SỎI TÚI MẬT – Phần 3 ppsx

SỎI TÚI MẬT – Phần 3

3.1-Điều trị sỏi túi mật không triệu chứng:
Các phương pháp sau đây có thể được cân nhắc đến:
o Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì
o Khuyên BN tránh chế độ ăn nhiều mỡ, năng vận động, giảm cân
o Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate) có tác dụng đối với sỏi nhỏ nhưng
thời gian điều trị kéo dài và có tỉ lệ tái phát cao (50-60%).
o Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn được chỉ định cho sỏi túi mật, do có
có tỉ lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đường mật và gây viêm tuỵ.
o Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định trong một số ít trường hợp:
§ Trẻ em
§ BN tiểu đường
§ Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm
cảm giác đau thành bụng
§ Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm
§ Có sỏi đường mật kết hợp
3.2-Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng:
3.2.1-Điều trị nội khoa cơn đau quặn mật:
BN phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể và cần
phải có biện pháp điều trị thích hợp.
Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với BN nhập viện vì cơn đau quặn mật.
Các loại thuốc giảm đau sau đây có thể được chỉ định:
o Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác
dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi mật cấp.
o Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có chỉ định
sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật.
o Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng
Chống nôn với metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone.
Dịch truyền: được chỉ định cho các BN nôn ói.
Khi BN hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn:

o Cho BN nhập viện, lên chương trình cắt túi mật nội soi
o Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần
Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu (hình 3).

Hình 3- Phác đồ xử trí cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật
3.2.2-Cắt túi mật nội soi:
Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho BN sỏi túi mật có
triệu chứng
Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của BN là
triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ các triệu chứng cơ
năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét
nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương, ERCP, MRCP…
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi:
o BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4)
o BN có rối loạn đông máu
o Túi mật đã thủng, gây áp-xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật
o Sỏi túi mật quá to
o Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ
Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho BN về khả năng có thể phải chuyển
sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu…
Thăm khám kỹ BN để tiên lượng những tình huống có liên quan đến kỹ thuật cắt
túi mật nội soi có thể xảy ra (bảng 2)
Vấn đề Tình huống có thể gặp
BN béo phì Khó khăn khi đặt trocar và khi thao tác trong xoang
bụng
BN nhỏ, hay nhiều cơ Phẫu trường chật
Tiền căn viêm túi mật
cấp, viêm tuỵ cấp, phẫu
thuật dạ dày-tá tràng
Dính nhiều quanh túi mật

Tiền căn phẫu thuật
bụng
Dây dính trong xoang bụng, đặt trocar khó khăn
Siêu âm: túi mật có
nhiều sỏi nhỏ
Có thể phải chụp hình đường mật trong mổ
Siêu âm: túi mật có sỏi
to
Lấy túi mật ra ngoài khó khăn
Bảng 2-Các yếu tố tiên lượng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi mật
nội soi
Các xét nghiệm tiền phẫu sau đây cần được thực hiện:
o Công thức máu toàn bộ
o Thời gian chảy máu, PT, aPTT
o Đường huyết
o Urê, creatinin huyết tương
o Bilirubin, AST/ALT
o ECG
o X-quang ngực thẳng
Kháng sinh dự phòng thường được chỉ định trước cuộc mổ.
Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bước sau đây:
o Đặt các trocar và bơm hơi xoang bụng
o Trình bày tam giac Callot
o Lột bỏ lá phúc mạc để quan sát rõ vùng nối giữa túi mật và ống túi mật
o Phẫu tích, tìm và kẹp cắt động mạch và ống túi mật
o Chụp đường mật trong mổ, siêu âm gan mật trong mổ
o Tách túi mật ra khỏi giường túi mật
o Lấy túi mật ra ngoài
o Đặt dẫn lưu dưới gan
Chăm sóc sau mổ:

o Cho thuốc giảm đau
o Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ
o Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống
o Tiêu chuẩn xuất viện:
§ Hết đau
§ Ăn uống, trung tiện bình thường
§ Không sốt
§ Bụng xẹp
Biến chứng phẫu thuật:
o Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ một
nhánh động mạch túi mật.
o Tụ dịch trong xoang bụng
o Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng.

Hình 4- Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi
Các triệu chứng gợi ý (hình 4) có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi mật nội
soi
o Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm
o Chướng bụng
o Chậm trung tiện
o Sốt cao hay kéo dài
o Vàng da
Kết quả:
o 5% phải chuyển sang mổ hở
o 90% hết triệu chứng
o Tử vong 0,1-0,5%
3.3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật:
Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau:
o ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi
o Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi

o Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật)
o Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi
o Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua
nội soi
o BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi
đường mật
o Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi
3.4-Điều trị viêm túi mật cấp:
Trước khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định túi mật đang ở giai
đoạn nào của quá trình viêm cấp. Túi mật viêm mũ hay hoại tử không đáp ứng với
điều trị nội khoa và luôn có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp và bao
gồm:
o Bồi hoàn nước và điện giải
o Cho kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam. Trong trường
hợp nặng: cephalosporin thế hệ ba kết hợp với gentamycine và metronidazol (hay
clindamycin).
o Cho thuốc giảm đau, hạ sốt
Viêm túi mật cấp (thể phù nề) (hình 5):
o Nếu BN toàn trạng tốt (ASA ≤ 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu sẽ rút ngắn thời
gian nằm viện và viện phí. Tỉ lệ phải chuyển sang mổ hở tương đương cắt túi mật
không viêm (5%).
o Cắt “nguội” túi mật nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần.

Hình 5- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù nề)
Viêm mũ hay viêm hoại tử túi mật (hình 6):

Hình 6- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (nung mũ, hoại tử)
o Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa chọn.
o Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt túi mật cũng được nhiều phẫu thuật viên

lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể lên đến
30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi mật khó khăn: dễ chảy máu, túi mật
căng thành dày do đó khó được kẹp giữ, dính túi mật với các tạng lân cận, khó
phẫu tích vùng tam giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho BN, phẫu thuật viên
không nên “cố” tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạn chuyển sang mổ mở khi mổ
nội soi khó khăn không được xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là “ một thái độ
khôn ngoan của người thầy thuốc”.
o Nếu BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lưu túi mật hay mở túi
mật ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra da khi đã chẩn đoán viêm
hoại tử túi mật. Trong trường hợp này, có thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ phần
hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ.
Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dưới hoành) hay viêm phúc mạc
mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lưu xoang bụng.
3.5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật:
(xem bài viêm tuỵ cấp)
3.6-Điều trị rối loạn vận động đường mật:
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
o BN có những cơn đau quặn mật điển hình
o Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi túi mật hay đường mật
o Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tương tự như cơn đau quặn mật bằng
nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men
gan, phosphatase kiềm huyết tương, ERCP, MRCP…
o Test 99Tc-HIDA sau bơm cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA): phân suất tống
mật nhỏ hơn 35% sau 20 phút.
Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với BN bị rối loạn
vận động đường mật. 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thường không còn có
những cơn đau kể từ khi được cắt túi mật. Trong 10% BN còn đau sau mổ cắt túi
mật, BN nào hết đau khi được thông và đặt nòng đường mật qua Oddi sẽ được cắt
cơ vòng Oddi qua ERCP.