Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 2 pptx

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng
– Phần 2

I. Chẩn đoán:
1. Mục đích:
2. Chẩn đoán xác định: Sgk
3. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa trên đánh giá toàn thân và xét
nghiệm máu hoặc nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng.
4. Chẩn đoán tình trạng vết loét.
5. Chẩn đoán phân biệt:
1) Chảy máu do viêm dạ dày:
- có 3 loại:
+ Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác
nhau, đường kính thong thường dưới 5mm.
+ Viêm do các loại thốc kháng viêm không steoroid như aspirin,
voltaren
+ Viêm dạ dày chảy máu, trong đó có một loại thương tổn đặc biệt là
viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (Dieulafoi).
- Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh:
+ Chảy máu sau khi uống thuốc: thương tổn có thể là viêm nhưng
cũng có thể là chảy máu từ ổ loét dạ dày tá tràng.
+ Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu
thuật, sau khi bỏng.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.
Thương tổn là các vết loét chợt nông, to nhỏ không đều rải rác ở toàn
bộ niêm mạc dạ dày hay khu trú ở hang vị, tá tràng. Có khi thấy toàn
bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất
huyết rải rác. Tuy nhiên những trường hợp nội soi sau 48 – 72h không
xác định được thương tổn vì lúc đó các vết loét đã liền sẹo.
2) Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày:
- Tình trạng chảy máu dữ dội: Nôn máu đỏ tươi, ỉa phân đen lẫn

máu nhiều lần.
- Toàn thân: Shock do mất máu nặng.
- Thực thể: Cổ chướng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to…
- Nội soi:
+ Máu chảy thành tia hay ào ạt, có trường hợp không xác định được
đâu là thương tổn.
+ tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thường ở đoạn 2/3 dưới thực
quản, trường hợp vỡ ở thân vị khó xác định vỡ ở búi nào vì có nhiều
máu cục ứ đọng trong dạ dày
+ Ngoài ra cần phải soi từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương
tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss).
3) Chảy máu do ung thư dạ dày:
- Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng là chủ yếu.
- Toàn thân: gày sút, thiếu máu.
- U to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau.
- Nội soi:
+ u sùi vào lòng dạ dày, giữa có ổ loét loét lớn đang chảy máu hoặc có
máu cục.
+ ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh
xơ cứng.
+ Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.
4) Chảy máu đường mật:
- tiền sử sỏi mật – nhiễm khuẩn đường mật, áp xe đường mật nay
xuất hiện chảy máu.
- triệu chứng chủ đạo là tam chứng Charcot kèm chảy máu:
+ Đau nhiều vùng hạ sườn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dữ dội trước
chảy máu.
+ Sốt, rét run, sốt giao động.
+ Vàng da thành từng đợt.
- ỉa phân đen là chủ yếu, kéo dài lặp đi lặp lại nhiều lần, phân den

nhánh
- Nôn máu nâu đen, đôi khi nôn máu có cục hình thỏi bút chì. Trước
khi nôn máu bệnh nhân có đau dữ dội vùng gan.
- Nội soi: không có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Không có loét dạ
dày tá tràng chảy máu.
- Siêu âm: hình ảnh sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, đường mật
giãn.
5) Chảy máu do viêm thực quản:
- là những trường hợp viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm
vị. Hay gặp ở những người trẻ sau khi uống nhiều rượu.
- Thường có tính chất cấp tính.
- Chảy máu dữ dội, nôn ra máu đỏ tươi (nhưng không kéo dài)
- Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đường nứt chảy máu.
6) Chảy máu do hội chứng Mallory Weiss:
- Thương tổn chảy máu do vết rách niêm mạc ở tâm phình vị.
- Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng
trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm
mạc nghẹt và rách.
- Thương tổn là những vết xước dài 1 – 3cm, chạy dọc, có thể nông
hoặc sâu.
- Lúc đầu chảy máu có thể dữ dội sau đó cầm máu.
- Nội soi thấy rõ những vết rách đã ngừng chảy máu, có vết máu
đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu.
7) Chảy máu do thoát vị hoành.
8) Chảy máu do u lành dạ dày: u thần kinh (Schwannome), u cơ trơn
(leiomyome) là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích
thước to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy
máu. Nội soi sinh thiết để chẩn đoán.
9) Chảy máu do ung thư tá tràng, u bóng Valter.
10) Các bệnh nội khoa:

- nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết dẫn đến rối loạn đông
máu, rối loạn vận mạch, nên bệnh nhân nôn máu, đi ngoài phân đen,
đồng thời có thể kèm chảy máu nhiều cơ quan khác.
- Cao huyết áp.
- Các bệnh về máu: hemophilie, hemogenie.
II. Diễn biến: sgk.
III. Xử trí:
1. Nguyên tắc chung:
1) Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chảy máu đường
tiêu hoá trên và mức độ chảy máu:
- Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu trong vòng
24h, có thể kết hợp tiêm xơ cầm máu.
- Nếu chảy máu vừa: hồi sức + theo dõi, nội soi cấp cứu trong vòng
24h, có thể tiêm xơ cầm máu.
- Nếu chảy máu nhẹ: theo dõi, nội soi cấp cứu, tiêm xơ cầm máu.
2) Sau đó dựa trên kết quả nội soi, cho bệnh nhân làm thêm các xét
nghiệm khác nếu cần để quyết định hướng điều trị nội hay ngoại khoa
tiếp tục cho bệnh nhân.
2. Cụ thể:
1) hồi sức:
- Chảy máu nhẹ: không cần hồi sức, chảy máu vừa: có thể cần hồi
sức, truyền máu, các chế phẩm thay thế, chảy máu nặng: cần hồi sức
tích cực, truyền máu từ 1 – 1,5l.
- Truyền dịch:
+ Đường trung ương: tĩnh mạch dưới đòn. Đường ngoại vi: tĩnh mạch
chi trên.
+ Mục đích: Bồi phụ nước, điện giải, dự phòng shock (dựa trên CVP,
huyết áp, nước tiểu qua sonde bàng quang).
+ Dịch truyền: Nacl 0,9%, Glucose 5%, máu …
- Đặt sonde dạ dày:

+ Bơm rửa nước lạnh, hút dịch dạ dày.
+ Mục đích: giảm áp lực trong lòng dạ dày. Là một biện pháp cầm
máu. Lưu sonde theo dõi tình trạng chảy máu.
- Đặt sonde bàng quang:
+ Theo dõi lượng nước tiểu: đánh giá lượng dịch truyền.
- Lập bảng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, toàn thân… tốt nhất
trên monitor.
2) Nội soi cầm máu:
- Bằng nội soi ngoài xác định thương tổn chảy máu còn cầm máu
cho các trường hợp sau:
+ ổ loét còn đang chảy máu (F1)
+ ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục
chảy máu.
+ Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, bệnh nhân có thai…
- kĩ thuật:
+ tiêm xơ bằng Polydocanol 1 – 3%, Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt
đối… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu.
+ đốt điện, laser
- Trường hợp chảy máu nhiều, nếu tái phát có thể làm lần 2.
3) điều trị nội khoa:
- chỉ định:
+ Chảy máu lần đàu, mất máu mức độ vừa, nhẹ.
+ Chảy máu chưa có biến chứng được xác định qua nội soi: ổ loét
mềm, non.
+ bệnh nhân còn trẻ hoặc bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu 1 cuộc
phẫu thuật.
+ bệnh nhân có bệnh lí đặc biệt, có thai.
- phương pháp:
+ Truền máu và các chế phẩm thay thế: mất bao nhiêu truyền bấy
nhiêu.

+ Rửa dạ dày nước lạnh.
+ điều trị thuốc chống loét dạ dày:
Cimetidin 800 – 1200mg/ngày, Losec 40mg/ngày. Tiêm tĩnh mạch
chậm.
+ điều trị thuốc chống lên mem thối: kháng sinh đường ruột, thụt tháo.
- Phải theo dõi liên tục mạch, nhiệt độ, huyết áp… để kịp thời xử trí
nếu điều trị nội khoa không kết quả.
- 80% thích ứng với điều trị nội khoa.
4) phẫu thuật:
a. chỉ định:
+ điều trị nội khoa không kết quả.
+ bệnh nhân > 60 tuổi, điều trị nội khoa nhiều lần nhưng hay tái phát.
+ ổ loét xơ chai chảy máu nhiều
+ Chảy máu nhiều, dữ dội, không cầm, khả năng còn chảy máu nữa.
+ chảy máu trên ổ loét có biến chứng:…
b. Phương pháp:
+ Khâu ổ loét đơn thuần: trường hợp bệnh nhân già yếu, không có khả
năng làm gì thêm. Sau đó phải theo dõi sát và điều trị nội khoa tích
cực, kịp thời xử trí.
+ Cắt 2/3 dạ dày: (?)
+ đối với loét ở hành tá tràng: nguy cơ bục miệng nối: Cắt 2 dây X,
khoét ổ loét, tạo hình môn vị hoặc cắt 2 dây X, cắt hang vị và tạo hình
môn vị. (phải cắt hết 2 dây X).