nghiên cứu giá trị của protein phản ứng c và interleukin 6 trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một bệnh cấp tính thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ bệnh là
5,4- 79,8/100.000 dân. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, lý do chưa rõ nhưng
có thể liên quan đến sự gia tăng sử dụng rượu và khả năng chẩn đoán bệnh ngày
càng được nâng cao [14], [21], [82].
Viêm tụy cấp là một bệnh có diễn biến phức tạp, khó đoán trước và có thể
gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao trong trường hợp nặng. Theo
các thống kê mới nhất, khoảng 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp thuộc loại viêm
tụy kẽ (phù tụy) và 15% là viêm tụy cấp hoại tử, trong đó có khoảng 33% bệnh
nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm trùng hoại tử. Tỷ lệ tử vong của viêm tụy
cấp khoảng 5% (2- 9%, tùy từng nghiên cứu); tỷ lệ này là 3% (1- 7%) trong viêm
tụy kẽ và tăng tới khoảng 17% (8- 39%) đối với viêm tụy cấp hoại tử (12% ở
viêm tụy cấp hoại tử vô trùng và 30% đối với viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng).
Các bệnh nhân viêm tụy cấp không có biến chứng suy tạng có tỷ lệ tử vong là
0%, và là 3% nếu có suy một tạng, tỷ lệ tử vong tới 47% (28- 69%, tùy từng
nghiên cứu) đối với bệnh nhân có suy đa tạng [21].
Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng
định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi ích rất lớn,
nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn
sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện
pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24- 48
giờ kể từ khi bệnh bắt đầu [76], [125].
Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ và
tiên lượng của viêm tụy cấp như đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào các bảng
điểm Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE và dựa vào chụp cắt lớp vi tính. Tuy
nhiên, không có phương pháp nào trên đây có khả năng xác định mức độ và tiên
lượng của viêm tụy cấp một cách chính xác ngay trong giai đoạn sớm của bệnh.
1
Hiện nay, vấn đề dự báo sớm (tiên lượng) mức độ nặng nhẹ của viêm tụy
cấp vẫn đang còn nhiều tranh cãi trên phạm vi toàn thế giới, nhất là việc lựa
chọn phương pháp áp dụng.

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các bệnh nhân viêm tụy cấp, mức
độ tăng nồng độ các cytokine trong máu có liên quan với sự phát triển của các
biến chứng như suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng. Trên cơ sở đó, đã có một số xét
nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, hiện nay
xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (CRP) được coi là xét nghiệm tiêu
chuẩn và Interleukin- 6 là xét nghiệm được cho là có nhiều hứa hẹn nhất trong
tương lai gần [37], [122], [125], [134].
ở Việt Nam, việc xác định mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp chủ yếu dựa
vào đánh giá lâm sàng và một số xét nghiệm cổ điển. Để hiểu rõ hơn về bệnh và
nghiên cứu lựa chọn phương pháp xác định mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp
phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 trong đánh giá mức độ
nặng nhẹ của viêm tụy cấp” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát mối liên quan của nồng độ Protein phản ứng C và
Interleukin- 6 huyết thanh với tình trạng nặng nhẹ của viêm tụy cấp.
2. Đối chiếu giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 huyết thanh
với lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng trong đánh giá mức độ nặng nhẹ
của viêm tụy cấp.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
Việc sớm nhận biết được các trường hợp viêm tụy cấp nặng có ý nghĩa
quan trọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng
các tạng và các biến chứng tại chỗ từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong.
Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị viêm tụy cấp
nặng. Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hội
thành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian (hình 1.1). Hơn nữa, tất cả các
biện pháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải là không kèm theo các
biến chứng do điều trị. Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của viêm

tụy cấp là điều này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân viêm tụy cấp
được xác định là thể nhẹ tránh được gánh nặng rất lớn về tài chính cũng như về
thể xác và tinh thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết [69], [141].
Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độ
nặng nhẹ và tiên lượng của viêm tụy cấp, nhưng cho đến nay chưa có phương
pháp nào tỏ ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Có thể chia các
phương pháp tiên lượng viêm tụy cấp thành 6 loại sau: [141]
1. Đánh giá dựa vào lâm sàng.
2. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêm như
yếu tố hoại tử u alpha (TNFα), IL-6, IL-8 và protein phản ứng C (CRP) …
3. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giải
phóng bởi tụy như peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP) trong huyết thanh và
nước tiểu…
4. Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II…
5. Dựa vào chụp cắt lớp vi tính.
6. Dựa vào một số phương pháp khác.
3
Hình 1.1: Cửa sổ điều trị trong viêm tụy cấp [125]
1.1.1. Đánh giá dựa vào lâm sàng
Việc sớm xác định một trường hợp viêm tụy cấp thể nặng dựa vào khám
lâm sàng là công việc khó khăn và không đủ độ tin cậy. Các biểu hiện lâm sàng
như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, sốc, suy hô hấp, và biểu hiện viêm phúc
mạc thường gặp trong trường hợp viêm tụy cấp nặng; tuy nhiên, do không đặc
hiệu và thường xuất hiện muộn nên giá trị của chúng bị hạn chế . Các dấu hiệu
Grey- Turner và Cullen có vẻ đặc hiệu hơn, kết hợp với tỷ lệ tử vong 37%. Các
dấu hiệu này thường xuất hiện ở 48- 72 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu, nhưng đây là
dấu hiệu hiếm gặp trên lâm sàng.
Béo phì (BMI > 30 kg/m2) có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển các
biến chứng hệ thống và tại chỗ, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn, vì thế chỉ số này cần
được lưu ý trong đánh giá mức độ của viêm tụy cấp.

