nghiên cứu ảnh hưởng của ung thư vòm mũi họng npc và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội





Vũ trờng phong





Nghiên cứu ảnh hởng
của ung th vòm mũi họng v xạ trị
tới chức năng thông khí vòi nhĩ,
một số biện pháp khắc phục







luận án tiến sĩ y học

H nội - 2009


Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội





vũ trờng phong




Nghiên cứu ảnh hởng
của ung th vòm mũi họng v xạ trị
tới chức năng thông khí vòi nhĩ,
một số biện pháp khắc phục


Chuyên ngành : MI HNG
Mã số : 62.72.53.05




luận án tiến sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: gS. TS. Ngô ngọc liễn


H nội - 2009
LỜI CẢM ƠN

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Tai – Mũi – Họng trường
Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc, Khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện
Việt Nam – Cu Ba đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công
tác, học tập và nghiên cứu.
Ban Giám Đốc, Khoa Xạ I Bệnh viện K Trung ương đã tạo điều kiện
cho phép tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS. TS. Ngô Ngọc Liễn, Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi –
Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Tai – Mũi – Họng Hà
Nội. Người thầy đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người thầy
trong quá trình công tác và quá trình hoàn thành luận án:
- GS. TTND. Đặng Hiếu Trưng
Nguyên Trưởng khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108
- GS. TS. Lương Sỹ Cần Nguyên Viện trưởng, Bệnh viện Tai – Mũi –
Họng Trung ương
- GS. TS. Trần Hữu Tuân Nguyên Phó viện trưởng, Viện Tai – Mũi –

Họng Trung ương
- PGS. TS. Phạm Khánh Hòa Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng,
trường ĐHY Hà Nội
- PGS. TS. Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN
- PGS. TS. Lê Sỹ Nhơn Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương
- PGS. TS. Nguyễn Đình Phúc Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng,
trường ĐHY Hà Nội

- PGS. TS. Nguyễn Tấn Phong Phó chủ nhiệm phụ trách đào tạo sau đại học,
Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN
- GS. TS. Nguyễn Bá Đức Nguyên giám đốc bệnh viện K Trung ương
- GS. TS. Phạm Thị Minh Đức
Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội
- PGS. TS. Lê Thu Liên
Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội
- PGS. TS. Nguyễn Văn Huy Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN
- TS. Lê Hữu Hưng Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN
Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Ngô Thanh Tùng và các bác sĩ, y tá
khoa Xạ I bệnh viện K Trung ương, cảm ơn Trung tâm Trợ thính Cát Tường
và Khoa Thính học Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Những người bạn đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình và cả
những người bệnh đã dành cho tôi sự động viên, tình cảm chân thành trong
quá trình công tác và nghiên cứu.


Trân trọng
Vũ Trường Phong

i






LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

T¸c gi¶



Vũ Trường Phong

ii
MỤC LỤC


Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Các chữ viết tắt vii
Danh mục các bảng viii
Danh mục các biểu đồ x
Danh mục các hình, ảnh, sơ đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1.
TỔNG QUAN
3
1.1
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NPC VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC
NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ

3
1.1.1 Nghiên cứu NPC trên Thế giới và Việt Nam 3
1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa

4
1.2.
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ NPC VÀ
CHỨC NĂNG VÒI NHĨ

8
1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng) 8
1.2.2 Vòi nhĩ 12
1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ 17
1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ 17
1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 23
1.4. NPC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
31
1.4.1 Nguyên nhân - sinh bệnh học 31
1.4.2 Phân loại mô bệnh học 33
1.4.3 Chẩn đoán NPC 34
1.4.4 Điều trị NPC và liên quan của xạ trị tới tai 41



iii
1.5. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
46
2.1
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
2.1.1 Mục tiêu 1: Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức
năng TKVN
46
2.1.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp
tới chức năng TKVN nhằm khắc phục tình trạng giảm

sức nghe sau xạ trị
47
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 48
2.2.2 Xử lý số liệu 48
2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 49
2.3
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 49
2.3.1 Lập hồ sơ bệnh án 49
2.3.2 Thăm khám chức năng vòi nhĩ 53
2.3.3 Các biện pháp can thiệp 57
2.3.4 Đánh giá hiệu quả 65
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
68
3.1
TÌNH HÌNH CHUNG 68
3.1.1 Tuổi 68
3.1.2 Giới 69
3.1.3 Địa dư 69
3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 70
3.1.5 Liên quan địa dư và thời gian đến khám 70
3.1.6 Triệu chứng ban đầu khi người bệnh đến khám 71
3.1.7 Mô bệnh học 72
3.1.8 Hình thái u 73
3.1.9 Vị trí xuất phát của khối u 73
3.1.10 Hướng lan của khối u 74
3.1.11 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh 74

