MỔ BẮC CẦU ÐỘNG MẠCH VÀNH TIM LẦN 2 HOẶC 3 potx

MỔ BẮC CẦU ÐỘNG MẠCH VÀNH TIM LẦN 2 HOẶC 3

TÓM TẮT
Từ 1 - 1991 đến 12 - 1994 tại Khoa Phẫu thuật Tim - Mạch Centre
Medical - Chirurgical Foch đã mổ cầu nối động mạch vành tim lần 2 hoặc
3 cho 74 trường hợp. Chỉ định mổ: đau ngực không ổn định: 34 trường hợp
(45,96%), đau ngực ổn định: 26 trường hợp (35,14%), không triệu chứng
đau ngực: 14 trường hợp (18,9%), hình ảnh quay phim động mạch vành tim:
tắc hoặc chít hẹp gần hoàn toàn cầu nối: 25 trường hợp (33,78%), hẹp cầu
nối > 50% đường kính: 45 trường hợp (60,81%) và tổn thương mới trên hệ
thống động mạch vành tim: hẹp động mạch vành trái chính: 2 trường hợp
(2,70%), hẹp hoặc tắc ở 1 tới 3 nhánh động mạch vành: 64 trường hợp
(86,49%). Các phương pháp phục hồi lưu thông máu: triệt để: 36 trường hợp
(49,32%), không triệt để: 37 trường hợp (50,68%). Diễn tiến sau mổ: đau
ngực: 6 trường hợp (8,1%), nhồi máu cơ tim: 13 trường hợp (15,57%), bloc
dẫn truyền thần kinh tim: 5 trường hợp (6,76%). Tử vong: 14 trường hợp
(18,92%) với nguyên nhân chính là nhồi máu cơ tim: 9 trường hợp
(64,29%).
SUMMARY
INDICATIONS AND TECHNIQUES OF REOPERATION IN
CORONARY ARTERY BYPASS FOR THE SECOND OR THIRD TIME
Tran Quyet Tien * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 3 - N
o
3 - 1999: 106-114
From 1 - 1991 to 12 - 1994 in the Department of Cardiovascular surgery of
Centre Médico - Chirurgical Foch 74 cases of obstructive coronary artery
were reoperated for the second or third time. The operative indications were:
instable angina: 34 cases (45.96%), stable angina 26 cases (35.14%),
asymptomatic: 14 cases (18.9%) and the coronarography lesions: occlusion
or severe stenosis of graft: 25 cases (33.78%), stenosis more than 50% of
graft diameter: 45 cases (60.81%) and the new lesions of the coronary artery

system were: stenosis of left coronary artery: 2 cases (2.70%), occlusion or
stenosis of one to three branches of coronary artery: 64 cases (86.49%). The
revascularization methods were: complete 36 cases (49.32%), incomplete:
37 cases (50.68%). Postoperative follow - up: angina 6 cases (8.1%), cardiac
inferctus 13 cases (15.57%), block of cardiac nerf conduction 5 cases
(6.76%). Mortality: 14 cases (18.92%) with main cause: cardiac infarctus in
postoperative period: 9 cases (64.29%).
ÐẶT VẤN ÐỀ
Năm 1967 lần đầu tiên trên thế giới Effler DB và Favaloro RG thực hiện
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tim để điều trị một trường hợp thiếu
máu cơ tim mắc phải
(9)
. Từ đó đến nay, phương pháp này đã trở thành công
việc thường xuyên của ngành Phẫu thuật tim mạch. Trên thế giới số bệnh
nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tim ngày càng nhiều với kỹ
thuật ngày càng tiến bộ đặc biệt là ở Tây Âu và Bắc Mỹ
(17)
.
Nhưng không may là phương pháp điều trị này không có tác dụng suốt đời
mà chỉ trong một thơì gian nhất định. Theo Kirklin
(17)
với các bệnh nhân có
mang cầu nối bằng tĩnh mạch (ghép tự thân) bị hẹp miệng nối gần 20 %
trong năm đầu sau mổ và 25% bị tắc sau 5 năm, miệng nối xa 50% bị hẹp lại
trong năm đầu tiên nhưng hầu hết không thấy có tiến triển sau 5 năm
(17)
.
Theo các tổng kết cho thấy thời gian không có triệu chứng trung bình
khoảng từ 4 đến 7 năm đối với cầu nối bằng tĩnh mạch hiển trong, 8 đến 10
năm đối với cầu nối bằng động mạch vú trong