Khả năng các bác sỹ trong việc tiên lượng viêm tụy cấp nặng ngay từ khi
bệnh nhân vào viện được cho là rất kém. Các nghiên cứu cho thấy, ở thời điểm
bệnh nhân vào viện, các bác sỹ có kinh nghiệm cũng chỉ xác định được chính
xác 34- 39% các trường hợp viêm tụy cấp nặng, và chỉ có 80% các trường hợp
4
được xác định ban đầu là viêm tụy cấp nhẹ được chứng minh là không có biến
chứng. Như vậy, đánh giá lâm sàng đã bỏ sót tới 2/3 các trường hợp viêm tụy
cấp nặng [32], [162].
1.1.2. Đánh giá dựa vào các marker viêm
Yếu tố hoại tử u- alpha (TNF-
α
)
TNFα là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có vai
trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan trong cơ thể với các tổn
thương và nhiễm trùng. TNFα có thời gian bán hủy rất ngắn (khoảng 14- 18 phút),
do đó việc xác định nồng độ TNFα rất khó và không phản ánh đúng tình trạng
viêm thực sự của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ có khoảng 29,3-
36% các bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng nồng độ TNFα [26], [43]. ở các bệnh
nhân viêm tụy cấp sau ERCP, trong khi có sự tăng rõ rệt nồng độ các interleukin
(đặc biệt là IL-6) thì nồng độ TNFα trong huyết thanh không thay đổi [107]. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu lại cho thấy có sự tăng nồng độ TNFα ở bệnh nhân viêm
tụy cấp, và có sự khác biệt về TNFα ở nhóm viêm tụy cấp nhẹ so với nhóm viêm
tụy cấp nặng [4], [38], [130].
Interleukin- 6 (IL-6)
IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vai
trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp
trong đó có CRP, fibrinogen. Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu
tập trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của
viêm tụy cấp. Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-6 liên
quan chặt chẽ với mức độ của viêm tụy cấp trên lâm sàng. ở hầu hết các trường

hợp viêm tụy cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh ở mức không thể phát
hiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biến
chứng tại chỗ hoặc biến chứng suy tạng ở bệnh nhân viêm tụy cấp [43], [71],
[98], [106], [143]. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một
trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt các trường hợp viêm tụy
5
cấp nặng với thể nhẹ ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 82- 100%, độ đặc
hiệu 71- 91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94% [38], [62], [74], [106],
[127], [143], [153]. Vấn đề hiện nay là việc định lượng IL-6 vẫn chưa thể làm
bằng máy tự động hoàn toàn, mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phương pháp
bán tự động nhưng KIT xét nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòng xét
nghiệm lâm sàng.
Interleukin- 8
Các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở người cho thấy, cùng với các cytokine
khác, nồng độ IL-8 tăng cao ngay trong những ngày đầu của bệnh. Mức độ tăng
IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của viêm tụy cấp, các nghiên cứu cũng cho
thấy, IL-8 có khả năng tiên lượng viêm tụy cấp có biến chứng tốt hơn so với
CRP [23], [154]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có
IL-6 có khả năng tiên lượng chính xác các trường hợp viêm tụy cấp nặng, còn
với IL-8 và IL-10 thì không [153].
Interleukin- 10
Interleukin-10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sản xuất
bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào. IL-10 có khả
năng ức chế sự giải phóng và chức năng của các cytokine viêm chủ chốt như IL-
1, TNFα, IL-6 và IL-8 [85], [117].
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác,
nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau đó
giảm nhanh ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng
trong những ngày sau trong nhóm viêm tụy cấp nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân
tử vong [23], [26], [65]. Mặc dù nồng độ của cả IL-6 và IL-10 đều tăng và mức

tăng đó tương quan với mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/IL-6 thường thấp hơn ở
nhóm viêm tụy cấp nặng so với nhóm nhẹ, sự tăng tương đối của nồng độ IL-10
so với IL-6 kết hợp với cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được
6
điều trị sớm bằng truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh vào động
mạch vùng [116], [149].
Protein phản ứng C (CRP)
Protein phản ứng C là một protein pha cấp được tổng hợp bởi các tế bào
gan dưới tác dụng kích thích chủ yếu của IL-6. Một nghiên cứu lớn trên 1050
bệnh nhân đã cho thấy, có rất ít khả năng xảy ra viêm tụy cấp nặng đe dọa cuộc
sống ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu và nồng độ CRP lúc vào viện trong giới
hạn bình thường [64].
CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhất trong tiên lượng viêm
tụy cấp. Mức cut-off trong khoảng 120- 210 mg/L được dùng để phân biệt giữa
thể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57-94,1%, độ đặc hiệu 60-89,1% và tỷ
lệ chính xác khoảng 76-84% [18], [22], [74], [90], [103], [126], [154].
Hiện nay, CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn
trong đánh giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp với mức cut- off được đề
nghị là > 150 mg/L [17], [69], [76], [134], [160].
Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)
Trong viêm tụy cấp nặng, bạch cầu trung tính tập trung nhiều ở tụy và sản
xuất men elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy. Các nghiên
cứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong đánh giá tiên
lượng của viêm tụy cấp, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase xuất
hiện sớm hơn, ngay trong ngày đầu của bệnh [48], [90].
Procalcitonin
PCT được coi là một marker sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống. Đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của PCT trong viêm tụy
cấp, tuy nhiên giá trị của nó vẫn đang còn nhiều tranh cãi. Kết quả một số nghiên
cứu nhận thấy PCT là một marker hữu ích giúp phát hiện sớm các bệnh nhân viêm