iv

3.2
ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG NGHE 75
3.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 75
3.2.2 Triệu chứng thực thể 76
3.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 77
3.2.4 Thính lực 78
3.2.5 Nhĩ đồ 78
3.2.6 Nhĩ đồ với NPC 84
3.3
ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 89
3.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 89
3.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 90
3.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 91
3.3.4 Nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 92
3.3.5 Thính lực của tai không rối loạn TKVN trước xạ 93
3.3.6 Nhĩ đồ của tai không rối loạn TKVN trước xạ 94
3.3.7 Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95
3.3.8 Ảnh hưởng giai đoạn u (T) tới nhĩ đồ
96
3.3.9 Ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị 96
3.3.10 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 97
3.3.11 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị tới nhĩ đồ 98
3.4
ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 99
3.4.1 Tình hình can thiệp 99
3.4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp 100
3.4.3 Biến chứng 104
3.4.4 Hiệu quả can thiệp của tai màng nhĩ liền sau trích rạch 105
Chương 4.

BÀN LUẬN
107
4.1
TÌNH HÌNH CHUNG 107
4.1.1 Tuổi 107
4.1.2 Giới 107

v
4.1.3 Địa dư 108
4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh – liên quan địa dư và thời
gian đến khám
108
4.1.5 Triệu chứng khi người bệnh đến khám 109
4.1.6 Mô bệnh học 111
4.1.7 Hình thái u 111
4.1.8 Vị trí xuất phát của khối u 111
4.1.9 Hướng lan khối u 112
4.1.10 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh 113
4.2
ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG TAI 114
4.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 114
4.2.2 Triệu chứng thực thể 115
4.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 116
4.2.4 Thính lực 117
4.2.5 Nhĩ đồ 118
4.2.6 Nhĩ đồ với NPC 122
4.3
ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ NPC 126
4.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 126
4.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 127

4.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 128
4.3.4 Thay đổi nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 129
4.3.5 Thính lực tai không rối loạn TKVN trước xạ 130
4.3.6 Nhĩ lượng của tai không rối loạn TKVN trước xạ 131
4.3.7 Ảnh hưởng vị trí u, giai đoạn u và giai đoạn bệnh tới
nhĩ đồ sau xạ trị
133
4.3.8 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 134
4.4
ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 137
4.4.1 Tình hình can thiệp 138
4.4.2 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 142

vi
4.4.3 Biến chứng 143
4.4.4 Can thiệp tại vòm mũi họng 144
KẾT LUẬN
149
ĐỀ XUẤT
151
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
152
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ
MẪU PHIẾU KHẤM BỆNH NHÂN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

vii

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1 AJCC American Joint Committee of Cancer
2 COM Chronic Otitis Media

(Viêm tai giữa mãn tính)
3 EBRT External Beam Radio Therapy
(Xạ trị t
ừ xa)
4 EBV Epstein- Barr Virus
5 IMRT Intensity – Modulated Radiation Therapy
(Xạ trị hoạt biến liều)
6 NPC Nasopharyngeal Carcinoma
(Ung thư vòm mũi họng)
7 OME Otitis Media with Effusion
(Viêm tai giữa ứ dịch)
8 OTK Ống thông khí
9 PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi tổng hợp)
10 PET Positrion Emission Computerized Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính bức xạ ion dương)
11 PTA Pure Tone Average
(Ngưỡng nghe âm đơn trung bình)
12 SPECT Single Photon Emission Computerized Tomography (Máy
xạ hình cắt lớp đơn photon)
13 TKVN Thông khí vòi nhĩ
14 UCNT Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type (Ung
thư biểu mô không biệt hóa của vòm mũi họng)
15 UICC Union Internationale Contre Le Cancer
16 VCA Viral Capsid Antigen (Kháng nguyên vỏ vi rút)


viii
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang
3.1.
Tuổi 68
3.2.
Phân bố theo địa dư – nơi sinh sống 69
3.3.
Liên quan địa dư và thời gian đến khám 70
3.4.
Triệu chứng gợi ý sớm theo lời kể của người bệnh 71
3.5.
Các triệu chứng ban đầu khi đến khám 71
3.6.
Các triệu chứng phối hợp khi đến khám 72
3.7.
Vị trí xuất phát của khối u 73
3.8.
Hướng lan của khối u 74
3.9.
Giai đoạn bệnh (theo S)
75
3.10.
Triệu chứng cơ năng ở tai 75
3.11.
Tình trạng màng nhĩ 76
3.12.
Nghiệm pháp Valsalva và Toynbee 77
3.13.
Kết qủa PTA 78
3.14.
Dạng nhĩ đồ 78

