MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP dạy thêm học thêm ngoài nhà trường potx

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày tháng năm 200

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
dạy thêm học thêm ngoài nhà trường

Kính gửi : Sở GD ĐT hoặc Phòng GD ĐT

Tên tổ chức, cá nhân :
Địa chỉ :
Số điện thoại liên lạc :
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT ban
hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGD&ĐT và văn bản Quy định về
quản lý và tổ chức dạy thêm học thêm trên địa bàn Tỉnh Bình Phước của UBND
Tỉnh. Chúng tôi đề nghị xin được cấp giấy phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm :
Dán ảnh và

đóng dấu
giáp lai
Địa chỉ :
Số phòng học : trong đó : phòng có diện tích : m2
phòng có diện tích
: m2
Kèm bản sao Giấy chứng nhận sở hữu nhà, đất.(hoặc hợp đồng thuê nhà).
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu quy định tại Quyết định số 1221
/QĐ-BYT ngày 18 / 4 / 2000 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
Tổng số giáo viên:………… … (có danh sách kèm theo)
Tổng số học sinh:…………….…(có danh sách các lớp kèm theo)

Thực hiện dạy thêm học thêm ngoài nhà trường như sau :

Lớp/

Môn , khối Môn , khối Môn , khối
Nhóm

Số lớp

Số tiết/tuần

Số HS Số lớp

Số tiết/tuần

Số HS
S
ố lớpSố tiết/tuần Số HS





Học phí : đồng / tiết học / HS (hoặc……đồng / buổi / HS.)
Nếu được các cơ quan có thẩm quyền cho phép, chúng tôi xin cam đoan
thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT
và UBND Tỉnh đã ban hành.
Xác nhận của CQ quản lý Tổ chức hoặc Cá nhân
hoặc UBND xã, phường đề nghị cấp giấy phép
(ký và đóng dấu) (ký và ghi rõ họ, tên)

GHI CHÚ: - Ảnh của người đứng đầu tổ chức hoặc cá nhân xin mở lớp dạy thêm
ngoài nhà trường;
- Tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường, nếu có GV đang giảng dạy tại
các trường tham gia dạy thêm, khi xin giấy phép phải kèm theo đơn xin dạy thêm
của GV đó có xác nhận của Hiệu trưởng đồng ý cho dạy thêm (mẫu số 2).