tụy cấp nặng [28], [129]. Một số nghiên cứu khác lại thấy PCT không phải là một
marker tin cậy trong tiên lượng sớm mức độ của viêm tụy cấp [108], [145].
7
1.1.3. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy
Amylase và lipase
Mặc dù amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định
viêm tụy cấp, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của
viêm tụy cấp [82], [101], [162], [173].
Peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP)
TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa không thích hợp của trypsinogen
xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vào máu, nước tiểu. Vì
thế, TAP dường như là marker tốt nhất và sớm nhất của viêm tụy cấp. Vì TAP
nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAP trong nước tiểu dễ
hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện đã sẵn có và dễ dàng áp dụng
vào lâm sàng [55].
Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại thu được kết quả trái ngược nhau.
Một số nghiên cứu nhận thấy xét nghiệm TAP niệu đã tiên lượng khá chính xác
mức độ của viêm tụy cấp ngay trong ngày đầu tiên của bệnh [78], [94]. Trong
khi đó, trong nghiên cứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh
nhân viêm tụy cấp và các bệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự
khác biệt, và các tác giả kết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc
trong chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp [139]. Định lượng TAP trong huyết thanh
cũng được nhận thấy không đủ tin cậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức
độ của viêm tụy cấp vì độ nhạy của phương pháp quá thấp (<30%) [128].
1.1.4. Các bảng tiên lượng đa thông số
Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow)
Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, sau khi phân
tích 43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu tố có liên quan đến tình trạng nặng của
bệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu [21],

[32].
8
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.1) được thiết lập trên cơ sở là
các bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm tụy
cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó
bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng [162].
Bảng 1.1: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)
Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật
Lúc vào viện
Tuổi > 55 > 70
Bạch cầu > 16.000/ mm3 > 18.000/ mm3
Glucose máu > 200 mg/ dL (11 mmol/L) > 220mg/dL(12,2 mmol/L)
LDH > 350 U/L > 250 U/ L
AST (SGOT) > 250 U/L > 250 U/L
Trong 48 giờ đầu
Giảm hematocrite > 10% > 10%
Tăng ure máu > 5 mg/ dL > 2 mg/ dL
Calci máu < 8 mg/ dL (2 mmol/ L) < 8 mg/ dL (2 mmol/ L)
PaO
2
< 60 mmHg _
Giảm HCO3- > 4 mmol/L (4 mEq/L) > 5 mmol/L (5mEq/ L)
Dịch ứ đọng > 6000 mL > 4000 mL
Đánh giá: < 3 yếu tố ( viêm tụy cấp nhẹ.
3- 5 yếu tố ( viêm tụy cấp nặng.
> 5 yếu tố ( viêm tụy cấp rất nặng.
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một
bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2). Bảng
điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại có thể áp
dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tụy cấp [21], [162].

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) đều có hạn chế là chỉ
đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánh giá tiên
9
lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các ổ dịch
quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy. Hơn nữa, trên thực tế thường rất khó
thu thập đủ các thông tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều trị. Các nghiên cứu
lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độ nhạy và độ đặc hiệu
khoảng 70-80% trong tiên lượng các trường hợp viêm tụy cấp nặng, tương
đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều [35], [62], [111].
Cũng có những ý kiến cho rằng, các bảng tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow)
có khả năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâm sàng do có độ
nhạy chỉ khoảng 30% [44], [87]. Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụng nên cho
đến nay các bảng điểm này vẫn đang được sử dụng rộng rãi nhất [76], [160],
[162].
Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Tuổi ( 55
Số lượng bạch cầu ( 15.000/mL
Glucose máu lúc đói ( 10 mmol/L (( 180 mg/dL)
Ure máu ( 16 mmol/L (( 45 mg/dL)
Lactic Dehydrogenase (LDH) > 600 U/L
Albumin máu ( 32 g/L
Calci máu ( 2 mmol/L (( 80 mg/L)
PaO
2
< 60 mmHg
Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ
0-2 yếu tố
→
viêm tụy cấp nhẹ.
≥ 3 yếu tố

→
viêm tụy cấp nặng.
Bảng APACHE II
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ
nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tích cực,
trong đó có viêm tụy cấp. Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâm
sàng và xét nghiệm nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985 bảng này được
10
sửa đổi và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình
trạng sức khoẻ trước khi vào viện và được gọi là APACHE II [84].
Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của viêm tụy
cấp chính xác hơn so với bảng Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE II là
nó có thể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ chính
xác khoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp trong suốt quá
trình điều trị của bệnh nhân. ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị
tương đương các bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của viêm tụy cấp,
với độ chính xác khoảng 80%. Mặc dù đã được đơn giản hoá, nhưng bảng
APACHE II vẫn quá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên
thực tế bảng điểm này rất ít khi được áp dụng và thường chỉ được sử dụng ở các
đơn vị điều trị tích cực [162], [172]. Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy, bảng
điểm APACHE II không đủ tin cậy trong dự đoán viêm tụy cấp hoại tử [88],
[111].
Bảng 1.3: Bảng điểm APACHE II
A. Các biến số
sinh lý
Mức bất thường cao 0 Mức bất thường thấp
+4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4
Nhiệt độ (0C)
≥41
39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-

35,9
32-33,9 30-31,9
≤29,9
HATB (mmHg)
≥160
130-
159
110-
129
70-109 50-69
≤49
Nhịp tim
≥180
140-
179
110-
139
70-109 55-69 40-54
≤39
Nhịp thở
≥50
35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
≤5
PaO
2
(mmHg) >70 61-70 55-60
≤54
pH máu động
mạch
≥7,7

7,6-
7,69
7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
Na+ máu
(mmol/L)
≥180
160-
179
155-
159
150-154 130-149 120-129 111-119
≤110
K+ máu
(mmol/L)
≥7
6-6,9 5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
Creatinin
(mg/dL)*
≥3,5
2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
Hematocrit(%)
≥60
50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
Bạch cầu
(103/mL)
≥40
20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Điểm Glasgow 15 điểm - điểm Glasgow coma của bệnh nhân
Ghi chú: * Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp
11

