KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG – Phần 2 pptx

KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP
CẬN LÂM SÀNG – Phần 2

III- TÂM THANH ĐỒ
A- NGUYÊN TẮC
Âm thanh do nhịp tim phát ra được thu bằng một máy thu âm sẽ chuyển thành
giao động điện ghi thành những giao động trên giấy.
B- KHẢ NĂNG
1. Phản ánh toàn bộ âm thanh thuộc mọi tần số của tim một cách chân thực, thu
nhận cả thanh trầm quá hoặc thanh cao quá mà tai khó nghe thấy.
2. Đo được độ lớn, độ dài thổi của tim, phân biệt hai tiếng sát nhau mà tai có khi
nghe thấy nhập làm một, định được đặc tính mỗi tiếng (ví dụ phân biệt các nhịp ba
tiếng trình bày trong phần nghe tim).
3. Không phụ thuộc chủ quan người nghe.
4. Dùng làm tài liệu lưu trữ hoặc so sánh trước và sau khi điều trị (ví dụ sau mổ
tim).
- Sau đây là thanh tâm đồ của một số trường hợp gặp trong khi khám tim (Hình 6).

IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ
Cơ động đồ ghi co bóp của mỏm tim và các mạch mau lớn ở ngoại biên nhờ một
bộ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi trên giấy hoặc phim
ảnh.
Bao giờ cơ động đồ ghi đồng thời và song song với tâm thanh đồ, điện tâm đồ, để
đối chiếu và tính toán, đánh giá các thông số liên quan đến tình trạng huyết động
của tim mạch. Với sự phát triển của khoa học cơ bản áp dụng vào y học, cơ động
đồ đã có vai trò đán chú ý trong chẩn đoán các bệnh tim mạch. Phương pháp ghi
cơ động đồ còn gọi là một phương diện thăm dò không chảy máu, không gây nguy
hại cho người bệnh, để đối chiếu với thăm dò chay máu tuy chính xác hơn nhưng
không phải lúc nào cũng làm được và không phải hoàn toàn không tai biến.
1. Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme):
Ghi các hoạt động co bóp của tim (Hình 7).

Các tiếng tim ghi bằng âm thanh đồ đều tương ứng với các thời khoảng của chu
chuyển tim ghi trên mỏm tim đồ. Ví dụ: Tiếng T2 tách đôi xuất hiện trước hõm O
(mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van lá xuất hiện ở thời gian có hõm O: tiếng
thứ 3 xuất hiện có đỉnh e, tiếng thứ 4 trùng với đỉnh a.
Sự thay đổi huyết động ở tim có thể được phản ảnh qua mỏm tim đồ: trong hẹp
van hai lá, sóng đẩy thất thanh (e) trở nên thoải mái, do máu từ nhĩ trái xuống thất
trái chậm. Trong hở van hai lá, ngược lại, sóng e lại cao, nhọn do máu từ nhĩ trái
xuống thất trái ở thời kỳ đầu tâm trương nhanh và nhiều (Hình 7).

2. Động mạch cảnh đồ (carotipogramme):
Ghi nhịp đập của động mạch cổ bằng cách đặt bộ phận nhận biết trên đa vùng
xoang cảnh. (Hình 8).

Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định các thành phần của tiếng thứ hai tách đôi:
thành phần động mạch chủ đứng trước hõm I (hõm catacrot) từ 1 đến 4% giây, sau
đó là thành phần động mạch phổi.
Trường hợp thành phần động mạch phổi xuất hiện trước thành phần động mạch
chủ, ta gọi là T2 tách đôi nghịch thường. Trường hợp tiếng clắc đầu tâm thu do
tăng áp lực động mạch chủ hoặc động mạch phổi, tiếng clắc đó ở sát trước chân A
của động mạch cảnh đồ.
Hình dạng của động mạch cảnh đồ và thời gian tống máu (A1) có thể thay đổi
trong một số trường hợp: trong hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có
dạng giống mào gà, thời gian tống máu cũng dài ra.
Thương số huyết động:
Thời gian tống máu


hay
thời gian trư
ớc tống máu

Cho biết khả năng co bóp của tim. Bình thường, thương số đó là: 2,6 – 4,24 (tài
liệu của khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975). Trong suy tim, ngay từ lúc mới
suy
3. Tĩnh mạch đồ.
Đặt bộ phận ghi ở tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ trên
khớp ức đòn, giữa hai gân bám tận của cơ ức đòn chũm (Hình 9).

- Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí của tiếng tim trong chu chuyển tim.
Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy ra tương ứng với đỉnh v của tĩnh mạch
cảnh đồ.
- Trong một số bệnh của van ba lá, như trong hở van ba lá, hõm x đầy lên nhưng
có thể nông hơn hõm y.
Người ta thường ghi song song điện tâm đồ với tâm thanh đồ.

V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
Từ năm 1954, Edler đã áp dụng siêu âm vào chẩn đoán các bệnh tim mạch.
Trong những năm gần đây, siêu âm chẩn đoán đã phổ biến hơn và có nhềiu triển
vọng phát triển.
Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát ra từ một đầu dò bằng Darittitanat, có khả
năng xuyên qua các mô của cơ thể và phản xạ trở lại khi gặp các mô có tỷ trọng
khác nhau. Những tia siêu âm được phản xạ, trở lại trên đầu dò sẽ được ghi trên
màm huỳnh quang của siêu âm kế và quan sát hoặc chụp ảnh được.
Vị trí tương ứng của các mô sẽ được xác định trên màn huỳnh quang và nếu các
mô đó chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại cũng chuyển động. Phân tích
hình ảnh siêu âm, có thể đo được chiều dày của tim. Xác định tràn dịch màng
ngoài tim, đánh giá tình trạng hoạt động của các van tim, chủ yếu là của van hai lá,
v.v…
VI – THÔNG TIM
A- THÔNG TIM PHẢI
Đây là một phương pháp thăm khám huyết động rất căn bản, người ta dùng một

ống thông nhỏ, dàim dẻo và cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ
trên (hoặc theo tĩnh mạch hiển ở chỗ đi vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống
thất phải rồi lên động mạch phổi, luôn luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống
thông ở trong các buồng tim cũng như trong mao mạch máu lớn.
1. Mục đích:
Thông tim có mục đích:
- Lấy các mẫu máu trong buồng tim và mạch lớn rồi định lượng khí trong đó.
- Đo áp lực máu ở nơi này.
- Phát hiện các tật bất thường trong tim.
Do đó có thể chẩn đoán:
+ Các lỗ thông trong và ngoài tim.
+ Các sự cản trở trên đường lưu thông của máu ở phổi.
+ Các sự thay đổi vị trí của động mạch chủ sang tâm thất phải.
- Nhờ thông tim, người ta kết hợp đặ điện cực trong tim khi ghi điện tim hoặc
chụp chọn lọc buồng tim.
2. Kết quả
a. Các số liệu bình thường:
a) Áp lực các buồng tim phải, tính ra mmHg
Thành phần khí trong máu: tính lượng khí oxy trong máu bằng cách đo số thể tích
oxy hoặc số centimet khối oxy có trong 100ml máu được khảo sát.
b) Ở người bình thường các mẫu máu từ tĩnhmạch chủ trên , nhĩ phải thất phải đến
động mạch phổi đều chứa khoảng 12 thể tích oxy trong 100m máu.
b. Đánh giá vài kết quả trong các trường hợp bệnh lý.
a) Khảo sát thành phần oxy: trong các bệnh tim, đặc biệt trong các bệnh tim bẩm
sinh, việc định lượng oxy trong máu giúp ích lớn cho chẩn đoán, vì máu ở buồn
tim này có thể nhận thêm oxy ở buồng timkhác qua lỗ thông mang tới. Qua nghiên
cứu thực tế người ta thấy:
+ Ở tâm nhĩ phải: khi lượng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ trên và
dưới chứng tỏ một lượng thông liên nhĩ vì máu ở nhĩ trái bão hoà oxy chảy sang lỗ
thông qua nhĩ phải nên máu ở đây tăng oxy lên hơn bình thường.