3.15.
Nhĩ đồ với triệu chứng cơ năng tai 79
3.16.
Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với tình trạng màng nhĩ 80
3.17.
Liên quan nhĩ đồ và sự di động của màng nhĩ 81
3.18.
Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với thính lực
82
3.19.
Liên quan nhĩ đồ với chụp CT scan vòm 83
3.20.
Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ 84
3.21.
Ảnh hưởng của hình thái khối u tới nhĩ đồ 85
3.22.
Ảnh hưởng của hướng lan khối u tới các dạng nhĩ đồ 86
3.23.
Ảnh hưởng của mức độ khối u tới nhĩ đồ 87
3.24.
Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ 88
3.25.
Phương pháp xạ trị bằng máy gia tốc - Cobalt
89
3.26.
Phương pháp xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị 89
3.27.
Triệu chứng cơ năng ở tai trước và sau xạ trị 90

ix

Bảng Tên bảng Trang
3.28.
Triệu chứng thực thể toàn bộ tai trước và sau xạ trị 91
3.29.
Nhĩ đồ toàn bộ tai trước và sau xạ trị 92
3.30.
Thay đổi thính lực của những tai không rối loạn TKVN trước
xạ
93
3.31.
Nhĩ đồ ở tai không rối loạn TKVN trước xạ 94
3.32.
Ảnh hưởng của vị trí khối u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95
3.33.
Ảnh hưởng mức độ u tới nhĩ đồ sau xạ trị
96
3.34.
Giai đoạn bệnh với nhĩ đồ sau xạ trị 96
3.35.
Kết quả điều trị với nhĩ đồ sau xạ trị 97
3.36.
Ảnh hưởng phương pháp xạ trị 98
3.37.
Ảnh hưởng xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị 98
3.38.
Can thiệp tại hòm nhĩ 99
3.39.
Can thiệp tại vòm mũi xoang 100
3.40.
Thay đổi triệu chứng cơ năng tai sau đặt OTK

100
3.41.
Thay đổi thính lực sau đặt OTK 101
3.42.
Triệu chứng cơ năng sau khi trích rạch màng nhĩ 102
3.43.
Thay đổi thính lực sau khi trích rạch màng nhĩ 103
3.44.
Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 104
3.45.
Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau đặt OTK 104
3.46.
Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau khi trích rạch màng nhĩ 105
3.47.
Kết quả can thiệp ở tai màng nhĩ liền lại sau trích rạch
105


x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1.
Giới 69
3.2.
Thời gian phát hiện bệnh 70
3.3.
Phân loại theo mô bệnh học 72
3.4.
Phân loại thể u – hình thái tổn thương 73

3.5.
Mức độ tổn thương khối u 74


DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN ÁN


Hình Tên hình Trang
1.1.
Thành bên của vòm mũi họng 9
1.2.
Thành trên và sau của họng mũi 10
1.3.
Thành trước của vòm mũi họng 11
1.4.
Cấu tạo vòi nhĩ
12
1.5.
Cơ vùng họng 14
1.6.
Cơ vùng vòi khẩu cái 15
1.7.
Cơ vùng vòi khẩu cái 16
1.8.
Dịch chảy vào bình giống như từ vòi nhĩ vào hòm tai 19
1.9.
Sự thay đổi áp lực trong hòm tai giống như trong bình 20
1.10.
Chức năng sinh lý của vòi nhĩ 21
1.11.

