y học gia đình - Chương 3: Làm việc với các gia đình ppsx

Chương 3: Làm việc với các gia đình

Nathan Berolzheimer, Susan M. Thrower, and Aleberta Koch - Hatlem
Người thầy thuốc gia đình có một vai trò độc đáo trong việc kết hợp hai chuyên
khoa tâm lý xã hội với y sinh học trong thực hành lâm sàng. Bởi vì việc thực hành
tại gia đình không bị giới hạn bởi tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia
đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên trong gia đình. Hiểu biết
sự phát triển của từng cá thể và cả gia đình cho phép người thầy thuốc giải quyết
được những vấn đề tâm lý cũng như về y học. Chương này giới thiệu lý thuyết về
các hệ gia đình và một số các ứng dụng mấu chết cho sự chǎm sóc bệnh nhân tại
gia đình.
MÔ HìNH TÂM Lý Xã HộI
Mô hình sinh tâm lý xã hội trong chǎm sóc sức khoẻ được bác sĩ George Engel đề
nghị nǎm 1997, mở rộng mô hình y sinh học truyền thống bằng thêm vào đó phần
cá nhân và xã hội của sức khoẻ và bệnh tật. Những ảnh hưởng tâm lý xã hội lên
bệnh tật bao gồm cả những khả nǎng về trí tuệ, thể chất, cảm xúc, cả những kinh
nghiệm sống và vai trò là một thành viên của gia đình kiểu hạt nhân và kiểu mở
rộng, nhóm nghề nghiệp và một cộng đồng.
Các yếu tố tâm lý - xã hội vừa tác động lên quá trình bệnh tật vừa bị quá trình
bệnh tật tác động lên. Để điều trị bệnh nhân có hiệu quả, người thầy thuốc phải
chú ý tới những yếu tố đó.
Các yếu tố tâm lý - xã hội trong đời sống bệnh nhân thường đóng vai trò chủ chết
trong việc tuân thủ điều trị. Chẳng hạn như sự điều trị có hiệu quả đối với bệnh
nhân đái tháo đường bao gồm thay đổi tập quán gia đình và thay đổi hành vi của
bệnh nhân như phải tuân thủ những can thiệp y học truyền thống.
ĐịNH NGHĩA GIA ĐìNH
Gia đình là khối tổ chức cơ sở trong đa số nền vǎn hoá. Nó bảo hộ, nuôi dưỡng,
dìu dắt và xã hội hoá trẻ em, hội nhập và xác định cá thể, hợp pháp hoá các quan
hệ giới tính và sinh đẻ tổ chức xã hội kinh tế. Sự đô thị hoá và hai cuộc chiến tranh
thế giới đã đem lại nhiều đổi thay trong cấu trúc và chức nǎng gia đình ở Hợp
chủng quốc Hoa kỳ. Cấu trúc gia đình truyền thống hay còn gọi là gia đình hạt

nhân (chồng, vợ và các con cái cùng chung sống một nhà) với nhưng quan hệ
khǎng khít với họ hàng (những người ngoài các gia đình hạt nhân, có quan hệ
huyết thống hay hôn nhân) không còn là dạng gia đình chiếm đa số trong xã hội
chúng ta nữa. Thật vậy chỉ có 26% trong tổng số các hộ gia đình ở Hợp chủng
quốc 1991 là có cặp vợ chồng (có kết hôn) ở cùng với con cái.
Chưa có số liệu cụ thể về vấn đề khi thành viên của những gia đình lớn sống xa
cách nhau về mặt địa lý thì sự giúp đỡ của họ đối với nhau ra sao nhưng kết quả
cuộc điều tra dân số nǎm 1990 đã đưa ra một số dạng gia đình sau đây tǎng lên (1).
Người lớn sống một mình - 25% tổng số các hộ (tǎng 75% so với nǎm 1970).
Cặp nam nữ sống chung không cưới - 3 triệu nhà có các cặp này (tǎng 2,5 triệu kể
từ nǎm 1970).
Con sống chung với một trong hai bố mẹ - 25% tổng trẻ em dưới 18 tuổi (16,6
triệu trẻ em, tǎng 5% so với nǎm 1980).
Do những thay đổi về kinh tế trong thập kỷ 1980, các chuyên gia tiên đoán sự
giảm sút trong lối sống tốn kém, cụ thể là sẽ giảm số lượng người lớn sống một
mình. Tỷ lệ li dị cũng được tính là sẽ giảm, một phần cũng do chi phí tốn kém cho
hai chỗ ở riêng biệt. Những tiên đoán khác cho thập kỷ 1 990 là sẽ có tǎng về các
mặt sau đây : (a) số lượng nữ trong lực lượng lao động, đặc biệt là các bà mẹ của
trẻ em trước tuổi học đường; (b) số lượng trẻ em sống trong những gia đình chỉ có
bố hoặc mẹ, phần lớn họ sống với mẹ có thu nhập ngang hoặc dưới mức nghèo
khổ; (c) Sự đa dạng về tổ chức cuộc sống, bao gồm những người con đã lớn quay
trở lại gia đình và cha mẹ già sống cùng con cái; (d) nghề làm tại nhà (e) và dân số
già. Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến việc chǎm sóc sức khỏe ban đầu.
Những vấn đề liên quan tới "stress" như trầm cảm, các bệnh về tâm thần thực thể,
nghiện hoá chất và bạo lực có thể có tần số tǎng cao. Và do đó, người thầy thuốc
gia đình cần có những kỹ nǎng về chẩn đoán và điều trị tốt hơn để quản lý có hiệu
quả những vấn đề có liên quan đến gia đình như vậy.
Điều trị những bệnh nhân mà lối sống của họ khác với lối sống của bạn đòi hỏi sự
lượng giá cá nhân về những giá trị và hy vọng của chính bạn về các gia đình. Thí
dụ nếu bạn xuất thân từ tầng lớp trung lưu, lớp trên thì có thế khó quan niệm

