BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ - PHẦN 2 docx

BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ - PHẦN 2

3.1.2. Thuốc điều trị theo nguyên nhân, cơ địa, cơ chế bệnh sinh
3.1.2.1. Thuốc điều trị nguyên nhân
- Sử dụng kháng sinh (viêm khớp do vi trùng, thấp tim)
- Thuốc điều trị bệnh Gút
3.1.2.2. Thuốc và phương pháp điều trị theo cơ địa và cơ chế bệnh sinh
a) Thuốc chống sốt rét tổng hợp:
- Hydroxychloroquin: được dùng điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp
mãn tính thiếu niên, bệnh tạo keo: 200mg x 2 lần/ngày x 6 tháng. Sau đó tiếp tục
dùng 200mg/ ngày nếu có hiệu quả.
- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, đục giác mạc, viêm võng mạc, xạm da
(cần kiểm tra mắt 3 tháng một lần)
b) Muối vàng:
- Được sử dụng trong bệnh viêm khớp dạng thấp (theo dõi nước tiểu, công
thức máu và chức năng gan).
c) Các dẫn chất của sulhydryl: 3 loại thuốc được dùng:
- D. penicilamin (dimethylcystein: Trolovol) v 125, 250mg liều 250mg 1
lần ngày, tối đa 1000mg/ngày.
- Pyrithxin (Encephabol): tác dụng kém D. penicilamin nhưng tai biến ít hơn
- Thiopronin (Acadion) tác dụng và tai biến gần giống như D. penicilamin
d) Salazopyrin (sulfasalazin): viêm cột sống dính khớp và viêm khớp dạng
thấp v 500mg liều 500mg x 2 lần/ ngày, tối đa 3000mg/ngày.
e) Methotrexate 5% phải ngừng vì tác dụng phụ:
+ Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc, suy thận, suy gan nặng, nghiện rượu, suy
tuỷ, có thai, cho con bú, đang nhiễm trùng, loét miệng, loét đường tiêu hóa, đang
dùng sulfonamid, chloramphenicol, pyrazole, indomethacin, diphenyl hydantoin…
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, khó nuốt, viêm miệng; hầu họng, rối loạn tiêu
hoá, vô niệu, giảm tinh trùng, rối loạn kinh nguyệt, tăng men gan, viêm phổi,
nhiễm độc thần kinh, đỏ da, xạm da, ngứa, rụng tóc
+ Tương tác thuốc: NSAID,….

f) Thuốc ức chế miễn dịch và độc tế bào: gần đây được dùng để điều trị
viêm khớp dạng thấp, bệnh tạo keo thể nặng mà các thứ thuốc khác không mang
lại kết quả các thuốc này ức chế quá trình viêm và cho phép giảm liều corticoides.
g) Phương pháp dùng steroides liều tối cao trong thời gian ngắn: truyền nhỏ
giọt một liều Steroid cực cao trong thời gian 1- 3 (3-5) ngày như
methylprednisolon mỗi ngày từ 800- 1200mg. Chỉ định trong bệnh Lupus ban đỏ
hệ thống, VKDT, bệnh Chauffard- Still thể rất nặng dùng các phương pháp khác
không kết quả

TABLE 23-1 Corticosteroids và các thuốc ức chế miễn dịch
Tên gốc
Hàm lư
ợng
(mg)
Liều khởi đầu
(mg)
Số lần dùng

Li
ều tối đa
(mg)
Prednisone
1, 2.5, 5, 10,
20, 50
5- 20 (low), 1-
2
mg/kg (high)
1 lần
Methylprednisolone 40, 125 500 2 l
ần trong

1000
(IV) 3-5 ngày
Methotrexate 2.5 7.5 Mỗi tuần 25
Sulfasalazine 500 500 2 lần 3,000
Hydroxychloroquine 200 200 2 lần 400
Leflunomide 10, 20 20 1 lần 20
a

Azathioprine 50 1.5 mg/kg 1 lần 2.5-3.0
mg/kg
b

Cyclophosphamide 25, 50 1.0-1.5 mg/kg 1 lần 2.5-3.0
mg/kg
b

Cyclosporine 25, 50, 100 2-3 mg/kg 1 lần 5 mg/kg
a
có thể bắt đầu bằng liều tải 100 mg/ngày trong 3 ngày.
b
BC 3,500-4,500 tb/mcL (với neutrophils >1,000).


