MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ tham gia dạy thêm ngoài nhà trường (Dành cho cán bộ, giáo viên đang công tác tại các trường PT hoặc TTGDTX ) pot

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………., ngày tháng năm 200…

ĐƠN ĐĂNG KÝ
tham gia dạy thêm ngoài nhà trường
(Dành cho cán bộ, giáo viên đang công tác tại các trường PT hoặc TTGDTX )

Kính gửi : Ông ( bà) Hiệu trưởng ( hoặc GĐ TTGDTX)…………………

Họ và tên : ……………………… ……………………… Năm sinh :……
Hiện đang công tác, giảng dạy tại : ……………………………
Địa chỉ nơi cư trú: ………………………………………………
Số điện thoại liên lạc :……………………………………………
Dạy thêm tại địa điểm:…………………………………………

Dán ảnh
và
đóng dấu
giáp lai
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT ban
hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGD&ĐT và văn bản Quy định về
Quản lý và tổ chức dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Bình Phước của UBND
Tỉnh. Tôi xin đăng ký được tham gia dạy thêm trong tuần theo lịch sau :

Thứ/ngày/tháng/

năm
Môn dạy Thời gian dạy
(từ …… - đến ….

)
Địa điểm dạy
thêm
Số học
sinh/l
ớp






(Có danh sách học sinh từng lớp kèm theo.)

Nếu được cơ quan cho phép tham gia dạy thêm, tôi xin cam đoan thực hiện
đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và
UBND Tỉnh đã ban hành.

GHI CHÚ: Giáo viên giữ 01 bản, nộp cho đơn vị quản lý cấp phép 01 bản
và 01 bản nộp cho người quản lý nơi dạy thêm (nếu dạy ở tổ chức ngoài nhà
trường), 01 bản Hiệu trưởng hoặc GD TTGDTX lưu.
Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị Người đăng ký
(ký và đóng dấu) (ký và ghi rõ họ, tên)