những vấn đề sức khoẻ liên quan đến nghèo khổ lại ở ngoài tầm kiểm soát của
bệnh nhân. Tương tự, bạn có thể thấy những mâu thuẫn về giá trị khi người mẹ ở
tuổi vị thành niên yêu cầu bạn chǎm sóc sinh nở vì người mẹ muốn được nuôi con
mình.
Sự đa dạng của gia đình làm cho không thể có sự nhất trí về một định nghĩa của
gia đình. Tuy nhiên, định nghĩa sau đây thường đủ khái quát để áp dụng chung cho
đa số gia đình. Gia đình là một nhóm các cá thể chia sẻ cùng nhau những mối quan
hệ cảm xúc, một lịch sử và một tương lai - Nhóm ấy hoàn thành những chức nǎng
đặc biệt hay nhiệm vụ, bao gồm tạo ra sự an ninh, sống còn, xã hội hoá trẻ em và
bảo đảm cho sinh trưởng cá thể.
Kiến thức của người thầy thuốc gia đình về một gia đình bệnh nhân được khai thác
từ sự chǎm sóc cá nhân thường qui. Kiến thức về việc cha mẹ ly khai nhau rất
quan trọng khi phải điều trị chứng đau bụng cơ nǎng ở trẻ em. Kiến thức về hoạt
động gia đình cũng giúp cho người thầy thuốc tiên đoán được những vấn đề của
tương lai đối với bệnh nhân. Ví dụ như khi thầy thuốc biết về sự tan vỡ quan hệ vợ
chồng kèm theo không có đủ khả nǎng tài chính để huỷ bỏ hôn nhân, có thể chú ý
tới những triệu chứng suy sụp như nghiện rượn, trầm cảm, những vấn đề phẩm
hạnh của trẻ con và cả bạo lực gia đình.
VòNG ĐờI GIA ĐìNH
Cũng đúng như hiểu biết về sự phát triển bình thường (xem chương 2) là quan
trọng đối với chǎm sóc cá nhân. Bạn cần phải hiểu một gia đình phát triển như thế
nào? Nó bắt đầu như thế nào? Các giai đoạn nó đã trải qua và nó kết thúc như thế
nào? Các giai đoạn nối tiếp nhau của một gia đình song song tồn tại với các giai
đoạn phát triển bao gồm các chuyển tiếp bình thường và mong muốn, ví như chǎm
lo cho một gia đình vào lúc mới cưới, chuẩn bị cho cuộc sống của ba người khi
đứa con đầu lòng ra đời, thích nghi với cha mẹ có tuổi.
Các gia đình cũng phải tính đến những khủng hoảng không lường trước như chết
sớm, ly dị, khuyết tật sơ sinh, các bệnh mãn tính và thất nghiệp. Bảng 3.1 mô tả
các giai đoạn của vòng đời cá nhân và gia đình, cùng với những vấn đề sức khoẻ
tương ứng.

Bảng 3.1. Các giai đoạn của vòng đời gia đình truyền thống và mối liên quan
của chúng với vòng đời cá thể.
Tuổi Vòng đời gia đình Vòng đời cá thể
18-21 Giữa các gia đình: người lớn trẻ không
bị ràng buộc
Cuối tuổi vị thành niên, đầu tuổi người
lớn tuổi 30 chuyển tiếp
22-27 Đôi vợ chồng mới : mối gắn bó các gia Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển
đình qua hôn nhân tiếp, tuổi lập thân
28-39 Gia đình có trẻ nhỏ Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển
tiếp, tuổi lập thân.
35-49 Gia đình có vị thành niên Tuổi lập thân, khủng hoảng tuổi trung
niên, tuổi trung niên
40-59 Con cái trưởng thành và hoạt động Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp
45-60 Tổ ấm trống rỗng Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp
60+ Gia đình và tuổi già Chuyển tiếp đến đầu tuổi 60, đầu tuổi
già người cao tuổi, chuyển tiếp tới sự
phụ thuộc thể chất, cuối tuổi già
Hiểu biết vòng đời gia đình giúp cho người thầy thuốc gia đình phân biệt được đâu
là sự phát triển bình thường, đâu là sự phát triển bất thường tiên lượng được những
vấn đề thuộc tiềm nǎng để có thể giáo dục và cho lời khuyên. Ví dụ như một thầy
thuốc có thể gọi đến một cặp vợ chồng trẻ ngay sau khi đứa con đầu của họ ra đời,
tiên liệu trước mối lo âu của họ về sự chǎm sóc đứa trẻ sơ sinh. Người thầy thuốc
ấy cũng có thể thǎm các gia đình mới tại phòng khám một tháng sau khi sinh để
đánh giá khả nǎng duy trì mối liên hệ của đôi vợ chồng khi đang dần tự khẳng
định mình là những người làm cha làm mẹ.
CáC GIA ĐìNH HàNH ĐộNG RA SAO? Lý THUYếT Về CáC Hệ THốNG
GIA ĐìNH
Quan niệm gia đình như một hệ thống rất có ích cho sự chǎm sóc bệnh nhân. Coi
cá thể như những thành viên hoạt động và tái hoạt động của một nhóm xã hội