B. Điểm cho tuổi: < 45 tuổi: 0 điểm 65- 74 tuổi: 5 điểm
45- 54 tuổi: 2 điểm 75 tuổi: 6 điểm.
55- 64 tuổi: 3 điểm
C. Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử
Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc các bệnh mạn tính (xơ gan, suy
tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đến chức
năng của các cơ quan, hoặc bị suy giảm miễn dịch, thì cho điểm như sau:
- Bệnh nhân bị mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ được hoặc
sau mổ cấp cứu: 5 điểm.
- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm.
Điểm APACHE II được tính = A + B + C
Khi điểm APACHE II ≥ 8  tiên lượng nặng;
< 8
→
tiên lượng nhẹ.
1.1.5. Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI)
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn
đoán viêm tụy cấp, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởng bởi
không khí ở trong ruột. Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệu phản ánh
mức độ viêm ở nhu mô và bên ngoài nhu mô tụy, đặc biệt tốt trong chẩn đoán các
biến chứng của viêm tụy cấp như hoại tử, giả nang tụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe
tụy. Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trong các phương pháp quan trọng giúp
đánh giá mức độ của viêm tụy cấp [20], [21], [32], [69], [76], [160].
Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang là “tiêu chuẩn vàng” để
chẩn đoán hoại tử trong viêm tụy cấp. Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên
chụp cắt lớp vi tính là: “một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3
cm hoặc chiếm > 30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản
quang”. Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán viêm tụy cấp
hoại tử với độ chính xác ( 90%. Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử tụy,
người ta tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [21], [25].

12
Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa được
trang bị rộng rãi, đây chính là khó khăn đối với hầu hết các bệnh nhân ở Việt
Nam. Thêm vào đó, có một số bằng chứng cho thấy, có một sự gia tăng tỷ lệ biến
chứng (tại chỗ và hệ thống) hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnh nhân viêm
tụy cấp có chụp cắt lớp vi tính so với nhóm chứng. Điều này gợi ý, thuốc cản
quang có thể có các tác động độc hại đối với các bệnh nhân viêm tụy cấp [30],
[54].
Để đánh giá mức độ của viêm tụy cấp, trên thế giới hiện nay thường sử
dụng bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi là
bảng CTSI (CT Severity Index). Theo đó, việc phân độ viêm tụy cấp dựa trên kết
hợp với 2 dấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử. Cách tính cụ thể như
sau (bảng 1.4): [20]
Bảng 1.4: Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)
Mức độ viêm Điểm
A. Tụy bình thường 0
B. Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1
C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2
D. Có một ổ dịch quanh tụy 3
E. Có ( 2 ổ dịch quanh tụy 4
Mức độ hoại tử
A. Không hoại tử 0
B. Hoại tử đến 30% tụy 2
C. Hoại tử 30- 50% tụy 4
D. Hoại tử ( 50% tụy 6
Đánh giá: Điểm CTSI= Mức độ viêm + Mức độ hoại tử
1- 2 điểm: Không có biến chứng nặng.
3- 6 điểm: Biến chứng không rõ ràng.
7- 10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao.
13

Các nghiên cứu cho thấy, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện hoại tử tụy
với độ nhạy 90- 100% (sau 4 ngày). CTSI đã xác định viêm tụy cấp nặng với độ
nhạy 78-85%, độ đặc hiệu 86-98% [19], [63]. Trong một nghiên cứu mới đây,
những bệnh nhân có CTSI 0- 3 có tỷ lệ tử vong 2% và 42% có biến chứng, CTSI
4- 6 có tỷ lệ tử vong 19% và 81% có biến chứng, những bệnh nhân có CTSI 7-
10 có tỷ lệ tử vong 33% và 100% có biến chứng [169]. Các nghiên cứu cũng cho
thấy, mặc dù chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất trong xác định các biến
chứng tại chỗ như hoại tử, giả nang hoặc apxe tụy nhưng lại hạn chế trong đánh
giá các biến chứng suy tạng và toàn thân [34], [41], [63], [93]. Chính vì thế, việc
kết hợp CTSI với các bảng điểm đa thông số (như Ranson, Imrie) hoặc với một
hay vài xét nghiệm (như CRP, IL-6) có thể sẽ giúp đánh giá mức độ nặng của
bệnh viêm tụy cấp một cách chính xác hơn.
1.1.6. Các phương pháp khác
Dựa vào dịch ổ bụng
Với một lượng dịch ổ bụng từ 10 mL trở lên và sẫm màu là dấu hiệu của
viêm tụy cấp nặng. Đây là một thủ thuật khá đơn giản, có thể thực hiện được ở tất
cả các cơ sở y tế, rất thích hợp với điều kiện của Việt Nam. Tuy nhiên, trong một
nghiên cứu lớn ở nước ngoài, dịch hút từ ổ bụng chỉ xác định đúng 53% các
trường hợp viêm tụy cấp nặng. Hơn nữa, thủ thuật này có thể gây biến chứng do
chọc vào tạng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên hiện nay rất ít khi áp dụng [32].
Bảng tiên lượng BALI
Với 4 thông số là BUN (Ure máu) ( 25 mg/dL, Age (tuổi) ( 65, LDH ( 300
UI/L và IL-6 ( 300 pg/mL có khả năng đánh giá tiên lượng của viêm tụy cấp
tương đương các bảng tiên lượng Ranson, Imrie và APACHE II nhưng có ưu thế
là sử dụng đơn giản và dùng được ngay khi bệnh nhân đến viện cũng như trong
vòng 48 giờ [152].
14
Chụp cộng hưởng từ
Sử dụng bảng chỉ số mức độ nặng trong chụp cộng hưởng từ (MRSI)
phát hiện viêm tụy cấp nặng tốt hơn CTSI [19].

1.1.7. Đánh giá mức độ của viêm tụy cấp theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu
hóa Thế giới (2002) [160]
Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)
Đánh giá lâm sàng: suy hô hấp, trụy tim mạch, suy thận
BMI > 30 kg/m
2

Xquang phổi: tràn dịch màng phổi
Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc
APACHE II ≥ 8
Có suy tạng
Đánh giá ở 24 giờ
Đánh giá lâm sàng
Bảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3
CRP > 150 mg/L
Có suy tạng
Đánh giá ở 48 giờ
Đánh giá lâm sàng
Bảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3
CRP > 150 mg/L
Có suy tạng
1.2. Vai trò của IL-6 và CRP trong đánh giá mức độ và tiên lượng của
viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp và tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày
càng tăng. Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng
80% các trường hợp viêm tụy cấp. Diễn biến của viêm tụy cấp, bất kể do nguyên
nhân gì, đều bao gồm 3 giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản
15
ng viờm cú tớnh cht h thng, v giai on cui cựng l suy a tng [24], [82],
[140], [172].