Các dạng nhĩ đồ 27


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng thường gọi là NPC (viết tắt từ tiếng Anh:
Nasopharyngeal Carcinoma) là ung thư hiếm gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng ở 6
tỉnh miền Nam Trung Quốc, các nước Đông Nam Á và Bắc Phi thường gặp hơn,
riêng Việt Nam nó được xếp hàng đầu trong các ung thư Tai - Mũi - Họng và
đầu cổ.
NPC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là lứa tuổi từ 40 -
59, là tu
ổi còn có nhiều đóng góp cho gia đình và xã hội.
Do tổn thương giải phẫu bệnh của NPC phần lớn là ung thư tế bào biểu
mô không biệt hóa hoặc ít biệt hóa, rất nhậy cảm với xạ trị nên nếu được phát
hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh có thể từ 50 đến
70% và hơn nữa.
Ngày nay, với những tiến bộ m
ới của khoa học, đặc biệt trong miễn
dịch học, sinh học phân tử và nội soi chẩn đoán, việc phát hiện và chẩn đoán
sớm NPC đã có nhiều thuận lợi hơn trước. Lĩnh vực điều trị với xạ trị là chủ
yếu cũng có những thay đổi trong phác đồ cũng như kỹ thuật. Xu hướng hóa
xạ trị đồng thời (Concomitance Chemoradio Therapy) cùng với k
ỹ thuật xạ trị
hiện đại như xạ trị hoạt biến liều (IMRT) đã đem đến cho người bệnh NPC
những triển vọng mới. Tuy nhiên bên cạnh đó xạ trị cũng còn những nhược
điểm là gây ra biến chứng tới một số cơ quan trong đó có cơ quan thính giác.
Đây cũng là vấn đề đang cần được quan tâm.
Với đặc điểm gi

ải phẫu của vòi nhĩ thông với vòm mũi họng nên nó
thường bị ảnh hưởng bởi những bệnh tích ở vòm, đặc biệt là ở thành bên. Mặt
khác, vì tổn thương của u vòm mũi họng liên quan chặt chẽ thậm chí xuất
phát ngay tại lỗ vòi nên các phương pháp xạ trị dù từ xa (EBRT) hay áp sát
(Brachy Therapy) cũng khó tránh khỏi ảnh hưởng đến vòi nhĩ, qua đó đến tai

2
giữa và sức nghe của người bệnh. Các tác giả đã đưa ra những kết quả đánh
giá tổn thương tai giữa và giảm sức nghe sau xạ trị.
Theo luận án tiến sỹ của Nguyễn Đình Phúc, vị trí xuất phát khối u
NPC ở thành bên chiếm tới 50% gồm có u ở hố Rosenmuller và gờ loa vòi,
triệu chứng ù tai cũng gặp ở 84% và nghe kém gặp ở 70% người bệnh khi đến
khám. [32]
RF. Mould đưa ra tỷ l
ệ viêm tai giữa thanh dịch (Serous Otitis Media)
sau xạ trị là 21%. Yi-Ho Young ở Đại học Quốc gia Đài Loan gặp viêm tai
giữa ứ dịch (OME) 6 tháng sau xạ trị là 25%, nhưng sau 5 năm tăng lên 40%,
trong đó 15% chuyển thành viêm tai giữa mãn tính (COM). [101], [124]
Cùng với việc nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài cuộc sống của người
bệnh NPC, việc khắc phục những biến chứng của xạ trị tới chức năng thông
khí vòi nhĩ là cầ
n thiết, vì nó không những góp phần đảm bảo chất lượng cuộc
sống và sinh hoạt cho người bệnh, mà còn giúp hạn chế những biến chứng
như viêm tai giữa, suy giảm thính lực và đặc biệt phòng tránh những biến
chứng nặng nề như viêm tai xẹp nhĩ, cholesteatoma. Vấn đề này chỉ có thể
thực hiện được khi có sự phối hợp giữa thầy thuốc hai chuyên khoa Ung thư
và Tai – Mũi – Họng.
Chính vì th
ế, đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới
chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục” được tiến hành

với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông
khí vòi nhĩ.
2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tới chức năng
thông khí vòi nhĩ nhằm khắc phục tình trạng giảm sứ
c nghe sau
xạ trị.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG VÀ LIÊN QUAN VỚI
CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ
1.1.1 Nghiên cứu ung thư vòm họng trên Thế giới và Việt Nam
Ung thư vòm họng (NPC) là bệnh có liên quan rõ rệt đến vùng địa lý và
chủng tộc. Những vùng phát hiện có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Đông Nam Á và
vùng Nam Trung Quốc (Quảng Đông, Quảng Tây).
Ở Châu Âu NPC được coi là ung thư hiếm gặp tỷ lệ mắc cũng ít hơn
1/100.000 người/năm, vùng có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Malta (1,6/100.000
người/năm ở đàn ông), Tây Ban Nha (Asturias và Navarra: 1,4/100.000
đàn
ông). Tỷ lệ mắc thấp nhất được thấy ở Na Uy - Đan Mạch, Phần Lan, Thuỵ Sĩ
và một số vùng của nước Anh.
Ở Mỹ, NPC cũng chỉ chiếm 0.25% trong tất cả các loại ung thư và
khoảng 2% trong ung thư đầu cổ, trong khi đó ở Trung Quốc NPC chiếm đến
18% tổng số các loại ung thư. [98]
Vùng Đông Nam Trung Quốc đặc biệt là vùng Quảng Đông tỷ lệ m
ắc