giống như những mối tương tác diễn ra giữa các hệ thống nội quan. Có ba quan
niệm được dùng để giải thích các thành viên gia đình làm việc cùng nhau như thế
nào: (a) Sự phụ thuộc lẫn nhau của các thành viên trong hệ thống gia đình; (b) các
giới hạn của hệ thống và (c) thế tay ba.
Sự phụ thuộc lẫn nhau
Những đặc điểm của một gia đình có liên quan tới và cũng khác biệt với những
đặc điểm của từng thành viên. Câu tục ngữ "Tổng thể bao giờ cũng lớn hơn tổng
số các thành phần" áp dụng vào gia đình rất đúng. Sự tương tác giữa các thành
viên làm cho nhóm gia đình khác biệt với các thành viên của nó.
Những tương tác gia đình có xu hướng lặp đi lặp lại hình thành nên những phong
cách đó. Những qui tắc nói chung không thành vǎn này ngǎn trở các thành viên đặt
câu hỏi về hiện trạng và bằng cách đó chấp nhận những phong cách tương tác. Ví
dụ như, trong gia đình mà phụ nữ không được biểu lộ giận dữ một cách công khai,
thì qui tắc gia đình ngǎn trở họ chất vấn thậm chí bình luận về qui tắc đó. Những
thay đổi về tâm sinh lý như chứng tǎng độ acid, đau đầu, hoặc những thay đổi về
hành vi như uống rượn nhiều hay giảm ham muốn tình dục đều có thể xảy ra. Khi
các phong cách và qui tắc bền vững không thay đổi, thì tình trạng được gọi là "cố
thử". Kể cả khi hoàn cảnh đòi hỏi những phương thức tương tác mới, sự thay đổi
cũng rất khó xảy ra.
Các phương thức tương tác và những qui tắc kèm theo được những người ngoài
gia đình quan sát rõ hơn là chính những thành viên trong gia đình. Vì vậy người
thầy thuốc gia đình hay nhà điều trị gia đình có thể khuyến khích những thay đổi
bằng cách xác định những phương thức hoạt động kém của gia đình và bằng cách
thay đổi những qui tắc hỗ trợ cho chúng. Với cách nhìn nhận gia đình và thay đổi
kiểu như vậy, trách nhiệm về những vấn đề trong gia đình được qui cho các tương
tác trong gia đình hơn là do hành vi của một thành viên nào đó của gia đình. Khi
có một đứa con không vâng lời cha mẹ thì lỗi không phải ở cha mẹ mà những
tương tác trong gia đình dẫn đến sự không vâng lời. Những cố gắng thành công để
thay đổi các gia đình nhằm vào mối tương tác và các qui tắc duy trì chúng hơn là
hướng về từng thành viên gia đình.

Các giới hạn
Các giới hạn xác định hành vi nào chấp nhận được và không chấp nhận được đối
với các thành viên gia đình. Các giới hạn giống như hàng rào, tạo ra ranh giới gia
đình như một tổng thể với bên ngoài, hay ranh giới giữa các nhóm nhỏ trong gia
đình như người lớn và trẻ em. Những giới hạn đã xác định các tương tác có thể
chấp nhận được từ bên trong và bên ngoài - Giống như mọi mối tương tác, những
tương tác được xác định bởi các giới hạn trở thành những phương thức, bị chi phối
bởi các qui tắc và thường khó thay đổi. Ví dụ nhiều gia đình có qui tắc là chỉ
những đôi vợ chồng mới được ngủ cùng phòng khi đến chơi. Trong trường hợp
này hôn nhân xác định ranh giới giữa những hành vi được chấp nhận và không
chấp nhận.
Các giới hạn khác nhau ở tính thẩm thấu của chúng, nói cách khác là các hàng rào
dễ hay khó vượt qua. Khi các giới hạn có tính thẩm thấu quá lớn thì sự khác biệt
giữa các thành viên trong gia đình trở lên lu mờ và gia đình trở thành "bị trói
buộc". Các gia đình ấy được đặc trưng bởi những mối liên hệ rất mật thiết trong đó
mâu thuẫn không biểu hiện hoặc đã được giải quyết và các mối quan hệ ngoài gia
đình được coi như sự đe dọa. Thành viên của những gia đình gọi là "trói buộc"
thường có khó khǎn trong phát triển cá tính độc lập, trong khi tham gia hoạt động
ngoài gia đình và khi rời gia đình. Các thành viên của gia đình có xu hướng nói hộ
nhau khi gia đình gặp gỡ những cán bộ y tế và họ cho thấy một vẻ ngoài hạnh
phúc kể cả khi tình huống là tồi tệ. Khi làm việc với những gia đình như vậy,
người thầy thuốc có thể cảm thấy mình có lỗi khi nói hộ cho người khác và chấp
nhận bộ mặt của họ. Cảm xúc thường tác động các gia đình này nếu người cha có
một ngày làm việc cực nhọc thì mọi thành viên trong gia đình đều bị xáo động.
Khi các giới hạn quanh những cá thể là không thẩm thấu, thì gia đình và thành
viên của nó biệt lập đối với nhau và với thế giới. Thành viên của loại gia đình
không gắn bó này không thể có một bức tranh chung của toàn thể gia đình, cũng
không thể đưa ra một cách chính xác thông tin từ thầy thuốc đến gia đình. Gia
đình được coi là không gắn bó nếu sau khi có cuộc hội họp gia đình vẫn có nhiều
câu hỏi không được trả lời và nhiều vấn đề không được nêu lên hoặc gia đình rất