Hỡnh 1.2: S túm tt c ch bnh sinh ca viờm ty cp ( Frossard JL [56])
Giai on u tiờn ca viờm ty cp c gõy ra bi s hot húa
trypsinogen thnh trypsin ngay trong cỏc t bo tuyn; trypsin li tip tc hot húa
cỏc enzym khỏc nh elastase, phospholipase A2 v h thng b th , h thng
kinin. Sau khi trypsinogen hot húa thnh trypsin, mt phn ng viờm ti ch
c hỡnh thnh dn n s gii phúng ti ch ca cỏc cht trung gian viờm. Cỏc
nghiờn cu thc nghim cho thy rng tn thng ty c trung gian bi s gii
phúng cỏc cht trung gian viờm nh Interleukin- 1 (IL- 1), IL-6, IL- 8 cựng vi s
hot húa ca cỏc t bo viờm nh bch cu trung tớnh, i thc bo v cỏc t bo
lympho (hỡnh 1. 2) [56], [59].
1.2.1. Vai trũ ca Interleukin- 6 trong viờm ty cp
Trong viờm ty cp, tn thng mng t bo ty lm gii phúng cỏc cht
gõy hot húa ti ch cỏc t bo min dch, nh i thc bo, t bo T, nguyờn
Giải phóng các
chất trung gian
Hậu
quả
Hoạt hóa
tế bào
Tổn th ơng tế
bào tuyến
Cơ chế
khởi đầu
- R ợu
- Sỏi mật
- Nguyên
nhân khác
Hoạt hóa
Trypsinogen
trong tế bào

tuyến ?
IL- 1
IL- 6
IL- 8
IL- 10
IL- 11
TNF-
NO
PAF
Tại chỗ
- ápxe
- Hoại tử
Toàn thân
- ARDS
- Sốc
-Thoát mạch
Giải phóng các enzym của tụy
Trypsin
Elastase
Phospholipase A
2
Các enzym khác
Bạch cầu trung tính
Tế bào đơn nhân
Tế bào Lympho
Tế bào nội mô
16
bào sợi, tế bào nội mô mạch máu… tạo ra các chất xúc tiến viêm đồng thời các
chất kìm hãm viêm. ở đa số bệnh nhân, quá trình viêm được kiểm soát để dừng
lại ở giai đoạn này. Phản ứng viêm tại chỗ ban đầu là đáp ứng sinh lý, có tác

dụng bảo vệ cơ thể, nói chung thường được kiểm soát chặt chẽ tại vị trí tổn
thương. Tuy nhiên, nếu không may, viêm sẽ mạnh lên, các hoạt chất sẽ tích lũy,
lan xa, dẫn tới hội chứng có tên đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), lôi kéo nhiều cơ
quan, với nguy cơ xuất hiện biến chứng suy đa tạng [59].
SIRS gặp trong nhiều bệnh có viêm quá mức và lan rộng, do vậy sinh
bệnh học của viêm tụy cấp nặng rất giống với nhiều tình trạng bệnh lý khác, như
nhiễm khuẩn, đa chấn thương, bỏng nặng. Một biến chứng thường gặp của hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống là sự rối loạn chức năng các tạng. Cơ chế sinh lý
bệnh của quá trình diễn biến từ viêm và hoại tử khu trú ở tụy tới hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống với suy đa tạng là đặc biệt quan trọng, nhưng các cơ chế này
vẫn chưa được hiểu biết hoàn toàn. Tuy nhiên, cho đến nay, người ta cho rằng
các chất trung gian chủ chốt của quá trình này chính là các cytokine như TNFα,
IL-1, IL-6, IL-8… và một số chất khác.
Các cytokine viêm có vai trò đánh dấu (chỉ điểm) trong viêm tụy cấp đã
được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng mức độ “đánh dấu” đặc trưng của từng
chất không như nhau. Chúng có thể có mặt trong nhiều viêm khác, nhất là khi đã
phát triển thành hội chứng SIRS. Tuy nhiên, một bệnh nhân không thể mắc đồng
thời 2 bệnh cùng đưa đến SIRS, do vậy nếu lâm sàng và xét nghiệm đã hướng tới
viêm tụy cấp thì các markers viêm rất có giá trị để: (1) Chẩn đoán các trường
hợp viêm tụy cấp đã mất kiểm soát, nguy cơ xuất hiện SIRS; (2) Theo dõi diễn
biến bệnh và tiên lượng; (3) Đánh giá hiệu quả điều trị.
1.2.1.1. Vài nét về cytokine và Interleukin- 6 (IL-6)
Sự phát triển thành công một đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả năng
truyền thông tin giữa các đại thực bào và các tế bào bạch cầu T và B. Sự truyền
thông tin này được thực hiện hoặc qua tiếp xúc trực tiếp giữa các tế bào hoặc
17
gián tiếp qua qua tác động của các sản phẩm hoà tan do các tế bào tiết ra gọi là
các cytokine.
Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có khối lượng phân tử thấp (16-
25 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất truyền tin giữa các tế bào