lên tới 30 - 80/100.000 người /1 năm. ở HongKong NPC là ung thư hay gặp
hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỷ lệ mắc vừa phải ở một số nước Nam Á trong
đó có Đài Loan, Malasia, Philippin, Thái Lan (8 -12/100.000người /1 năm).
Theo Hsu và cộng sự NPC là ung thư phổ biến nhất của đàn ông và
đứng thứ 3 đối với nữ ở Đài Loan. [71]
Ở Việt Nam, từ năm 1955 trở về trước NPC chỉ được xếp vào loại u c
ổ
bên do hình thái di căn của hệ thống hạch cổ trong bệnh NPC. Từ năm 1955

4
bắt đầu bằng các nghiên cứu của Trần Hữu Tước, sau đó là các công trình của
Phạm Thuỵ Liên (1993), Võ Tấn (1984), Nguyễn Quốc Ánh, Đặng Hiếu
Trưng (1959), Lương Tấn Trường, Trần Hữu Tuân (1989), Ngô Thu Thoa, Vi
Huyền Trác, Hoàng Xuân Kháng (1984) và nhiều nhà khoa học khác nghiên
cứu về các phương diện khác nhau như dịch tễ học, lâm sàng học, hình thái,
miễn dịch học, điều trị học[15],[18],[19],[21],[22], [28], [37], [42], [44].
Cho đến nay, theo thống kê chưa đầy đủ
đã có hàng nghìn người bệnh
NPC đến khám và điều trị tại các cơ sở chuyên khoa. Ở Hà Nội tỷ lệ NPC
được điều tra năm 1994 là 9,5 / 100.000 dân.
Ở bệnh viện K Hà Nội trung bình hàng năm điều trị từ 250 -300 người
bệnh NPC chủ yếu là thể ung thư biểu mô không biệt hoá.
Về tuổi và giới: Nói chung các tác giả nhận xét NPC gặp ở nam nhiều
hơn nữ, tỷ lệ có thể khác nhau ở
từng nghiên cứu nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở nam
thường cao hơn nữ 2 - 3 lần.
Tuổi của người bệnh mắc NPC có khoảng cách rất rộng, có thể gặp từ
trẻ nhỏ hơn 5 tuổi cho đến người 70 -80 tuổi, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hay gặp
nhất vào lứa tuổi 45 - 55.[1],[13],[14],[17].
1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa

Ả
nh hưởng của NPC tới tai đã được các tác giả công nhận và nhiều dấu
hiệu ở tai của người bệnh cũng nằm trong triệu chứng để chẩn đoán
NPC.[20][31][32][40][71][83].
Theo một nghiên cứu của đồng tác giả: Lee, Foo, Law nghiên cứu trên
4.768 người bệnh NPC không biệt hoá hoặc ung thư không sừng hoá trong 10
năm (1976 -1985) ở HongKong, cho thấy có 2.975 người bệnh có biểu hiện
các triệu chứng cơ năng ở tai (ù tai, nghe kém) chiếm tỷ l
ệ 62.4%. [83]
Trong nghiên cứu của Yi-Ho Young ở Đài Loan, ở 966 người bệnh