miễn cưỡng khi nhận sự giúp đỡ bên ngoài. Khi làm việc với những gia đình
không gắn bó, người thầy thuốc gia đình có thể cảm thấy bị chối bỏ và giận dữ
như thể các thành viên không quan tâm. Trong trường hợp đó các qui tắc gia đình
ngǎn cản người ngoài vượt qua các giới hạn bên trong gia đình, đó không phải là
sự chối bỏ cá nhân.
Các gia đình lành mạnh thì cân bằng giữa sự gần gũi và sự xa cách. Các thành viên
quan tâm rồi nhận biết, chấp nhận và củng cố phong cách của lẫn nhau. Giới hạn
có đủ độ thẩm thấu để cho phép phát triển. Giới hạn cũng cần được phân định rõ
ràng để cho phép hỗ trợ, giáo dục và bảo vệ các thành viên gia đình.
Thế tay ba
Thế tay ba rất quan trọng đối với các thầy thuốc gia đình bởi vai trò tiềm nǎng mà
họ đảm nhiệm. Phần lớn tương tác trong một gia đình dính líu đến hai người. Khi
"stress" xảy ra giữa bộ đôi ấy thì có một xu hướng tự nhiên là lôi kéo người thứ ba.
Vai trò của người thứ ba tức là người tạo thế tay ba "cứu nguy" của bộ đôi kia.
Stress sẽ giảm vào trung tâm của vấn đề chuyển từ bộ đôi sang người hòa giải.
Do thế tay ba để làm giảm stress nên các thành viên của gia đình sẽ tái lập nó, hy
vọng điều khiển giữ cho gia đình gắn bó. Thế tay ba là những cơ chế xử lý không
có hiệu quả, bởi vì stress không giảm vĩnh viễn và chúng thường có những hậu
quả tai hại.
Chứng sợ đi học ở trẻ em và cha mẹ có vấn đề trong hôn nhân là ví dụ nói phổ
biến. Trong trường hợp này đứa con " tìm đến sự giải thoát " khỏi mối quan hệ đau
buồn của cha mẹ bằng cách từ chối không đi học. Điều này đổi chỗ sự chú ý từ sự
buồn phiền của chính cha mẹ sang sự sợ hãi phải rời nhà của đứa con. Một ví dụ
khác là trong một gia đình nghiện rượu khi đứa trẻ phát triển một sự trầm cảm
hoặc có vấn đề về tâm thần thực thể. Để chẩn đoán chính xác trong trường hợp
này người thầy thuốc cần xác định bộ ba trong gia đình bằng cách tập trung vào
nguồn gốc stress, vào bộ đôi và ngǎn chặn thế tay ba của người thứ ba, bác sĩ gia
đình có thể giúp gia đình đương đầu có hiệu quả hơn với những vấn đề thực và
qua đó đề phòng các triệu chứng tái diễn.
Người thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò trong thế tay ba. Điều này xảy ra khi

bệnh nhân kết hợp với thầy thuốc đề điều trị một thành viên của gia đình về vấn đề
gia đình. Người thầy thuốc điều trị chứng sợ đi học hay trầm cảm mà không tính
đến những vấn đề khác ẩn phía sau thì trên thực tế là kết hợp với một bệnh nhân
và như thế sẽ trở thành người thứ ba trong bộ đôi bệnh nhân - gia đình đang buồn
phiền.
NGƯờI THầY THUốC GIA ĐìNH HộI NHậP VớI GIA ĐìNH
Trong khi sự chǎm sóc bệnh nhân toàn diện bao gồm sự chú ý tới những phạm vi
xã hội của cá thề, thì người thầy thuốc thay đổi trong sự hội nhập với từng gia đình.
Người thầy thuốc quan tâm đến vai trò của gia đình đối với bệnh tật và điều trị của
bệnh nhân có thể nhân cơ hội đó lôi cuốn gia đình vào việc chǎm sóc bệnh nhân.
Tuy nhiên việc gặp gỡ toàn thể gia đình của bệnh nhân thường xuyên hay định kỳ
là một việc làm tốn nhiều thời gian và rõ ràng là khó thực hiện. Không gặp gỡ toàn
thể gia đình có thể có hậu quả không đáng kể nếu những vấn đề của bệnh nhân
không nghiêm trọng. Nhưng chẳng hạn như một bệnh nhân đái tháo đường không
nói được cho vợ anh ta về thực đơn ǎn kiêng đã được kê thì hậu quả có thể nghiêm
trọng hơn.
Mỗi một người thầy thuốc gia đình phải quyết định hội nhập với gia đình như thế
nào. Có nǎm kiểu hội nhập, xếp theo thứ tự từ tối thiểu đến tối đa được ghi trong
bảng 3.2.
Bảng 3.2 Nǎm mức hội nhập thầy thuốc với gia đình *
Mức Mục tiêu của thầy thuốc Hành động của thầy thuốc
1. Nhấn mạnh tối
thiểu về gia đình
Giao tiếp với gia đình là có ích
cho những lý do thực hành và y
học/pháp lý.
Gặp gỡ gia đình chỉ để bàn luận
về những vấn đề sinh y học
2. Thông tin y học và
cho lời khuyên

Gia đình có ích cho những quyết
định về chuẩn đoán và điều trị
một sự cởi mở chung để gắn bó
với gia đình.
Gặp gỡ gia đình để giúp quyết
định về chẩn đoán và điều trị
được thuận lợi, xác định những
rối loạn chức nǎng lớn của gia
đình và chuyển tiến.
3. Cảm nhận và hỗ
trợ
Cảm nhận và tiếp xúc lẫn nhau
giữa bệnh nhân, gia đình và thầy
thuốc là quan trọng cho chẩn đoán
và điều trị
Cặp gỡ gia đình bàn luận đặc biệt
về stress và những tương tác cảm
xúc của các thành viên trong gia
đình với bệnh tật và điều trị
4. Khẳng định và can
thiệp
Các hệ thống gia đình, hoạt động
và thiệp phát triển của gia đình là
rất cần thiết cho chẩn đoán và
điều trị
Gặp gỡ gia đình và giúp đỡ họ
thay đổi vai trò và các tương tác
để xử lý hiệu quả hơn với stress,
bệnh tật và điều trị
5. Điều trị gia đình Hoạt động của gia đình và sức