với nhau. Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm cytokine, chúng khác nhau về
cấu trúc protein và hoạt tính sinh học. Mặc dù có các đặc tính sinh học khác nhau,
có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau, nhưng các cytokine cũng có một số đặc
điểm chung quan trọng. Mỗi cytokine có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào
đích khác nhau hơn là một loại tế bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng. Các
cytokine có thể biểu hiện đặc tính dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây
ra các tác động sinh học giống nhau. Một khi được sản xuất ra, các cytokine có
khả năng gây tăng sản xuất của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine
khác, dẫn đến sự khuyếch đại và xuất hiện của dòng thác cytokine. Cuối cùng, tất
cả các cytokine gây tác động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính
đặc hiệu cao trên bề mặt tế bào đích, tiếp theo đó là một loạt các sự kiện bên trong
tế bào dẫn đến sự tổng hợp của mRNA và protein mới bên trong các tế bào đích
[16], [112], [146].
Các cytokine có thể điều hòa trực tiếp hoạt động chức năng của các tế
bào miễn dịch, từ đó thúc đẩy các quá trình miễn dịch quan trọng như trình diện
kháng nguyên và hoạt động của tế bào T. Một số cytokine có chức năng như các
yếu tố tăng trưởng và vì thế tham gia đáp ứng miễn dịch bằng cách tăng sản các
tế bào đặc hiệu. Vài cytokine có thể gây ra hoặc tăng quá trình sản xuất các
cytokine khác do đó hình thành một cơ chế tăng cường miễn dịch…
Trước đây, các cytokine được phân loại theo các tế bào đã sản sinh ra
hoặc theo vai trò chức năng của chúng. Do đó, các cytokine được sản xuất từ các
tế bào lympho (lymphocytes) được gọi là lymphokine, trong khi các cytokine có
nguồn gốc từ các tế bào đơn nhân (monocyte) hoặc đại thực bào được gọi là
monokine. Với sự tiến bộ của khoa học, người ta thấy một loại protein có thể
18
được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau như các tế bào limpho, tế bào đơn
nhân, và các tế bào mô, bao gồm các tế bào nội mô và một số loại tế bào biểu
mô. Do đó, thuật ngữ “cytokine” trở nên phù hợp hơn đối với nhóm các chất
trung gian này, nó ám chỉ tất cả các chất trung gian hoạt động như một tín hiệu
giữa các tế bào với nhau, bất kể đó là loại tế bào nào. Theo hệ thống danh pháp

mới, được giới thiệu năm 1979, dựa trên khả năng truyền thông tin giữa các bạch
cầu của các cytokine mà hiện nay chúng còn được gọi là “interleukin” và các
cytokine được ký hiệu bằng số IL để duy trì một hệ thống danh pháp chuẩn.
Nói chung, các cytokine là các protein có cấu trúc tương đối đơn giản, hầu
hết chỉ bao gồm một chuỗi đơn polypeptide, có trọng lượng phân tử nhỏ. Tác
dụng sinh học của các cytokine được phát huy thông qua sự tương tác với các
thụ cảm thể đặc hiệu ở bề mặt các tế bào đích. Về nhiều khía cạnh, có thể nói
cytokine là các hormon polypeptide của hệ thống miễn dịch [7], [13], [16],
[164].
Các cytokine có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp trong bệnh nguyên của
nhiều tình trạng bệnh lý, đặc biệt các bệnh có viêm hoặc tăng sinh tế bào [7],
[146].
Interleukin- 6 (IL-6)
IL-6 là một cytokine đa hướng (pleiotropic) với rất nhiều tác dụng sinh
học, được sản xuất bởi các bạch cầu và một số loại tế bào khác, chủ yếu là từ các
thực bào đơn nhân, các tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi và một số
loại tế bào khác trong đáp ứng với vi sinh vật và các cytokine khác, chủ yếu là
IL-1 và TNFα; ngoài ra IL-6 còn được tổng hợp bởi các tế bào T.
Interleukin- 6 là một peptid gồm 184 acid amin với trọng lượng phân tử
22- 27 kDa, phân tử của nó chứa 2 vị trí N- glycosyl hóa và 4 gốc cystein. IL-6
của người được mã hóa bởi gen duy nhất nằm trên nhiễm sắc thể 7p15- p21 và
dạng chức năng của IL-6 là một homodimer.
19
Về lịch sử của IL-6, năm 1980 tác giả Weissenbach lần đầu tiên mô tả một
phân tử mà ông gọi là interferon- (2. Sau đó còn có nhiều tên khác được đặt cho
phân tử này (yếu tố thay thế tế bào T, yếu tố biệt hóa tế bào B…), cho đến năm
1989 người ta chính thức gọi nó là IL-6. Các quan sát đầu tiên cho thấy nồng độ
IL-6 huyết thanh tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn.
Nồng độ IL-6 huyết thanh ở người lớn khỏe mạnh là < 10 pg/mL, và nó có
vẻ không có nhiều vai trò ở người khỏe mạnh. IL-6 kích thích tổng hợp hormon

adrenocorticotropic của tuyến yên, và IL-6 gây cảm ứng tổng hợp yếu tố tăng
trưởng tế bào thần kinh. IL-6 còn điều biến sự tăng trưởng và phát triển của các
tế bào tạo huyết và các tế bào phôi. Các con chuột bị diệt gen IL-6 vẫn có khả
năng sống và sinh sản như bình thường, mặc dù số lượng các tế bào T giảm 20-
40%. Diệt gen IL-6 còn làm giảm sự đáp ứng của các con chuột với nhiễm virus
và vi khuẩn, nhưng vẫn đáp ứng gần như bình thường với lipopolysaccharide.
Hình 1.3: Cấu trúc 3 chiều của interleukin- 6 [151]
IL-6 được sản xuất nhanh chóng ở giai đoạn cấp của phản ứng viêm trong
chấn thương, nhiễm trùng, tổn thương tổ chức, stress và một số tình trạng khác.
Tiêm nội độc tố cho người tình nguyện khỏe mạnh dẫn đến tăng IL-6 và đạt
nồng độ đỉnh chỉ sau 2 giờ. Sự giải phóng IL-6 được kích thích bởi IL- 8 và
TNF-α nhưng IL-6 lại tồn tại trong huyết thanh lâu hơn nhiều so với các
20
cytokine khác, do đó, IL-6 là một marker rất có giá trị phản ánh hoạt động của
cytokine viêm. Người ta cho rằng, trong sự liên quan với kết cục cuối cùng của
một tình trạng bệnh, sự tăng dai dẳng nồng độ IL-6 quan trọng hơn mức ban đầu
hoặc nồng độ đỉnh của nó.
Trong miễn dịch bẩm sinh, IL-6 kích thích các tế bào gan tổng hợp các
protein pha cấp. Trong miễn dịch thích nghi, IL-6 kích thích sự phát triển của tế
bào limpho B mà đã được biệt hóa để có khả năng sản xuất kháng thể. IL-6 còn
có tác dụng tương tự như một yếu tố tăng trưởng đối với các tế bào khối u trong
huyết tương (u tủy xương), nhiều tế bào u tủy xương đã phát tiển tự động tiết IL-
6 như là một yếu tố tăng trưởng tự tiết [7], [13], [16], [151].
1.2.1.2. Sự sản xuất cytokine trong viêm tụy cấp
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E- selectin dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong viêm tụy cấp là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội
mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, và các đại thực bào/ tế bào đơn nhân.

Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra
trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các
chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và gây phản
ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác. Khởi đầu đáp
ứng lâm sàng với viêm tụy cấp là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi tồn
tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối
cùng là gây hội chứng suy đa tạng và chết. Các chất trung gian chủ chốt của quá
trình này là IL-1, TNFα, IL-6, IL-8 Quá trình viêm được đối trọng bởi phản
ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có khả năng ức chế sự
21
phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các cytokine [24], [68], [83],
[96], [109], [112], [115], [147].
Ngay từ những năm 1990, đã có những thông báo đầu đầu tiên từ châu Âu
về mối liên quan giữa cytokine và viêm tụy cấp. Các nghiên cứu này phát hiện
thấy, nồng độ cytokine IL-6 tăng cao trong huyết thanh các bệnh nhân viêm tụy
cấp, đặc biệt hơn là nồng độ IL-6 cao hơn có ý nghĩa ở các bệnh nhân viêm tụy
cấp có biến chứng so với nhóm không có biến chứng [66], [92], [161], [167].
Nhận xét tương tự cũng được nhận thấy đối với IL-8, IL-1β và TNFα trong các
nghiên cứu được tiến hành vài năm sau đó [120], [124], [154].
Trong nghiên cứu của Norman, tác giả nhận thấy có một lượng lớn TNFα
và IL-1( được sản xuất ở trong tụy [114]. Tăng sớm nồng độ TNFα và IL-6 trong
huyết thanh cũng được quan sát trong thực nghiệm gây viêm tụy cấp bằng
cholecystokinin và bằng thắt ống tụy [156]. Nghiên cứu thực nghiệm mới đây cho
thấy nồng độ các cytokine viêm IL-1, TNFα và IL-6 cũng như cytokine chống
viêm IL-10 trong huyết thanh đều tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng trong vòng
24 giờ [40].
Nghiên cứu thực nghiệm ở chuột cho thấy, không phát hiện được bất cứ
mRNA của cytokine nào trước khi gây viêm tụy cấp; tuy nhiên, mRNA TNFα
và IL-1β được phát hiện trong tụy từ rất sớm sau khi viêm tụy cấp bắt đầu, cùng

với thời điểm tăng amylase máu, trong khi mRNA IL-6 được phát hiện trong tụy
sau khi viêm tụy đã phát triển đầy đủ hơn. Sự sản xuất TNFα và IL-1β với lượng
lớn sau đó còn được phát hiện ở phổi, gan và lách [113].
Trong một nghiên cứu mới đây, các tác giả nhận thấy IL-6 được tiết bởi
các nguyên bào xơ quanh tế bào tuyến tụy của người trong đáp ứng với IL-17,
IL-1β và TNFα. Kết hợp IL-1β và IL-17 hoặc IL-17 và TNFα đã tăng cường tiết
IL-6 và sự biểu hiện của IL-6 mRNA [148].
Thực nghiệm gây viêm tụy cấp bằng caerulein, nồng độ TNFα và IL-6
cũng như hoạt tính amylase và lipase giảm có ý nghĩa ở các con chuột đã bị diệt
22
gen MAPKAPK-2 (là gen điều hòa sự biểu hiện cytokine) so với nhóm chuột bình
thường. Cùng với đó là sự thay đổi rõ rệt trên mô bệnh học với giảm phù nề, giảm
thâm nhiễm bạch cầu hạt và không có dấu hiệu hoại tử [159]. Sử dụng
pentoxiphylline, là một methylxanthine có đặc tính chống viêm, đã làm giảm có ý
nghĩa nồng độ IL-6, IL-1β và TNFα, đồng thời với giảm tỷ lệ tử vong so với
nhóm viêm tụy cấp không được điều trị bằng pentophyxilline [100]. Thực nghiệm
trung hòa IL-6 bằng kháng thể đơn dòng kháng IL-6 đã làm giảm mức độ nặng
của viêm tụy cấp thông qua thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình của
các tế bào tuyến tụy [33].
Các nghiên cứu ở người cũng nhận thấy các cytokine đóng vai trò trung
gian chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong viêm tụy cấp nặng, đặc
biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh
nhân viêm tụy cấp. Nghiên cứu trên in vitro người ta thấy sự sản xuất TNFα, IL-6
và IL-8 bởi các tế bào đơn nhân được tách từ máu ngoại vi của các bệnh nhân
viêm tụy cấp có biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có biến chứng
[104].
Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay trong
ngày đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp viêm tụy cấp
nặng (có biến chứng suy tạng hoặc biến chứng tại chỗ như hoại tử) và tử vong
[23], [26], [38], [43], [68], [74], [121], [130], [143], [153]. Do đó, các cytokine