5
NPC có 270 người (28%) có các triệu chứng cơ năng về tai như ù tai, đút nút
tai hoặc nghe kém. [126].
Một báo cáo khác trên 151 người bệnh NPC của Bryan, David cho thấy
NPC biểu hiện ở tai nhiều triệu chứng phong phú và hay gặp: Cảm giác đầy,
đút nút ở tai gặp ở 60% các trường hợp. Triệu chứng nghe kém gặp 37% và
đau trong tai là 14%. [52].
Ở Việt Nam, triệu chứng về tai của người bệnh NPC cũng được các tác
giả mô tả qua nhiều nghiên cứu, gần
đây nhất theo Nguyễn Đình Phúc triệu
chứng ù tai tiếng trầm gặp 84% và nghe kém gặp ở 70% các trường hợp
người bệnh NPC đến khám.
* Cơ chế sự ứ dịch trong hòm nhĩ (middle ear effusion) ở người bệnh NPC:
Sự tiết dịch trong hòm nhĩ đã được các tác giả nghiên cứu với nguyên
nhân là do rối loạn độ thông thuận (compliance) của vòi nhĩ (Bluestone -
1985). Đối với người bệnh NPC, ngoài trường hợp khối u bít tắ
c lỗ vòi nhĩ,
nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến độ thông thuận vòi nhĩ và gây ra sự ứ
dịch hòm nhĩ được cho là do tổn thương cơ căng màn hầu (tensor veli

palatinus) bởi sự xâm lấn của khối u.[93], [110].
Tuy nhiên gần đây, một nguyên nhân khác được phát hiện trong nghiên
cứu của W.K. Low và cộng sự ở người bệnh NPC khi thấy có những trường
hợp ứ dịch ở hòm nhĩ mà cơ căng màn h
ầu không bị ảnh hưởng (qua điện cơ)
nhưng sụn vòi nhĩ thì bị tổn thương do khối u xâm lấn (qua MRI).[57][93].
Cùng với những nghiên cứu về sự ứ dịch hòm nhĩ ở trẻ hở hàm ếch và
trẻ bị hội chứng Down (Shibahara và Sando 1989; Matsune 1992), người ta
nhận thấy sự tổn thương của sụn vòi nhĩ hay sự phát triển không đầy đủ của
nó có ảnh hưởng đến
độ thông thuận của vòi nhĩ và cũng là nguyên nhân gây
ứ dịch trong hòm tai.

6
Điều này giải thích tại sao có những trường hợp lỗ vòi không bị bít tắc
khi khám qua nội soi nhưng chức năng vòi vẫn bị rối loạn, thậm chí vẫn có
dịch trong hòm tai. Cũng theo nghiên cứu của W.K. Low (Singapore 1997) tỷ
lệ có ứ dịch trong hòm nhĩ ở người bệnh NPC lên đến 40%. [92].
* Ảnh hưởng của xạ trị tới tai - viêm tai ứ dịch ở người bệnh sau xạ trị:
Bệnh lý ở tai c
ũng là biến chứng hay gặp của xạ trị UTVH và ù tai, nghe
kém là những triệu chứng thường được chú ý nhất. Tỷ lệ nghe kém được đánh
giá khoảng 25% sau 1 năm và 45% sau 5 năm ở viện Gustave - Roussy. Hiếm
khi nghe kém là điếc tiếp nhận do ốc tai bị tia xạ phá huỷ, thường nghe kém là
điếc dẫn truyền xảy ra không hoặc có liên quan với viêm tai ứ dịch, mức suy
giảm thính lực thường 25 - 30 dB chủ yếu ở các tầ
n số trầm.[Theo 51]
Vì sự liên quan rất gần về giải phẫu của vòi Eustachi với vòm mũi họng
nên ảnh hưởng của xạ trị tới vòi là khó tránh khỏi và đã có những nghiên cứu
về vấn đề này.[63][65][69][70][126][128].

Theo nghiên cứu năm 2000 của Ondrey F.G, Greig J.G và Trerscher.L,
các tác giả đã nêu sự tiếp nhận tia của vòi nhĩ là rất cao trong xạ trị các ung
thư đầu cổ nói chung và đặc biệt NPC. [104]
Young - Y.H và Sheen - TS theo dõi chức nă
ng vòi nhĩ ở 19 người
bệnh sau xạ trị UTVH 5 năm nhận thấy những người được điều trị với lượng
trên 70Gy thì chức năng vòi bị ảnh hưởng rõ rệt hơn nhóm còn lại. [125]
Những tổn thương vòi nhĩ sẽ ảnh hưởng đến chức năng và thường gây
viêm tai ứ dịch. ở những người bệnh này các triệu chứng sẽ có thể là ù tai,
nghe kém, màng nhĩ co lõm, mấ
t nón sáng, có mức dịch - hơi. Biểu đồ nhĩ
lượng sẽ có hình nằm ngang hoặc đối xứng nhưng đỉnh lệnh về phía áp lực âm.
Nghiên cứu viêm tai thanh dịch sau xạ trị trong một thời gian nhiều tác giả
đã nhận thấy ngoài yếu tố nguyên nhân tại vòi (tubal factor) thì phản ứng viêm

