MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BÀI THUỐC GIA TRUYỀN potx

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
……… ………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
BÀI THUỐC GIA TRUYỀN
(Áp dụng cho các cá nhân, tổ chức hành nghề Y (các phòng khám chuyên khoa, nhà
hộ sinh, dịch vụ làm răng giả, dịch vụ tiêm chích thay băng, dịch vụ kính thuốc);
Y học cổ truyền (phòng chẩn trị y học cổ truyền)
Kính gửi: Sở Y Tế Tỉnh Bình Phước.

Tên tôi là (viết chữ in hoa):…………… … …………………Năm sinh:…… ………
Địa chỉ thường trú:……………………………… ………….…………….……………
Điện thoại (cố định):…… ……………….điện thoại (di động):………………
Bằng cấp chuyên môn:………………………………………………………… … …
Sau khi nghiên cứu các quy định của luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề
y, dược tư nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan.
Tôi đề nghị Sở y tế cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề.
Loại hình hành nghề:………………………………………………
Thời gian hành nghề (trong giờ hay ngoài giờ):………………………….………
Địa điểm hành nghề: số nhà tổ (đội) thôn(ấp)
xã (phường) huyện (thị xã) tỉnh Bình Phước
Sau khi được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề, tôi xin cam đoan thực hiện
đầy đủ các quy định của Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y, dược tư
nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan. Mọi việc làm sai trái
trong hành nghề, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nhà nước.
Hồ sơ gửi kèm:
1 Bản sao công chứng Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân.
2 Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đăng Ký kinh doanh.
3 Riêng đại lý bán thuốc cho doanh nghiệp kinh doanh thuốc hoặc đại lý bán vắc
xin, sinh phẩm y tế xin gửi kèm bản sao hợp pháp Hợp đồng đại lý giữa doanh
nghiệp mở đại lý và người đứng đầu của đại lý.

Bình Phước, ngày… …tháng …năm 200.….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)