được xem là marker tin cậy giúp tiên lượng sớm các trường hợp viêm tụy cấp
nặng [17], [59], [91], [101], [122]; việc này mở ra cơ hội cho các bệnh nhân này
tiếp cận với các biện pháp điều trị mới như lọc máu liên tục (để loại bỏ các
cytokine) hoặc dùng thuốc kháng cytokine…từ đó có thể dự phòng sự phát triển
các biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong [52], [125]. Trong điều trị, lọc máu liên tục
là một phương pháp điều trị tiên tiến có khả năng loại bỏ các cytokine viêm ra
khỏi máu, được áp dụng sớm đối với các trường hợp viêm tụy cấp nặng, đã được
23
chứng minh làm giảm tỷ lệ biến chứng suy tạng và giảm tỷ lệ tử vong qua các
nghiên cứu thực nghiệm cũng như ở các bệnh nhân viêm tụy cấp [67], [75].
Mối liên quan giữa cytokine và tổn thương tạng
Tiên lượng của bệnh nhân viêm tụy cấp phụ thuộc rất nhiều vào việc có
hay không tổn thương các tạng ở xa tụy, có thể nói suy tạng là nguyên nhân gây
tử vong chủ yếu ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Theo tiêu chuẩn quốc tế Atlanta
1992, viêm tụy cấp được cho là nặng khi có biến chứng suy tạng và/hoặc biến
chứng tại chỗ [25], [82], [160], [172]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu mới đây
cho thấy, các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng mà không có biến chứng suy tạng có
tỷ lệ tử vong thấp (chỉ 2%), mặc dù có thời gian nằm viện kéo dài [165]. Do đó
người ta cho rằng phân loại Atlanta nên được sửa đổi để gồm có nhóm viêm tụy
cấp thể trung bình (vừa) dành cho các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng mà không có
suy tạng [166].
Suy tạng xảy ra sớm là yếu tố tiên lượng tử vong tin cậy nhất, các bệnh
nhân có biến chứng suy tạng xuất hiện trong 24 giờ đầu có tỷ lệ tử vong lên tới
52% [131]. Suy tạng kéo dài (> 48 giờ) trong tuần đầu kéo theo tỷ lệ biến chứng
tại chỗ ở 77% và tử vong 34,9%; trong khi tỷ lệ này ở các bệnh nhân có suy tạng
thoảng qua (kết thúc <48 giờ) chỉ là 29% và 1,4% [77].
Hầu hết các bệnh nhân viêm tụy cấp đều phát triển hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS), gây ra bởi các cytokine viêm. Bình thường, các cytokine
được sản xuất ra nhằm tạo một cơ chế bảo vệ sinh học, tuy nhiên, cytokine
thường gây ra suy tạng và/hoặc tình trạng ức chế miễn dịch nếu như chúng được

sản xuất một cách quá mức [59], [96]. Các nghiên cứu mới đây cũng nhận thấy,
các cytokine có nguồn gốc từ các tạng, thể hiện bằng tăng nồng độ mRNA của các
cytokine ở các tạng đặc biệt là mRNA TNFα ở mô phổi và gan, đóng vai trò chủ
yếu trong sự phát triển biến chứng suy đa tạng [29], [168].
Tác động của dòng thác cytokine và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống kéo
dài được cho là yếu tố chủ chốt dẫn đến tổn thương các tạng trong bệnh viêm tụy
24
cấp [51], [102], [109], [112]. Trong viêm tụy cấp có sự thâm nhiễm của bạch cầu
trung tính vào các cơ quan như phổi, gan và đường tiêu hóa. Khi có biến chứng
nhiễm khuẩn, các đại thực bào tăng phản ứng và giải phóng một lượng lớn các
cytokine viêm tham gia gây tổn thương tế bào và rối loạn chức năng tạng ở xa
tụy [115]. Sự thâm nhiễm của các bạch cầu trung tính là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn và suy tạng trong viêm tụy cấp [157].
Nghiên cứu của Norman nhận thấy, trong viêm tụy cấp, các cytokine viêm
như TNFα, IL-1 và IL-6 được sản xuất đầu tiên ở trong tụy, sau đó cũng được sản
xuất với lượng lớn ở trong các tạng mà được biết thường bị rối loạn chức năng
trong viêm tụy cấp nặng như phổi, gan và lách. Đây có thể là bằng chứng của mối
liên quan giữa sự tăng sản xuất cytokine viêm với tổn thương tạng trong viêm tụy
cấp nặng [113].
Các nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận có mối tương quan thuận chiều giữa
nồng độ các cytokine viêm như IL-6, IL-1 và TNFα với biến chứng suy tạng
trong viêm tụy cấp, IL-6 tỏ ra là marker tốt nhất trong tiên lượng biến chứng suy
tạng ở các bệnh nhân viêm tụy cấp [43], [45], [68], [71], [102], [121], [143].
Hơn nữa, trong thực nghiệm, điều trị bằng chất chủ vận IL-10 hoặc kháng
thể đơn dòng kháng IL-8 làm giảm tổn thương phổi, giảm tỷ lệ chết thông qua ức
chế giải phóng TNFα và IL-8 [118]. Lọc máu liên tục sớm được chứng minh đã
loại bỏ hữu hiệu các cytokine TNFα, IL-1β, IL-6 đã dẫn đến cải thiện huyết
động, giảm nhẹ các tổn thương phổi, thận và gan [67], [75].
Tóm lại, mặc dù vẫn còn một số ý kiến khác nhau nhưng sự hoạt hóa sớm
ngay từ trong tế bào tuyến tụy của trypsinogen được xem là sự kiện chủ chốt dẫn

đến tổn thương tế bào tuyến tụy. Tiếp theo đó, với một hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống (SIRS) quá mức, hậu quả của sự giải phóng các cytokine sau tổn thương
nhu mô tụy ban đầu, là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến biến chứng suy tạng sớm và
là nguyên nhân của khoảng 50% các ca tử vong của các bệnh nhân viêm tụy cấp
xảy ra trong tuần đầu tiên. Với những hiểu biết mới về bệnh sinh của viêm tụy
25