7
của đường hô hấp trên (inflammatory factor) bao gồm cả xoang hàm và vùng
vòm mũi họng cũng là một nguyên nhân quan trọng. Những tổn thương mô,
niêm mạc do tia xạ được quan sát thấy hay gặp nhất là viêm, phù nề, bong vẩy
(desquamation), những tổn thương này xuất hiện sớm sau tia xạ và biến đổi
thành dạng tổn thương thoái hóa, hoại tử và xơ teo trong nhiều năm sau đó.[71].
Chính vì tổn thương chức năng vòi nhĩ sau xạ trị NPC kéo dài trong
nhiều n
ăm nên các tác giả đã đưa ra những biện pháp khắc phục nhằm tránh
những biến chứng lâu dài và cải thiện chức năng nghe cho người
bệnh.[78][121]. Việc lập lại cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ và bên ngoài được
các tác giả đưa ra bằng phương pháp trích rạch màng nhĩ và đặt OTK. Đã có
những nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm tai chỉ trích rạch màng
nhĩ nhiều lần mà không đặt OTK và nhóm
đặt OTK qua màng nhĩ [124] [125].

Ngoài những can thiệp nhằm lập lại cân bằng áp lực giữa hòm tai và
bên ngoài, vấn đề sử dụng máy trợ thính cũng được các tác giả khuyên dùng
cho những người bệnh suy giảm thính lực sau xạ trị NPC. Để có thể sử dụng
máy trợ thính trong cả những trường hợp chảy tai, năm 2007 Gordon Soo tại
bệnh viện trường đại học Trung Quốc của HongKong đã đưa ra kết quả
nghiên cứu khả quan với áp dụng máy trợ thính gắn vào xương (BAHA –
Bone-anchored hearing aid) [113] cho những người bệnh suy giảm thính lực
sau xạ trị NPC.
Năm 2004, Xu Z, Li J, Tang A và cộng sự đã đưa ra một kỹ thuật mới
cũng nhằm bảo tồn chức năng vòi sau xạ trị, đó là việc đặt một catheter vào
vòi nhĩ qua nội soi mũi (Swan - Gans Thermodilution Catheter). Qua 37
trường hợp, các tác giả nhận thấy tình trạng tiết dịch trong tai giữ
a được cải
thiện chiếm tỷ lệ 43, 2%. Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật còn đang cần được
nghiên cứu thêm. [121]

8
Tại Việt Nam đã có những nhà nghiên cứu Tai – Mũi – Họng và ung
thư quan tâm đến vấn đề trên nhưng tôi chưa tìm được số liệu về đánh giá ảnh
hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng TKVN cũng như kết quả các biện
pháp khắc phục những ảnh hưởng đó.
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ UNG THƯ VÒM
HỌNG VÀ CHỨC NĂNG VÒI NHĨ
1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng)
1.2.1.1 Các giới hạn
Họng mũi nằm trên khẩu cái mềm và sau các lỗ mũi sau, họng mũi và
họng miệng thông với nhau qua eo họng là khoảng nằm giữa bờ sau của khẩu
cái mềm và thành sau họng. Eo họng đóng lại trong lúc nuốt do sự nâng lên
của khẩu cái mềm và sự co thắt của cơ xiết họng khẩu cái.
Họng mũi có một tr

ần, một thành sau, một thành trước hai thành bên và
một sàn họng hay thành dưới.
* Thành bên
Đây là một thành có cấu tạo phức tạp và tâm điểm là lỗ vòi nhĩ, lỗ này
hình tam giác hướng ra trước và xuống dưới nằm ở 10 - 12 mm, sau và hơi ở
dưới mức của đầu sau cuốn mũi dưới.
- Phía sau lỗ vòi : có một nẹp nhỏ ở ngay trên và sau lỗ loa vòi, đó là gờ
loa vòi ( Torus Tubarius). Từ gờ loa vòi kéo dài xuống dưới bởi m
ột nếp niêm
mạc gọi là nẹp vòi họng hay là nẹp sau loa vòi.
- Phía trước lỗ vòi : cũng có một nẹp đi chếch ra trước và xuống dưới,
đó là nẹp vòi - khẩu cái. Đây là nẹp trước loa vòi.
- Phía dưới và trước của lỗ loa vòi: có một nếp niêm mạc bị lồi ra bởi
cơ nâng màn hầu, đó là giường cơ nâng.
Giữa gờ loa vòi với thành trên của vòm có một khe lõm, hẹp - đó là