h) Các thuốc và phương pháp khác
- Lọc huyết tương:
- Chiếu xạ hệ thống bạch huyết toàn thân
- Điều trị bằng chế độ ăn đặc biệt
- Kháng thể đơn dòng chống limpho bào T CD4+
- Cắt bỏ màng hoạt dịch qua ống nội soi
3.1.3. Điều trị bằng tiêm thuốc vào ổ khớp (dành cho bác sĩ chuyên khoa)

a) Chỉ định và chống chỉ định
- Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mãn tính thiếu niên, viêm
màng hoạt dịch, viêm khớp sau chấn thương thể bệnh một khớp hoặc vài khớp
- Tuyệt đối không dùng trong viêm khớp do nhiễm khuẩn, không nên tiêm
cho bệnh nhân với thoái hóa khớp tình trạng nặng, không tiêm quá 3 lần trong một
khớp và không tiêm qúa 3 khớp trong một lần tiêm
b) Thuốc sử dụng:
- Steroid: dùng các loại dịch treo chậm tan để có tác dụng kéo dài:
Triamcinolone hexacetonide (tác dụng ức chế viêm kéo dài nhất), prednisolone
teriary- butylacetate.
- Các thuốc khác:
. Dùng acid osmic 1%
. Dùng các đồng vị phóng xạ có đời sống bán hủy ngắn
. Dùng men alpha chymotrypsin
c) Tai biến
. Viêm khớp mủ (do không vô khuẩn và khử khuẩn không tốt)
. Viêm khớp tinh thể: cơn đau trội lên sau khi tiêm 12- 24 giờ thường khỏi sau một
vài ngày, không cần can thiệp
. Teo da tại chỗ tiêm: do tiêm nhiều lần
3.1.4. Điều trị bằng y học cổ truyền
3.2. Điều trị khác
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Ngoại khoa
4. ĐÁNH GIÁ, THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: đáp ứng điều trị, tiến triển
của bệnh, tác dụng phụ của thuốc
- Về lâm sàng: đau và khả năng vận động
- Về cận lâm sàng: các xét nghiệm đánh giá mức độ viêm như tốc độ huyết
trầm, sợi huyết, CRP, điện di protein
5. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ

5.1. Viêm khớp dạng thấp
5.1.1 Chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn ARA 1987
1/ Cứng khớp buổi sáng  1 giờ
2/ Viêm  3 nhóm khớp
3/ Viêm các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón hoặc khớp ngón gần)
4/ Viêm khớp đối xứng
5/ Nốt thấp
6/ Nhân tố thấp (+)
7/ Thay đổi trên X quang (thay đổi điển hình của viêm khớp dạng thấp ở 2
bàn tay như khuyết xương)
Chẩn đoán xác định: phải có 4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn 1-4 phải  6 tuần
5.1.2. Nguyên tắc chung:
- Kiên trì, liên tục, có khi suốt cả đời
- Kết hợp nhiều biện pháp: nội, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, tái giáo
dục lao động nghề nghiệp.
5.1.3. Mục đích:
- Chống hiện tượng viêm ở khớp và các mô khác.
- Duy trì chức năng của khớp và cơ, phòng ngừa sự biến dạng.
- Sửa chữa tổn thương ở khớp nhằm giảm đau hay phục hồi chức năng.
5.1.4. Điều trị nội khoa
* Điều trị VKDT đợt tiến triển cấp (sưng đau, sốt, có tràn dịch)
a. Nghỉ ngơi và dinh dưỡng
- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong trường hợp bệnh nặng, giai đoạn viêm đang hoạt
động
- Trường hợp nhẹ hơn có thể cho chế độ nghỉ ngơi điều độ
- Có thể nghỉ ngơi tại khớp đau bằng nẹp
- Chế độ dinh dưỡng thông thường
b. Dùng thuốc:
- Dùng một trong những thuốc kháng viêm nonsteroides đã nêu theo đúng
nguyên tắc sử dụng, dùng Antacid giữa các bữa ăn cho các BN có triệu chứng về

