ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2 pdf

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2

7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
7.1. Phân loại

Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện
I
IA

IB

IC
Ức chế kênh Na
+

+ +

+

+++

Kéo dài

Rút ngắn

Không đổi

Quinidin
Disopyramide
Procainamide
Lidocain

Phenytoin
Mexiletine
Tocainide
Flecainide
Propafenon
Moricizin
II Pha 4 Không đổi Ức chế bêta
III Ức chế kênh K
+
Kéo dài rõ rệt

Amiodarone
Sotalol
Bretylium
IV Ức chế kênh chậm
Ca
++

Không đổi Verapamil
Diltiazem
Thuốc
chống LN
khác
Adenosine
Digitalis

7.2.Vị trí tác động ưu tiên

1. Nút xoang:
- Beta blockers

- Thuốc nhóm IV
- Digitalis
2. Nhĩ:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IC
- Beta blockers
- Thuốc nhóm III
3. Nút nhĩ thất:
- Digitalis
- Thuốc nhóm IV
- Beta blockers
- Thuốc nhóm IC
4. Đường dẫn truyền
phụ
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm III
5. Thất:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IB
- Thuốc nhóm III


7.3.Thuốc và liều lượng
Thuốc
Đường cho và liều lượng
t/2( h ) Chuyển hóa
Nhóm IA
Disopyramide
IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa
150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ

(tối đa 800mg/ngày)
Uống 100-300mg/6-8giờ
8-9giờ thận 50%
gan 50%
Moracizine
Uống 200-400mg/8 giờ 2-6 gan
Procainamide
Tĩnh mạch: 40-50mg/phút
Tổng liều 10-20mg/kg
Uống 500-1000mg/4giờ
3-5 gan 50%
thận 50%
Quinidin
Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút. Tổng
liều 10mg/kg
Uống 200-400mg/6 giờ

5-9
gan 80%
thận 20%
Nhóm IB
Lidocain
Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ 20-
50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg. Duy
trì 1-4mg/phút
1-2giờ gan 100%
Mexiletine
Uống 100-300mg/6-8 giờ 9-12 gan 100%
Phenytoin
TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg

/phút)/10-15phút. Tổng liều 15mg/kg
Uống:1000mg /24 giờ (liều tải)
Duy trì : 100-400mg/ngày

18-36

gan

Tocainide
Uống 400-600mg/8-12h 10-17 gan-thận
Nhóm IC
Flecainide
Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày
tăng liều 50mg mỗi 4 ngày, tối đa
400mg/ ngày
7-23 gan 75%
thận 25%
Propafenone
Uống 150-300mg/8 giờ 5-8 gan
Nhóm II
Esmolol
TM: liều tải 500g/kg/phút
Duy trì: truyền TM 50g/kg/phút, nếu
chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy
trì 200g/kg/phút (t/2 =9 phút)

Propranolol
Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút,
Tổng liều 0,15-0,2mg/kg
Uống : 10-30mg/6giờ

3-6 gan

Metoprolol
Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3
liều sau đó 3mg/6giờ
Uống:25-100mgx 2lần /ngày

3-4

Nhóm III
Bretylium
Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút
Tổng liều 5-10mg/kg.
8-14 thận

Duy trì 0,5-2mg/phút
Amiodarone
Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong 20phút-
2 giờ
Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó
200mg/12giờx1tuần
Duy trì 200mg/ngày
chưa biết chưa biết

Sotalol
Uống 80-160mg/12-24giờ. Điều chỉnh
liều dựa trên độ thanh thải creatinine
10-20 thận 90%

Nhóm IV

Adenosine
Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg <10 giây
Digoxin
Tiêm mạch: 0,25-1,5mg
Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ
Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày

36-48

thận

Verapamil
Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu
không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều
5-10mg IV
Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần
3-8 gan

Diltiazem
Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2
phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau
15phút liều 0,35mg trong 2phút. Duy
trì : 10-15mg/giờ
Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần


7.4.THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP, TÁC DỤNG PHỤ & TƯƠNG TÁC THUỐC
Thuốc Tác dụng phụ và chống chỉ định Tương tác thuốc
Nhóm IA
Quinidine

Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA,
huỷ đối giao cảm. Ngưng khi QT >
0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc
> 0,14sec. Theo dõi QT, QRS, K
+
huyết
Gia tăng nồng độ
digoxin, Cimetidin
Nhóm III, lợi tiểu (xoắn
đỉnh), warfarin (nguy
cơ chảy máu)
Hạ HA (tiêm tĩnh mạch), hạn chế dùng
> 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh
Tương tác digoxin (-)
Nhóm III (xoắn đỉnh)
Procainamide

Disopyramide
Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô
miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn
đỉnh, hạ HA
Như procainamide


Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp
(sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin,
suy tim nặng). Liều cao có thể gây tê bì,
rối loạn tiếng nói, chóng mặt, co giật,
hôn mê, ngừng xoang

 blockers làm giảm
tuới máu gan và tăng
nồng độ /máu.
Cimetidin làm giảm
chuyển hóa lidocain ở
gan
IB
Lidocain


Tocainide
Mexiletine

Phenytoin
Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa,
miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu)
chưa biết

Chóng mặt, rối loạn định hướng định
hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim
chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm)
Disopyramide, beta
blockers. Làm Tăng
nồng độ theophyllin

Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu
hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi
Thuốc làm tăng men
gan

Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm
chức năng thất T, thần kinh trung ương,
tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim

Rất nhiều, đặc biệt là ức
chế dẫn truyền và nút
nhĩ thất
Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân
có hội chứng WPW, suy tim

IC
Flecainide

Moricizine
Propafenone
Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim,
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối
loạn nhịp tim
Tăng nồng độ digoxin
Nhóm II
beta blocker
Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co
thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng
mị
Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block
nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu
ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường
Thuốc ức chế nút xoang
nhĩ (SA), nút nhĩ thất

(AV) và giảm sức co
bóp cơ tim.
Nhóm III
Sotalol

Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ
thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu

Nhóm IA, lợi tiểu gây
xoắn đỉnh, giảm liều ở
BN suy thận
Amiodarone
Xơ phổi, ức chế nút SA và nút nhĩ thất,
QT kéo dài, xoắn đỉnh, rối loạn chức
năng tuyến giáp, đọng giác mạc
Nhóm IA gây xoắn đỉnh
Thuốc ức chế  gây ức
chế nút nhĩ thất
Bretylium
Tĩnh mạch gây hạ HA, hiệu quả giống 
khởi đầu
giảm liều trong suy thận


Táo bón,
Chống chỉ định: Hội chứng suy nút
xoang (SSS), ngộ độc digitalis,
Dùng chung ức chế , suy thất trái

Tăng nồng độ digoxin,

ức chế nút AV, SA,
tương tác ức chế ,
digoxin, quinidin
Nhóm IV
Verapamil

Diltiazem
Giống Verapamil trừ táo bón Ít hoặc không tác dụng
trên nồng độ digoxin
Digitalis
CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,
ngộ độc digoxin, HC WPW, Block AV,
Rối loạn chức năng tâm trương
Quinidin, Amiodarone,
Sotalol, Verapamil, lợi
tiểu thải K, ƯCMC
Adenosin
Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, AV,
khó thở, thúc đẩy đau ngực
CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội
chứng suy nút xoang (SSS)
Dipyridamole ức chế sự
phá hủy Adenosin,
caffein, Theophyllin:
đối kháng cạnh tranh
với thụ thể của nó
8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:
- Tìm và điều trị nguyên nhân
- Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có

- Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống
loạn nhịp
- Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim
- Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor
- Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa vào
ECG
- Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp
cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ
(xem lại lý thuyết block tim mạch)
LOẠI LOẠN NHỊP ĐIỀU TRỊ
LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ):
- Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc,
nhồi máu cơ tim)
- Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…)
Chậm xoang
Nhịp bộ nối
Block xoang nhĩ
Block A-V

Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần.
Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg
IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó
truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p
Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn
B. NGOẠI TÂM THU (NTT)
1. NTT trên thất
(Nhĩ, bộ nối)
Không triệu chứng không cần điều trị

Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi
nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem)
2. NTT thất
Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV
Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta,
Amiodarone
C. LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P
1. Nhanh xoang:
Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt,
đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu
Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm
nondihydropyridine
2. Nhịp nhanh kịch phát trên
thất
Chuyển nhịp xoang:
Không rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Adenosin
- Verapamil
- Amiodarone
- Propranolol
- Quinidin
- disopyramide
- Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả
hoặc chống chỉ định)
Có rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Sốc điện
Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn
uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc

flecainidehoặc amiodaron
3. Rung nhĩ (RN)
- BN rung nhĩ mãn trong
nhiều năm với nhĩ trái khổng
lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng
thường tốt nhất chỉ cần
khống chế tần số thất và dự
phòng huyết khối
- Rung nhĩ xảy ra <24 giờ có
thể không cần sử dụng chống
Khống chế tần số thất:
- Digitalis
- Propranolol
- Verapamil
- Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho
chống đông heparin trước sốc điện)
Chuyển nhịp xoang:
đông
- Nguy cơ thuyên tắc mạch ở
Bn rung nhĩ không có bệnh van
2 lá là: tiền căn thuyên tắc,
tăng huyết áp, suy tim, nữ >75
tuổi
- Giữ INR khoảng 2-3 khi sử
dụng kháng vitamin K
- IA
- Amiodarone
- Flecainide
- Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ
định hoặc có rối loạn huyết động)

* Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6
tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi
chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc
mạch)
4. Cuồng nhĩ
Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp
đặc biệt
5. Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
- Tạo nhịp vượt tần số
Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh
thất đa dạng thường kèm với
QT kéo dài (QTc>450msec)
- Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg
sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn
QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:
+ Atropin IV
+ Isoproterenol PIV
+ Tạo nhịp tạm thời
- Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế 
7. Ngừng tim
7.1. Rung thất
7.2. Vô tâm thu
7.3. Phân ly điện cơ

- Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp
tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều
chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải
quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim,
giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ
tim…

Lưu ý:
- Nhịp tim nhanh với QRS rộng có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn
truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW).
- Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3)
trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS
tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó.
- Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc
adenosin hoặc điều trị như nhanh thất

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD. TP. HCM 1992
2/ Braunwald, Heart disease, 18
th
Edition, 2007
3/ Harrison’s Principles of Medicine, 16
th
Edition, 2005