MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp (đổi) Giấy chứng nhận Kinh tế trang trại pps

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bình Phước, ngày tháng năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp (đổi) Giấy chứng nhận Kinh tế trang trại
Kính gửi: UBND huyện (Thị xã) ……………………

Họ và tên tôi là: ………………… Tuổi …………………………
Số CMND: ……………. CA tỉnh …………… cấp ngày ……………
Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………
Điện thoại: ………………………… Fax …………………………….
Là: ……………………….(Ghi rõ chủ đầu tư xây dựng trang trại hay nhận
chuyển nhượng, thừa kế hợp pháp trang trại …………).
Địa điểm và quy mô sản xuất kinh doanh của trang trại:
- Địa điểm lập trang trại: …………………………………………
- Loại hình tổ chức sản xuất, kinh doanh: ………………………
- Diện tích đất đai dùng để sản xuất: ha. Diện tích trồng cây hiện nay: …. ha.
Trong đó: + Cây lâu năm: ……………… ha;
+ Cây hàng năm: ……………. ha.
- Diện tích mặt nước nuôi trồng thủy sản: ……… ha.
- Số lượng vật nuôi hiện nay: ……………………. con.
Trong đó: + Gia súc: …………………… con;
+ Gia cầm: ……………………con.
- Tổng vốn đầu tư (không kể giá trị đất đai): ………….
- Lao động thường xuyên trong năm (quy đổi): ………. người.
- Sản lượng hàng hóa bình quân năm (hoặc ước tính): số lượng …………
- Giá trị sản lượng hàng hóa (hoặc ước tính): ………………… triệu đồng.
Đề nghị UBND huyện (Thị xã) ……………. Xem xét cấp (đổi) giấy chứng nhận
kinh tế trang trại. Tôi xin cam kết thực hiện đúng, đầy đủ quyền và nghĩa vụ của chủ

trang trại.

Xác nhận của UBND cấp xã Chủ trang trại
(ký, ghi rõ họ và tên)