tiêu hóa. Dùng Misoprostol (Alsoben 200mcg, 2-4v/ngày) kèm với Aspirin có thể
làm giảm khả năng viêm trợt hoặc loét dạ dày xuất huyết ở BN có nguy cơ cao.
Nếu sau một tuần sử dụng thuốc (có tác giả khuyến cáo cố gắng dùng ít nhất 2-3
tuần trước khi cho là không hiệu quả) mà không đẩy lùi được đợt tiến triển thì đổi
thuốc hoặc chuyển sang dùng corticoides.
- Dùng corticoides
+ Thể vừa: 16mg Methylprednisolone/ngày (hoặc tương đương) lúc 8 giờ sáng
+ Thể nặng: 40mg Methylprednisolone TM mỗi ngày, giảm dần và cắt khi điều trị
cơ bản có hiệu lực (sau 3-6 tháng)
+ Thể tiến triển cấp tính nặng, đe doạ tính mạng: 500 – 1000 mg Methyl-
prednisolone TTM 30-45 phút/ngày x 3ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg ngày
và giảm dần liều
+ Điều trị dài hạn khi cần: 16-20mg Methylprednisolone/ngày lúc 8 giờ sáng, sau
đó giảm dần liều và duy trì 5-7,5mg lúc 8 giờ sáng hàng ngày.
- Dùng thuốc điều trị cơ bản dành cho các bác sĩ chuyên khoa
(Hydroxychloroquin, Methotrexate, Sulfasalazine, ức chế miễn dịch…): có thể
làm chậm hoặc ngưng diễn tiến của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi lâm sàng
và cận lâm sàng.
- Tiêm Corticoid esters vào trong khớp
- Các thuốc và phương pháp y học cổ truyền
5.1.4. Tập luyện, vật lý trị liệu, và ngọai khoa.
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP



VKDT
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
TIẾN TRIỂN CHẬM TIẾN TRIỂN CẤP
ĐÁNH GIÁ
NSAIDS/Coxib

Xem xét sử dụng
Corticoide uống
Methoxetate
NSAIDS/ Coxib
ĐÁP
ỨNG

ĐÁNH GIÁ KHÔNG ĐÁP
ỨNG

Chỉnh liều
Methoxetate
Corticoide tiêm vào
khớp Thuốc ĐT nền
khác

Xem xét sử dụng
Methoxetate

ĐÁNH GIÁ LẠI
TIẾP TỤC
ĐIỀU TRỊ
NSAID/Coxib khác
Corticoide liều thấp
Corticoide tiêm vào
kh
ớp

ĐÁP
ỨNG

BỆNH
TI
ẾN TRIỂN

BỆNH
TI
ẾN TRIỂN

TIẾP TỤC
ĐI
ỀU TRỊ

5.2. Bệnh Gút:
5.2.1. Chẩn đoán xác định:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp gout cấp (Wallace S.L. et al, 1977)
1/ Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khớp khỏi
hoàn toàn
2/ Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ và không
viêm khớp khác trong ít nhất 7 ngày)
3/ Tăng acid uric máu > 420 µmol/L (hay > 7mg/dL).
Chẩn đoán xác định khi có

2 tiêu chuẩn
- Tiêu chuẩn cuả ARA 1968 (Bennett P.H.)
1/ Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn
lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận).
2/ Hoặc có

2 trong số các tiêu chuẩn sau:

 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một
khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu
chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
 Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
 Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát
thấy hoặc hỏi trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc

2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu
chuẩn 2
5.2.2. Điều trị
- Chấm dứt cơn cấp càng nhanh càng tốt
+ Nghỉ ngơi
+ Uống nhiều nước có Bicarbonate (kiềm hoá nước tiểu giữ pH nước tiểu >7)
+ Dùng kháng viêm đặc hiệu Colchicin 1mg x3 viên/ ngày đầu, 2 viên cho ngày
thứ 2 sau đó mỗi ngày uống 1viên. Có thể dùng NSAIDs trong cơn cấp, hoặc
corticoid uống hay tiêm vào khớp (chỉ dùng corticoide khi các thuốc trên không
hiệu quả hoặc chống chỉ định)
- Ngừa tái phát:
+ Chế độ ăn ít purin: tránh các loại cá béo, tim, gan, thận, tuyến ức bê, óc, hột vịt
lộn, nước thịt ép
+ Giảm calo ở bệnh nhân béo phì.
+ Duy trì bài niệu dồi dào và kiềm hoá nước tiểu
- Ngừa biến chứng bằng cách ngừa sự lắng đọng tinh thể
+ Dùng thuốc tăng thải acid uric: probenecid 250mg x 2 lần/ngày (ức chế
một phần tái hấp thu ở ống thận gần (chỉ định: tăng acid uric do giảm tiết, BN <60
tuổi, chức năng thận tốt, acid uric niệu < 500mg/ 24 giờ, không tiền sử sỏi thận)
+ Hoặc dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol v: 100; 200;
300mg liều 100- 300mg/ngày, uống nhiều tháng, điều chỉnh lượng tùy lượng acid

