích qua các miếng dán trên ngực, được chỉ định khi rối loạn nhịp
chậm là tạm thời trong các trường hợp viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, ngộ độc
thuốc,rối loạn điện giải, sau phẫu thuật, …., hoặc trong tình huống khẩn cấp đặt
tạm chờ đặt vĩnh viễn.
Đăt máy tạo nhịp vĩnh viễn:
Chỉ định: -Nhịp chậm xoang hoặc blốc Nhĩ-Thất có triệu chứng
- Nhịp chậm xoang khi dùng các thuốc nhất thiết phải sử dụng
- Kém đáp ứng về tần số có triệu chứng
- Bloc NT cao độ đi kèm;
 Vô tâm thu ? 3 giây khi thức
 Nhịp thoát < 40 lần/ phút
 Cắt đốt nút NT.
 Bệnh thần kinh cơ
 Blốc NT sau phẫu thuật tim không hy vong hồi phục
- Bloc NT hoặc Xoang-Nhĩ từng lúc (độ II Mobitz II hoặc Độ III)
- Bloc nhánh xen kẻ
- Ngất khi xoa xoang cảnh kèm vô tâm thu ? 3 giây.
Chọn kiểu máy đặt:
Dẫn truyền NT
Bình thường Bất thường

Hoạt động Nhĩ

Bình thường Cơn nhịp nhanh Rung
nhĩ
Nhịp tim tăng khi AAI DDD DDDR VVIR
gắng sức
Nhịp tim không tăng AAIR DDDR DDDR VVIR
khi gắng sức