9
ngách trên vòi. Giữa gờ loa vòi với thành sau vòm tạo một hố lõm sâu, nhẵn,
hình lỗ bầu dục, chạy theo nẹp sau loa vòi.
Hố lõm đó được gọi là hố Rosenmuller, nơi có xuất phát điểm của ung
thư vòm nhiều nhất và lại là nơi sâu kín khó phát hiện sớm.
- Thành bên còn có liên quan mật thiết tới tai giữa qua vòi nhĩ, do cấu
trúc với máng sụn, xương và xơ của vòi nhĩ mà thành bên còn liên quan tới
đáy sọ. Khối u vòm mũi họng thườ
ng lan lên đáy sọ qua đường màng cân bao
vòi, gây ra liệt nhiều dây thần kinh sọ.

Hình 1.1. Thành bên của vòm mũi họng. [26]
* Thành trên và sau
Thành trên chạy nghiêng xuống dưới và ra sau, còn thành sau tiếp tục

chạy xuống dưới gần như đứng. Hai thành này tạo nên một dốc lõm liên tục
chạy từ vách mũi đến họng miệng. Nó thường được mô tả như là một thành.
Như vậy thành trên có hình thái như một vòm (Cavum) hơi nghiêng xuống
dưới, ra sau. Thành này tương ứng với 2/3 sau của thân xương bướm và một
phần củ
a mảnh nền xương chẩm. Bình diện xương ở đây được che phủ bởi
một màng xương rất dầy. Trên đó liên quan tới xoang bướm rồi đến vùng nền

10
não - hố yên, xoang hang.
Thành sau được kéo dài tiếp theo thành trên ra sau và xuống dưới,
tương ứng với mảnh nền xương chẩm và dây chằng chẩm đội.
Trên bề mặt niêm mạc họng của thành này có một khối tổ chức lympho
- được gọi là Amidan họng Luschka, teo dần khi trẻ lớn trên 8 tuổi, và teo hẳn
ở người trưởng thành.
- Thành trên sau còn là vị trí xuất phát điểm thường gặp của ung thư
vòm mũi họng. Thành này liên quan trực tiếp v
ới đáy sọ và vùng sau họng
(Retro Pharynx) qua đáy sọ tương ứng với hố não sau.


Hình 1.2. Thành trên và sau của họng mũi. [108]
* Thành trước
Họng mũi thông phía trước với hốc mũi qua lỗ mũi sau, vách ngăn mũi
chia lỗ mũi sau thành 2 lỗ, mỗi lỗ có chiều thẳng đứng khoảng 25 mm và
chiều ngang khoảng 12 mm. Đầu sau của các cuốn mũi dưới và giữa nằm
ngay trong lỗ mũi sau.
Lỗ mũi sau được giới hạn bởi:
- Bờ trên là thân xương bướm và bờ sau củ
a cánh xương lưỡi cày.

1.Amidan họng Luschka
2.Sụn vòi
3.Động mạch hàm trong
4.Cơ chân bướm hàm
5.Vòi nhĩ
6.Cơ lưỡi gà trong
7.Cơ họng màn hầu
8. Amidan khẩu cái

11
- Bờ ngoài tạo bởi cánh trong của chân bướm.
- Bờ dưới là bờ sau của bản ngang xương khẩu cái.
Các khối u từ vòm họng có thể lan qua lỗ mũi sau để tiến về phía trước
vào hốc mũi.

Hình 1.3. Thành trước của vòm mũi họng. [82]

* Thành dưới
Là một thành ảo, mở thông xuống họng miệng. Nó tạo bởi màn hầu -
khi nuốt căng ngang tới thành sau. Khối u vòm họng có thể lan tràn xuống
phần họng miệng dọc theo thành bên và thành sau.
1.2.1.2 Cấu tạo họng mũi
Đi từ trong ra ngoài, cấu tạo của họng gồm có 4 lớp : niêm mạc họng, cân
họng trong (còn gọi là cân họng nền), lớp cơ và cân họng ngoài. [108][99].
* Niêm mạc họng mũi
Là lớp bi
ểu mô trụ giả tầng của đường hô hấp, có lông chuyển, xen kẽ
ở một số vùng có biểu mô chuyển tiếp. Lớp dưới niêm mạc giầu các tuyến chế