uric máu (giữ acid uric máu <5mg% hoặc <300mol/L) kèm với Colchicin 1mg/
ngày hoặc NSAIDs uống ngừa cơn gút tái phát trong khi sử dụng thuốc giảm acid
uric.
+ Tránh các yếu tố thuận lợi
+Điều trị các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát
5.3. Thoái hóa khớp:
5.3.1. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Đau khớp kiểu cơ giới, hạn chế vận động, dấu hiệu phá rĩ khớp,
không có các dấu hiệu toàn thân.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui trong giới hạn bình thường, X quang:
hẹp khe khớp nhưng không bao giờ dẫn đến dính khớp, mọc gai xương, đặc xương
dưới sụn
5.3.2. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng, phải phối hợp nội
khoa, vật lý và ngoại khoa.
5.3.2.1. Mục đích; giảm đau, duy trì hoạt động, hạn chế tàn tật.
5.3.2.2. Nội khoa:
- Các thuốc giảm đau, kháng viêm
- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp.
+ Glucosamine (Viartril–S, Bosamin, Golsamine) v: 250; 500 mg x 2 – 3 lần /
ngày uống trước bữa ăn 15 phút. Điều trị từng đợt 6 tuần– 4 tháng nên lặp lại liệu
trình sau 6 tháng nếu cần.
+ Oztis (Glucosamine sulfate 750mg + Chondroitin sulfate 250mg) 1-
2v/ngày
+ Diacerein (Artrodar) 50mg x lần/ ngày trong các bữa ăn chính.
- Chích thuốc vào khớp chỉ khi thật cần thiết (BS chuyên khoa chỉ định, thực
hiện).
5.3.2.3. Các phương pháp vật lý trị liệu
5.3.2.4. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉnh lại các dị dạng của khớp
- Điều trị thoát vị đĩa đệm

- Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
- Ghép khớp nhân tạo
5.3.2.5. Phòng bệnh: Phòng bệnh đóng vai trò quan trọng bằng cách ngăn ngừa
và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống có thể dự phòng có
kết quả bệnh thoái hóa khớp.
a) Trong cuộc sống hàng ngày:
- Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động
- Tránh các tác động quá mạnh, đột ngột sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách nặng
- Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để
phát hiện và điều trị sớm.
- Chống tình trạng béo bệu bằng chế độ dinh dưỡng thể dục thích hợp.
b) Phát hiện sớm các dị tật của xương khớp và cột sống để có biện pháp
chỉnh hình, ngăn ngừa các thoái hóa khớp thứ phát.
c) Thăm khám kiểm tra trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp
gối
5.4. Lupus ban đỏ hệ thống
90% trường hợp là phụ nữ, thường trong lứa tuổi sinh đẻ
5.4.1. Triệu chứng
* Biểu hiện lâm sàng
- Toàn thân: mệt mõi, sốt, khó chịu, sụt cân
- Da và tổ chức dưới da: ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng,
viêm mạch máu, rụng tóc, lóet miệmg
- Viêm khớp đối xứng
- Huyết học: thiếu máu (có thể tán huyết), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạch to,
lách to, thuyên tắc động mạch và tĩnh mạch
- Tim phổi: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm
mạc
- Viêm thận
- Tiêu hóa: viêm phúc mạc, viêm mạch máu
- Thần kinh: động kinh, rối loạn tâm thần

* Cận lâm sàng
- Công thức máu, tốc độ lắng máu
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân . . .
5.4.2. Điều trị:
- Các thuốc kháng viêm không phải steroides
- Chống sốt rét tổng hợp
- Corticoides: trong những trường hợp bệnh nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Độc tế bào: trong trường hợp bệnh nặng, sử dụng corticides không hiệu quả
- Chống đông nếu bệnh nhân có bị biến chứng thuyên tắc mạch
5.5. Viêm cột sống dính khớp
Thường gặp ở người nam trẻ tuổi (20- 30 tuổi)
5.5.1. Chẩn đoán:
- Đau lưng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, hạn chế độ dãn nở của lồng
ngực
- HLA- B27 (+), hình ảnh tổn thương trên X quang khớp cùng chậu và cột sống
5.5.2. Điều trị:
- Luyện tập
- Kháng viêm không steroides
- Sulfasalazin
- Không dùng corticoides và ức chế miễn dịch
- Phẫu thuật khi có biến dạng khớp

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Ân. Bệnh Thấp Khớp 1991
2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16
th
Edition, 2005
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32
nd
Edition 2007