khoẻ của bệnh nhân hỗ trợ với
nhau, các phương thức chơ phép
Gặp gỡ thường xuyên với gia
đình để thay đổi những hoạt động
quan trọng và những qui tắc có
làm điều đó có thể được thay đổi liên quan với sự phát triển và tồn
tại sự ốm đau về thể chất và tâm
thần.
Phỏng theo Doherty w.j, Baird MA.Fam. Med 8: 153-156, 1986
Nội trú mới y học gia đình thường thực hiện ở mức độ 1 và 2, trong khi các thầy
thuốc gia đình hoạt động theo mùa thì thực hiện ở mức 3, 4. Mức 5 đòi hỏi đào tạo
đặc biệt về điều trị gia đình, và chỉ một số nhỏ thấy thuốc gia đình là thực hiện tới
mức ấy. Hội nhập với gia đình đến mức 4 gọi là tư vấn về chǎm sóc sức khỏe ban
đầu. Sau khi hoàn tất khoá nội trú về y học gia đình, những người tốt nghiệp có thể
hành nghề ở mức này.
Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu
Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu được minh họa khi bệnh nhân vừa
bị nhồi máu cơ tim. Mấy tháng sau khi ra viện, thầy thuốc gặp toàn bộ gia đình để
đánh giá xem họ đã đương đầu với bệnh tật như thế nào. Nếu gia đình bị quá chấn
động, những thành viên không phải bệnh nhân có thể biểu hiện những vấn đề về
xúc cảm hay về thể chất. Chẳng hạn như đứa con nhỏ trước vẫn khoẻ mạnh có thể
bị cảm lạnh nhiều hơn, dạ dày có vấn đề, hoặc viêm tắc thanh quản. Đứa con lớn
trở lên rụt rè, điểm số ở trường hay quan hệ với các bạn bị giảm sút. Trẻ vị thành
niên có thể có những hành vi phản xã hội như trốn học, lái xe liều lĩnh, ǎn cắp.
Người vợ có thể trở nên trầm cảm, mất hứng thú tình dục, hoặc trở nên quá bận
rộn với nhiều hoạt động mới bên ngoài gia đình. Thông thường nhất là một gia
đình sẽ chỉ có một hoặc hai trong số các triệu chứng trên. Không có họp gia đình
người thầy thuốc sẽ không biết được gì cho đến khi ông ta được báo cáo trong một
cuộc thǎm khám hay ai đó điện thoại cho ông ta.
Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu đòi hỏi sự đánh giá mức độ phát

triển của mỗi thành viên gia đình, vai trò của từng thành viên trong gia đình và các
phương thức tương tác. Khi sử dụng tư vấn chǎm sóc sức khoẻ ban đầu, mục đích
của người thầy thuốc là giúp gia đình thay đổi vai trò và các tương tác để đấu
tranh có hiệu quả hơn chống lại stress, bao gồm cả stress có liên quan đến bệnh tật.
Thầy thuốc phải có nǎng lực chẩn đoán tâm lý bệnh học ở mỗi cá thể hoặc rối loạn
chức nǎng trong gia đình, cần đến sự điều trị của một chuyên gia về sức khoẻ tâm
thần. Khi thực hiện tư vấn gia đình về chǎm sóc ban đầu người thầy thuốc tiếp tục
quan tâm đến việc điều trị rối loạn y sinh học của bệnh nhân.
Khi nào gặp gia đình
Hội nghị gia đình là có ích khi bệnh nặng hoặc mãn lính được chẩn đoán hoặc khi
có một bệnh nhân nhập viện. Các hội nghị gia đình cũng có ích khi một bệnh nhân
có bệnh tái phát, bất kề mức độ nghiêm trọng thế nào. Các ví dụ có thể là đau lưng,
cảm lạnh và cúm. Lúc này hội nghị gia đình được dùng để giáo dục các thành viên
các phác đồ chẩn đoán và điều trị để nắm thông tin, làm cho chẩn đoán dễ hơn,
điều trị được sát hơn và để đánh giá chức nǎng của gia đình.
Các triệu chứng tái xuất hiện, không giải thích được có thể chỉ cho thấy những vấn
đề không quan sát được, như nghiện rượn mà sự phát hiện sớm và điều trị có thể
ngừa được bệnh và tránh được tử vong. Những chỉ báo bổ xung thêm cho hội nghị
gia đình bao gồm 6 "lá cờ đỏ" lâm sàng (clinical red flags) của rối loạn chức nǎng
gia đình: tái xuất hiện bệnh đau nửa đầu không điển hình và khó điều trị; trầm cảm
kéo dài; lo lắng mãn tính kèm theo các triệu chứng không rõ ràng; không chẩn
đoán y sinh học được; mệt mỏi kéo dài những vấn đề nhi khoa không được giảm
bớt qua việc giáo dục cha mẹ và mất ngủ kéo dài có thể là dấu hiệu của sự trầm
cảm hoặc nghiện hoá chất (2). Trong khi các bệnh này đòi hỏi sự can thiệp y học,
các hội nghị gia đình có thể xác định những vấn đề của gia đình góp phần gây ốm
đau. Việc làm nhẹ đi những vấn đề ấy, hoặc bằng tư vấn chǎm sóc ban đầu hoặc
chuyển đến thầy thuốc điều trị cho gia đình, có thể đi đến kết quả là giảm triệu
chứng bệnh.
Gia đình và bệnh mãn tính
Bệnh mãn tính không giống như những trường hợp ác tính, nó đi vào tất cả các

khía cạnh của đời sống bệnh nhân và gia đình ngày càng nhiều và vì vậy mà sự
gắn bó của người thầy thuốc với bệnh nhân với gia đình được tǎng lên. Thường thì
mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình trở nên quan trọng hơn. Để
đương đầu với bệnh mãn tính bệnh nhân và gia đình phải thích nghi với kíp thầy
thuốc, với điều trị, với tính bất định của các cơn khủng hoảng, của tử vong, những
thay đổi về diện mạo và hành vi của bệnh nhân và sự phụ thuộc của bệnh nhân vào
sự chǎm sóc của gia đình . Sự thích nghi của gia đình chịu ảnh hưởng và ảnh
hưởng tới bệnh nhân và bệnh tật.
Khi nguồn lực gia đình đủ để thắng các stress gia đình thì sự thích nghi sẽ có hiệu
quả. Nguồn lực bao gồm tài chính để trang trải chi phí lúc chữa bệnh, sức mạnh
tâm lý của các thành viên gia đình, sự hỗ trợ của xã hội cho các thành viên gia
đình và tính nǎng động, tích cực của gia đình. Nếu gia đình không đủ nguồn lực để
vượt qua stress hoặc khi nguồn lực bị cạn trong quá trình bị bệnh, các triệu chứng
khác của lo phiền có thể xuất hiện ở bệnh nhân cũng như ở các thành viên khác
của gia đình. Nội dung của lý thuyết stress gia đình và sự thích nghi với bệnh mãn
tính có thể tóm tắt như sau:
* Stress gia đình
 Bệnh mãn tính của bệnh nhân
 Công việc
 Trường học
 Những vấn đề về pháp luật
 ốm đau
 Rối loạn tâm thần
 Nghiện ngập
 Sinh đẻ
 Hôn nhân
 Tử vong
 Thay đổi vòng đời
 Lo phiền về hôn nhân và gia đình
* Nguồn lực để thắng stress