(3, 28)
. Các triệu chứng lâm
sàng tái phát tỉ lệ với tiến trình thoái hóa của cầu nối, trên quay phim động
mạch vành tim có thể thấy các hình ảnh bệnh lý: hẹp, tắc nghẽn, tách vách
của cầu nối hay động mạch vành tim.
Ở Việt Nam bệnh thiếu máu cơ tim măc phải ngày càng tăng và phương
pháp mổ làm cầu nối động mạch vành tim đang được triển khai. Hiện nay
trên thế giới chỉ định và kỹ thuật mổ những trường hợp thiếu máu cơ tim
mắc phải nguyên phát đã trở thành kinh điển, vấn đề tiếp theo cần phải
nghiên cứu là những trường hợp thiếu máu tái phát sau làm cầu nối. Trong
thời gian thực tập tại Centre Medico - Chirurgical Foch với Giáo sư Daniel
Guilmet và cộng sự, được sự hướng dẫn của Giáo sư Guilmet, tác giả đã hồi
cứu 74 trường hợp mổ lại lần 2 hoặc 3 nhằm rút ra những kinh nghiệm chẩn
đoán, xử trí ngoại khoa bệnh lý này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ðịa điểm và Thời gian nghiên cứu
Công trình được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Tim - Mạch thuộc Centre
Medico - Chirurgical Foch. Hồ sơ được hồi cứu từ 1- 1 - 1991 đến 31 - 12 -
1994 bao gồm: bệnh án và toàn bộ hồ sơ, các biên bản hội chẩn trong bệnh
viện cũng như giữa các cơ sở điều trị.các khám nghiệm cận lâm sàng liên
quan đến chẩn đoán và điều trị như siêu âm tim, thử nghiệm gắng sức, hoặc
quay phim hệ thống động mạch vành tim
Mục tiêu nghiên cứu
+ Ðánh giá mức độ thương tổn trên cầu nối, động mạch vành tim trước khi
tiến hành làm cầu nối mới. Các chỉ định và phương pháp mổ thiếu máu cơ
tim tái phát.
+ Ðánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa thiếu máu cơ tim tái phát sau
làm cầu nối ở động mạch vành tim.
Ðối tượng nghiên cứu
Những trường hợp bệnh lý động mạch vành tim mắc phải gây thiếu máu cơ

tim đã mổ làm cầu nối động mạch vành tim từ lần thứ 2 trở lên.
Ðối tượng không nghiên cứu
Những trường hợp mổ làm cầu nối động mạch vành tim lần đầu hoặc bệnh
nhân đã làm cầu nối, bị thiếu máu cơ tim tái phát được điều trị tiếp bằng
phẫu thuật nội mạch ở động mạch vành tim. Những bệnh nhân mổ tim lần
đầu không phải là bệnh lý của mạch vành như phình quai động mạch chủ
ngực, thay van tim, phình tâm thất trái. Hoặc phẫu thuật Vineberg.
Chỉ định mổ làm cầu nối
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Nhóm không triệu chứng: không có biểu hiện lâm sàng bệnh lý mạch vành
tim nhưng phát hiện có tổn thương qua thử nghiệm gắng sức, quay phim
động mạch vành vì một lý do khác như bệnh lý van tim, suytim, hoặc bệnh
nhân được làm thử nghiệm gắng sức để kiểm tra có tính chất hệ thống cho
một phẫu thuật khác.
+ Nhóm đau ngực ổn định (Group angor stable): lâm sàng ổn định, đáp ứng
tốt điều trị nội khoa, không triệu chứng lúc nghỉ ngơi, có thử nghiệm gắng
sức dương tính.
+ Nhóm đau ngực không ổn định (Group angor instable): tiền căn đau ngực
gắng sức và hiện tại cơn đau ngực xảy ra ở một ngưỡng thấp hơn hoặc kém
đáp ứng với điều trị trinitrine. Có thể có cơn đau ngực lúc nghỉ ngơi. Hoặc
những bệnh nhân đã có một hay nhiều lần bị đau ngực kéo dài ít nhất 30
phút và không đáp ứng trị liệu trinitrine, có thể không hoặc có biến đổi trên
điện tâm đồ.
- Hình ảnh tổn thương trên quay phim động mạch vành tim:
+ Những tiến triển bệnh lý trên cầu nối: tổn thương chít hẹp trên 50% đường
kính hoặc tắc.
+ Tiến triển bệnh lý ở động mạch vành tim: Tổn thương có thể phát triển
trong động mạch ở phía trên hoặc dưới miệng nối và nhất là ở những động
mạch không được làm cầu nối. Chỉ làm cầu nối ở những động mạch bị chít
hẹp từ 50% đường kính trở lên.