MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI, ĐỔI, GIA HẠN, BỔ SUNG PHẠM VI KINH DOANH TRONG ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC pps

Tài liệu tham khảo các biểu mẫu thủ tục hành chính cấp tỉnh thuộc
ngành y tế tỉnh Bình Phước an hành kèm theo Quyết định 21/2011/QĐ -UBND ngày 07 tháng 3 năm 2011
của Uỷ ban nhân dân tỉnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI, ĐỔI, GIA HẠN, BỔ SUNG PHẠM VI KINH
DOANH TRONG ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC
(Áp dụng cho các cá nhân, tổ chức hành nghề dược (Quầy thuốc, đại lý bán thuốc
của doanh nghiệp, nhà thuốc; doanh nghiệp kinh doanh thuốc); vắc xin sinh phẩm y
tế; bán buôn, bán lẻ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu )
Kính gửi: Sở Y Tế Tỉnh Bình Phước.

Tên tôi là (viết chữ in hoa):………………………………Năm sinh:…… ………
Địa chỉ thường trú:……………………… ……………………………………
Điện thoại (cố định):………………….điện thoại (di động):…………………….
Bằng cấp chuyên môn:…………………………………….………….…………
Sau khi nghiên cứu các quy định của luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề
y, dược tư nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan.
Tôi đề nghị Sở y tế cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề.
Loại hình hành nghề:…………………………….……………….…………
Tài liệu tham khảo các biểu mẫu thủ tục hành chính cấp tỉnh thuộc
ngành y tế tỉnh Bình Phước an hành kèm theo Quyết định 21/2011/QĐ -UBND ngày 07 tháng 3 năm 2011
của Uỷ ban nhân dân tỉnh

Thời gian hành nghề (trong giờ hay ngoài giờ):……………………………
Địa điểm hành nghề: số nhà tổ (đội) thôn(ấp)
xã (phường) huyện (thị xã) tỉnh Bình Phước
Sau khi được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề, tôi xin cam đoan thực hiện

đầy đủ các quy định của Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y, dược tư
nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan. Mọi việc làm sai trái
trong hành nghề, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nhà nước.
Hồ sơ gửi kèm:
1. Bản sao công chứng Chứng chỉ hành nghề dược.
2. Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đăng Ký kinh doanh.
3. Riêng đại lý bán thuốc cho doanh nghiệp kinh doanh thuốc hoặc đại lý
bán vắc xin, sinh phẩm y tế xin gửi kèm bản sao hợp pháp Hợp đồng đại lý
giữa doanh nghiệp mở đại lý và người đứng đầu của đại lý.

Bình Phước, ngày… …tháng …năm
200.….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)