 Tài chính để chi tiêu (tiết kiệm, bảo hiểm)
 Độ chín chắn và sự ổn định về tâm thần
 Sự hỗ trợ của bạn bè
 Các thành viên mở rộng của gia đình
 Cộng đồng
 Nhóm y tế
 Tổ chức gia đình linh hoạt
 Gắn bó gia đình
 Sự đồng cảm của các thành viên gia đình
 Kỹ nǎng giao tiếp
 Kỹ nǎng giải quyết vấn đề
 Niềm tin cho rằng gia đình có thể thắng được bệnh mãn tính.
Các kết quả
* Khi stress lớn hơn nguồn lực
 Gia đình buồn phiền
 Các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội rõ ràng không liên quan đến
bệnh mãn tính.
 Các stress mới không liên quan đến bệnh mãn tính
* Khi nguồn lực lớn hơn stress
 Gia đình không buồn phiền
 Tất cả các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội đều tiên đoán được khi
đã biết bản chất của bệnh mãn tính.
 Các stress mới đến tiên đoán được khi biết những thay đổi vòng đời của gia
đình.
* Gia đình trong khủng hoảng
Khi tầm cỡ của stress vượt quá nguồn lực gia đình thì không có khả nǎng giải
quyết vấn đề.
Gia đình trong khủng hoảng được đặc trưng bởi:
- Hành vi và tư duy rối loạn hoặc vô tổ chức
- Chức nǎng bị trở ngại mỗi ngày

- Mất niềm tin
- Cảm giác hạn chế khả nǎng lựa chọn, giảm tính tự chủ
Khủng hoảng gia đình bao gồm thất nghiệp dài ngày, tử vong, ly dị, có thai ngoài
ý muốn và đánh vợ.
Bạo lực đối với phụ nữ (đánh đập, cưỡng ép tình dục) là một ví dụ về khủng hoảng
gia đình mà người thầy thuốc gia đình có thể can thiệp. Con số vụ bạo lực của
chồng đối với vợ là vào khoảng từ 11 - 20% số cặp vợ chồng. Tỷ lệ bạo lực tình
dục đối với phụ nữ là 30% (3). Những người phụ nữ này đến với cơ sở chǎm sóc
ban đầu khá thường xuyên, thường là qua phòng khám cấp cứu vì chấn thương cấp
tính, và phòng khám cơ quan vì đau bụng, đau đầu, hội chứng rối loạn tiêu hoá,
trầm cảm và lo sợ. Theo kết quả một cuộc điều tra gia đình (4) tỷ lệ phụ nữ bị
chồng hành hung trong những nǎm vừa qua là 22%.
Nạn nhân của bạo lực được điều trị cùng với sự nhạy cảm, hỗ trợ và sự thẳng thắn.
Những người phụ nữ này thường xấu hổ vì vậy không tự nguyện cho thông tin.
Người thầy thuốc gia đình phải tìm hiểu với thái độ nhạy cảm và đánh giá mức độ
của vấn đề, mức độ tổn thương tâm lý thể chất và mức độ nguy cơ trước mắt. Sự
can thiệp bao gồm xử lý cấp tính, thề hiện sự hỗ trợ và phác ra những gợi ý cụ thể
nhằm giúp đỡ người phụ nữ (và trẻ em) trở lại bình thường và ổn định. Phải đến
các cơ quan dịch vụ xã hội, các trung tâm phụ nữ, các trung tâm giải quyết bạo lực
và khủng hoảng trong gia đình, có thể cả hệ thống pháp luật, tùy theo tính nghiêm
trọng của vấn đề và những nguồn lực có sẵn của cá nhân và gia đình (3).
ĐáNH GIá CáC GIA ĐìNH
Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình (gia hệ) là hai phương tiện đánh giá gia
đình. Quỹ đạo gia đình cung cấp các thông tin về các mối quan hệ hiện thời và
thỉnh thoảng lại cập nhập, đặc biệt trong các giai đoạn chuyển tiếp của cuộc sống
hoặc khi mắc bệnh nặng. Hệ gen đồ cung cấp một sơ đồ về cấu trúc gia đình, tiền
sử y học của gia đình, các mối quan hệ của gia đình và các sự kiện nghiêm trọng,
cho phép nhà lâm sàng nắm được thấu đáo một lượng lớn thông tin một cách
nhanh chóng. Các gen đồ biến đổi ít thường xuyên hơn so với các mối quan hệ
được vẽ ra trong quỹ đạo gia đình.