+ Ở tâm thất phải: nếu tăng lên một thể tích oxy, so với tâm nhĩ là chứng tỏ có lỗ
thông ở vách liên thất vì dòng máu ở thất trái sang bên thất phải làm tăng thành
phần oxy của máu thất phải.
+ Ở động mạch phổi: chỉ cần tăng lên 0,5 thể tích oxy là có thể chẩn đoán có một
lỗ thông giữa động mạch chủ và động mạch phổi (còn ống động mạch lỗ rò chủ
phổi).
b) Khảo sát sự thay đổi áp lực trong các buồng tim:
- Cao áp lực ở nhĩ phải trong các trường hợp:
+ suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ.
+ Hẹp van hai lá.
- Cao áp trong thất phải gặp trong:
+ Hẹp động mạch phổi.
+ Cao áp động mạch phổi.
- Cao áp lực động mạch phổi trong: các trường hợp cao áp mao mạch do co thắt
mạch, xơ mạch , tắc mạch, trong một số tim bẩm sinh có dòng máu thông trái phải,
trong một số trường hợp suy tim trái.
g) Khảo sát vị trí các lỗ thông. Trong các trường hợp bệnh lý, ống thông có thể:
- Từ nhĩ phải snag nhĩ trái khi có thông liên nhĩ.
- Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái,
ở đây tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải).
- Từ thất phải, ống thông vào ngay thất trái trong trường hợp thông liên thất.
- Từ thất phải vào động mạch chủ trong bệnh tứ chứng Fallot.
- Từ động mạch phổi, ống thông có thể vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi
hoặc qua ống động mạch.
B- THÔNG TIM TRÁI
Người ta đưa ống thông vào động mạch đi ngược dòng đến các buồng tim trái,
hoặc đi theo đường tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong rồi chọc thủng vách liên nhĩ
để đưa đầu thông sang tim trái.
Chỉ định thông tim trái trong các trường hợp:
1. Xác định cac bệnh van tim:

Như hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu
tụt lại thất trái).
- Hẹp van độn gmạch chủ (đo áp lực và chụp thất trái).
- Hở van hai lá (chụp cản quang thấy dòng máu phụt lên nhĩ trái).
2. Bệnh tim bẩm sinh:
- Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình và đo áp lực thất
trái).
- Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải).
- Còn ống động mạch và lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dòng máu từ
động mạch chủ sang động mạch phổi.
- Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình).
Sau đây là kết quả bình thường áp lực trong các buồng tim trái (tính ra mmHg).
Nơi đo Tối đa Tối thiểu
Động mạch chủ
Thất trái
Nhĩ trái
100 – 130mmHg
100 – 130mmHg
10 – 15mmHg
70 – 80 mmHg
5 – 12 mmHg
5 – 10 mmHg
VII – CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH HOÁ
Các phương pháp sinh hoá ngày càng được dùng nhìêu trong việc chẩn đoán và
điều trị các bệnh tim mạch, ví dụ:
1. Định lượng các điện giải Na+, K+, Cl-, v.v… trong suy tim, trong các bệnh loạn
dưỡng cơ tim để điều hoà, lập lại thăng bằng điện giải.
2. Làm điện đi để biết sự thay đổi của các thành phần huyết thanh (anbumin, các
globulin a1, a2, b, g, v.v…). trong một số bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh các chất
keo.

3. Các phản ứng miễn dịch trong bệnh thấp như antistreptolyzin 0, Protein C,
v.v…
4. Định lượng cholesterol, làm điện đi Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein trong bệnh
vữa xơ động mạch.
5. Định lượng các men Tranzaminaza, men lactat dehydrogenaza, men hydroxy
butyrat dehydrogenaza trong bệnh nhồi máu cơ tim…