Quỹ đạo gia đình minh họa toàn cảnh gia đình bệnh nhân và mạng lưới về xã hội
của anh ấy (hoặc chị ấy). Bệnh nhân được yêu cầu vẽ ra một quĩ đạo rộng rồi bổ
xung thêm vào đó các quỹ đạo nhỏ hơn hoặc các ký hiệu khác tượng trưng cho
chính anh ấy (hoặc chị ấy) và những người là quan trọng đối với bệnh nhân ấy
Mỗi ký hiệu tượng trưng cho một người riêng biệt và cần được xác định. Vị trí của
các ký hiệu bên trong quỹ đạo thể hiện cho nhận thức của bệnh nhân về mối quan
hệ ấy. Thí dụ như ký hiệu biểu thị sự gần gũi của bệnh nhân với người đó. Hãy
làm cho bệnh nhân tin rằng không có các quỹ đạo gia đình nào là sai hoặc đúng.
Người thầy thuốc có thể ra khỏi phòng trong khi bệnh nhân vẽ quỹ đạo. Tiếp đó
bệnh nhân sẽ giải thích quỹ đạo gia đình với người thầy thuốc gia đình về những
câu hỏi làm sáng tỏ các vấn đề cần làm sáng tỏ có thể bao gồm các mối quan hệ,
thí dụ như người nào là có quyền quyết định (tôn ti, thứ bậc) các vai trò và các
kiểu giao tiếp, các giới hạn cá nhân, các biến đổi của vòng đời, các mối quan hệ họ
hàng và quan hệ mở rộng. Bảng 3 .3 minh họa những câu hỏi như thế. Khi thời
gian cho phép, người thầy thuốc cũng có thể hỏi các vấn đề như anh thích thay đổi
quỹ đạo sống của anh như thế nào? ý định của anh là gì về việc anh đạt được điều
đó như thế nào? Nếu một người trong quỹ đạo gia đình có thay đổi thì sẽ ảnh
hưởng gì đối với những người khác.
Bảng 3.3. Những câu hỏi dùng để đánh giá quĩ đạo gia đình
Mối quan hệ Câu hỏi
Vòng đời Có gì thay đổi trong hình thể này?
Sự giúp đỡ Bạn đến với ai để được giúp đỡ
Sự giúp đỡ và giới
hạn
Qui mô gia đình, có bao nhiêu người được tính và bao nhiêu người bị
loại?
Con số tuyệt đối
Các giới hạn Khoảng cách giữa mọi người có ý nghĩa gì?
Những cái bên trong và bên ngoài của vòng gia đình nghĩa là gì?
Quan hệ mở rộng Ai là người còn sót? Linh hồn của gia đình? Những mất mát (tử vong,

ly thân, li dị v.v )
Tính tôn ty Ai là người có địa vị quyền lực và địa vị giám sát? Ai ở vị trí trung
tâm , ai ngoại vi? Tầm cỡ của các biểu tượng là gì?
Bộ ba, bạn đồng
minh
ý nghĩa của các nhóm?
Tính độc lập, giao
tiếp
Ai liên hê với ai?
Quỹ đạo gia đình có thể được dùng để xem xét lại các thông tin về gia đình trong
quá trình chǎm sóc thường qui hoặc nó có thể xuất phát điểm cho việc xác định
mục đích các gia đình loạn chức nǎng với các cuộc hẹn gặp tiếp theo để tư vấn về
chǎm sóc ban đầu. Thí dụ quản lý một quỹ đạo gia đình là hữu ích trong việc tư
vấn cho các cặp vợ chồng trong chǎm sóc thai sản thường qui. Để làm việc ấy cần
sắp xếp một cuộc thǎm hỏi khoảng 45 phút với cặp vợ chồng. Giải thích quỹ đạo
gia đình, yêu cầu mỗi người "sẽ là cha là mẹ" hãy hoàn chỉnh quỹ đạo gia đình cá
nhân mà không bắt đầu bàn bạc với người kia. Tiếp đó dùng quỹ đạo gia đình của
mỗi người để bắt đầu một cuộc thảo luận về các triển vọng của việc làm cha mẹ,
thǎm dò các động lực của mối quan hệ của họ và nói về vai trò dự đoán trước của
các "ông bà" mới. Thường thì trong khung cảnh này bạn sẽ phát hiện được các
thông tin lâm sàng quan trọng thí dụ như một cuộc hôn nhân trước đó hoặc sự
thiếu giao tiếp về các dự tính khác nhau của sự làm cha mẹ.
Hệ gen đồ gia đình là một cây gia hệ với ba thế hệ. Người bác sĩ gia đình hoặc một
người chuyên ngành y tế khác thường vẽ hệ gen đồ, hỏi bệnh nhân những câu hỏi
rất cụ thể để thu được các thông tin cần có. Bạn có thể bắt đầu lập gia hệ từ thế hệ
trẻ nhất và vẽ sơ đồ ngược lên các hệ trước hoặc bắt đầu ở thế hệ giữa rồi vẽ sơ đồ
lên thế hệ sau. Thứ tự anh chị em ruột là quan trọng, có ý nghĩa và vẽ được người
anh (chị) lớn nhất ở phía trái tới người em trẻ nhất ở phía phải. Gia hệ phải bao
gồm cả các gia đình của phía vợ và của phía chồng. Ghi chép về các tuổi tác hoặc
các ngày sinh của các thành viên gia đình và các sự kiện quan trọng của gia đình

(bao gồm cả ngày tháng xảy ra sự kiện), thí dụ như các sự kiện về kết hôn, về chết,
về ly hôn và về hưu trí. Ghi chép các ngày kỷ niệm là quan trọng vì chúng thường
góp phần vào
"stress". Các ký hiệu của hệ gen đồ được biểu thị ở hình 3.1:
Hình3.1: Các ký hiệu của hệ gen đồ
Quỹ đạo gia đình có thể được thực hiện với bệnh nhân trong 15 đến 30 phút trong
khi đó hệ gen đồ có thể hoàn thành trong 5 phút đến 15 phút. Những khác nhau về
thời gian lệ thuộc vào thời gian của bác sĩ, vào sự quan tâm và chiều sâu của các
vấn đề được hỏi và được trả lời. Thêm vào đó hệ gen đồ có thể trở thành một tài
liệu làm việc trong hồ sơ y học, bổ sung vào đó vì người thầy thuốc thu lượm được
nhiều thông tin hơn qua thời gian.
Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình được sử dụng cùng nhau hoặc sử dụng
riêng biệt, giúp cho việc xác định mối quan hệ giữa gia đình và bệnh nhân đối với
cả người thầy thuốc gia đình và bệnh nhân và phát triển các tư liệu cơ sở cho bệnh
nhân ấy. Quỹ đạo gia đình cung cấp nhận thức của một thành viên về các mối
quan hệ bên trong gia đình. Sự thảo luận về chuyện này có thể gây xúc động cho
bệnh nhân và như thế có thể giúp cho việc khai thác các cảm xúc. Hệ gen đồ - một
công cụ có tính chất tri thức hơn - cung cấp một sơ đồ cấu trúc gia đình với tính
lịch sử và tính thực tiễn. Đó là một "bản tham khảo có sẵn" rất tiện lợi và đầy đủ
cho người thầy thuốc hoặc đội chǎm sóc sức khoẻ. Cả quĩ đạo gia đình và hệ gen
đồ là có thể thay đổi cho phù hợp với các nhu cầu và những khó khǎn của thực
hành tại phòng khám. Mỗi thứ làm trên một trang giấy đơn, sơ đồ cần làm sao cho
có thể dễ dàng đưa vào hồ sơ y tế.
Ca bệnh thí dụ
J.B. là một nam giới 29 tuổi đã nhập viện do bệnh viêm tĩnh mạch huyết khối có
biến chứng do béo phì và trầm cảm. Quỹ đạo gia đình được thể hiện ở hình 3.2 và
3.3.

Hình 3.2. Quỹ đạo gia đình do bệnh nhân nam J.B. 29 tuổi vẽ

Hình 3.3: Hệ gen đồ gia đình của J.B
Trong quỹ đạo gia đình của anh ấy (hình 3.2) J.B. tự đặt mình ở vị trí trung tâm
của một mạng lưới những người già hơn anh, ở gần và giữa bố và mẹ. Hệ thống
gia đình và nhóm hàng xóm láng giềng xuất hiện vây quanh J.B. Trên thực tế J.B
mô tả gia đình anh ta như là có tính chất hỗ trợ, nhưng cũng nói về cảm giác "sập
bẫy''. Bức tranh minh họa tình trạng vướng mắc gia đình và cũng như tình trạng bộ
ba trong hôn nhân của bố mẹ anh ta. Tuổi của J.B là quan trọng trong vòng đời của
gia đình anh ta. Nếu J.B là một đứa bé ở tuổi nhi đồng hoặc là một trẻ ở lứa tuổi
học trò thì vị trí lúc này của anh ta trong quỹ đạo gia đình sẽ ít liên đới hơn nhiều.
Nhưng J.B và bố mẹ của anh ta có vẻ lúng túng trong nhiệm vụ dẫn dắt một người
trẻ tuổi vào đời, điều thường xảy ra đối với mọi người ở tuổi thành niên. Mặt khác
J.B không có khả nǎng tiến bộ trong việc hoà nhập với bạn bè, điều đó được coi là
đặc trưng của tuổi trẻ Các rối loạn về ǎn uống bao gồm chứng chán ǎn tâm cǎn,
chứng ǎn vô độ, chứng béo phì thường xuất hiện khi một gia đình đang "mắc bẫy"
phải đối mặt với nhiệm vụ đưa những đứa trẻ vào đời. Rối loạn về ǎn uống xuất
hiện để giải quyết các xung đột gia đình quanh nhiệm vụ ấy, bởi vì bệnh nhân
thoái bộ rõ rệt trở về trạng thái của một đứa trẻ đòi hỏi ǎn uống phải được bố mẹ
giám sát và vì thế không thể rời gia đình được. Hôn nhân của cha mẹ nay đã trở
thành phụ thuộc bộ ba vì vậy vẫn không bị uy hiếp do việc đứa con đã trưởng
thành rời khỏi nhà do sự phát triển mối quan hệ thân thiết với bạn đồng lứa có thể
làm mất đi tính trung thành của gia đình.
Hệ gen đồ mà bác sĩ vẽ trong một cuộc phỏng vấn tại bệnh viện (hình 3.3) cũng
làm nổi bật tình trạng bộ ba của J.B trong việc hôn nhân của cha mẹ anh ta và sự
lúng túng của gia đình. Các động lực gia đình này đã phát triển qua cả một thời
gian dài với hàng loạt các sự kiện góp phần vào. Các sự kiện ấy có thể gồm nguồn
gốc của các gia đình bố mẹ, sự mù loà đã kéo dài của bố và gần đây là nhồi máu
cơ tim của bố và trạng thái trẻ con của J.B. Việc điều trị có hiệu quả tình trạng béo
phì và trầm cảm của J.B phải tính đến các động thái hiện nay của gia đình anh ta
và một số khía cạnh của lịch sử gia đình.
KếT LUậN

Bằng cách sử dụng hiểu biết về sự phát triển cá thể và phát triển gia đình và các kỹ
nǎng phỏng vấn, đánh giá và tư vấn ngắn gọn, người bác sĩ gia đình có thể có một
ảnh hưởng tốt rất lớn lao tới sức khoẻ của các bệnh nhân. Sự hiểu biết về đời sống
của bệnh nhân thông qua hiểu biết lịch sử gia đình (hệ gen đồ) và các mạng lưới
hỗ trợ (quỹ đạo gia đình) làm tǎng lên rất nhiều khả nǎng chữa bệnh của người
thầy thuốc.
TàI LIệU THAM KHảO:
1 Ahlburg DA, Devita CJ: New realities of the American Family, Popul Bull 47
(2), 1992.
2. Doherty WJ, Baird MA: Family Therapy and Family Medicine: Toward the
Pnmary Care of Families. New York, Guilford Press, 1983, pp 46-49.
3. Burge SK: Violence Against Women As A Health Care Issue. Fam Med, 21 (5):
368-373, 1989.
4. Hamberge LK, Saundes DG, Harvey M: Prevalance of domestic violence in
community practice and ra te of physician inquiry. Fam Med 24 (4): 256-260,
1992.