Gãy xương và tử vong: một vấn nạn y tế cộng đồng ppsx

Gãy xương và tử vong: một vấn nạn y tế cộng
đồng
Nguyễn Văn Tuấn
Hôm nay là ngày 20/10, Ngày Phụ nữ (Women’s Day), và cũng là ngày Loãng
xương quốc tế. Chúng tôi muốn nhân dịp ngày này để nhắc một bệnh phổ biến ở
giới nữ: loãng xương. Ít ai biết rằng gãy xương, một hệ quả của loãng xương, làm
giảm tuổi thọ ở cả nữ và nam. Bài viết này bàn qua một số tiến bộ mới trong lĩnh
vực loãng xương.
Ở người cao tuổi, gãy xương do chấn thương nhẹ như trượt chân bị té ngã
trong khi đi bộ thường là một hệ quả của loãng xương. Loãng xương xảy ra khi
mật độ chất khoáng trong xương bị suy giảm và cấu trúc của xương bị tổn hại.
Những thay đổi này xảy ra ở mức độ vi mô, không phát sinh triệu chứng, cho đến
khi xương bị gãy. Tình trạng này cũng tương tự như một cấu trúc bị mục dần cho
đến khi cấu trúc bị sụp. Vì thế, loãng xương thường được ví von là một “căn bệnh
âm thầm”. Chính vì đặc điểm âm thầm này mà loãng xương là một trong những
bệnh làm cho người cao tuổi rất quan tâm.
Tuy xương nào cũng có thể bị gãy, nhưng những xương thường bị gãy là cổ
xương đùi, xương chậu, xương cột sống, xương tay, và xương sườn. Theo nghiên
cứu của chúng tôi ở người da trắng, cứ 2 phụ nữ ở độ tuổi 50 thì có 1 người sẽ bị
gãy xương trong quãng đời còn lại. Ở Việt Nam chúng ta chưa có những dữ liệu
này, nhưng nguy cơ ở người Á châu nói chung thấp hơn khoảng 30% so với người
da trắng.
Nguy cơ gãy xương tăng dần với độ tuổi theo cấp số nhân, và thường xảy ra
ở người cao tuổi (trên 60) hay phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Hiện nay, nước ta có
khoảng 8% người trên độ tuổi 60, và con số này sẽ tăng lên 12% vào năm 2030.
Điều này có nghĩa là số ca gãy xương trong cộng đồng sẽ gia tăng nhanh, và là
một gánh nặng cho nền y tế nước ta. Ở Việt Nam, chúng tôi ước tính rằng mỗi
năm có khoảng 102.000 nữ và 67.000 nam bị gãy xương; trong số này, số ca gãy
cổ xương đùi là 19.000 nữ và 7.000 nam.

Gãy xương làm giảm tuổi thọ cho bệnh nhân. Đã có khá nhiều nghiên cứu

trong thời gian gần đây cho thấy những bệnh nhân bị gãy xương cột sống có nguy
cơ tử vong tăng gấp 2 lần so với tỉ lệ tử vong trung bình trong dân số. Tuy nhiên,
gãy cổ xương đùi là một hệ quả nghiêm trọng nhất và nguy hiểm nhất của loãng
xương. Nhiều nghiên cứu trên thế giới, kể cả ở Á châu, gần đây cho thấy khoảng
20% nữ và 30% nam bị gãy cổ xương đùi chết trong vòng 1 năm sau khi xương bị
gãy. Trong số này, khoảng 5% nữ và 10% nam tử vong trong khi nằm điều trị ở
bệnh viện.
Bệnh nhân may mắn sống sót sau biến cố gãy cổ xương đùi thi bị hạn chế
đi lại, và bị nhiều biến chứng khác. Không chỉ bị hạn chế đi lại, những bệnh nhân
đã bị gãy xương, nhất là gãy cổ xương đùi, thường hay bị gãy xương một lần nữa.
Chính vì thế và các biến chứng đi theo gãy xương, nên chất lượng cuộc sống các
bệnh nhân này bị suy giảm nghiêm trọng, có nhiều trường hợp bị trầm cảm.
Thời gian tử vong ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi hàm ý rằng thời gian lí
tưởng để điều trị cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi là năm đầu tiên, hay tốt nhất là
ngay sau khi gãy xương. Cố nhiên, các bệnh gãy cổ xương đùi đều được điều trị
bằng phẫu thuật trong bệnh viện, như thay thế khớp hay kết hợp xương, nhưng
việc điều trị theo sau phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng.
Nhưng một xu hướng đáng báo động hiện nay là phần lớn bệnh nhân gãy
xương không được điều trị. Thật vậy, một thực tế đáng buồn là khoảng 70%
bệnh nhân bị gãy xương không hề được điều trị sau khi phẫu thuật. Ngay cả
phần lớn bệnh nhân gãy cổ xương đùi sau khi được phẫu thuật cũng không được
theo dõi và điều trị !
Hiện nay, những tiến bộ ngoạn mục trong thời gian 20 năm qua đã cho ra
đời hàng loạt thuốc có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương. Những thuốc này có thể
chia làm 2 nhóm chính: nhóm ức chế tế bào hủy xương và nhóm kích thích tế bào
tạo xương. Trong nhóm đầu gồm có bisphosphonates (như alendronate,
risedronate, zoledronate), SERM (raloxfene), calcitonin, v.v… Trong nhóm kích
thích tế bào tạo xương gồm có thuốc strontium ranelate và teriparatide. Tất cả các
thuốc này đều đã được thử nghiệm nhiều và có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương
khoảng 30% đến 50%. Tuy nhiên, trong nhóm nay, chỉ có zoledronate được

chứng minh là có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau khi bị gãy
xương. Một công trình nghiên cứu trên 7000 bệnh nhân loãng xương cho thấy
zoledronate giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 41%, nhưng giảm nguy cơ gãy xương
cột sống đến 70%. Tuy nhiên điều đáng chú ý là zoledronate còn giảm nguy cơ tử
vong 28%.
Nhưng câu hỏi đặt ra là: nếu điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi ngay sau
khi phẫu thuật thì hiệu quả sẽ ra sao? Một nghiên cứu trên 2100 bệnh nhân trên 75
tuổi đã có câu trả lời cho câu hỏu đó. Trong nghiên cứu này, 1065 bệnh nhân bị
gãy cổ xương đùi được tiêm zoledronate trong vòng 90 ngày sau khi phẫu thuật,
và một nhóm 1062 bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi nhưng không được tiêm
zoledronate. Sau gần 2 năm theo dõi, nhóm được điều trị bằng zoledronate (chỉ 1
liều một năm) giảm nguy cơ gãy xương lần thứ hai khoảng 40%, nhưng quan
trọng hơn, giảm nguy cơ tử vong 30%.
Nhưng phòng bệnh hơn chữa bệnh. Vấn đề quan trọng là nhận ra những cá
nhân có nguy cơ cao để phòng bệnh, ngừa gãy xương. Rất may mắn là trong vòng
20 năm qua đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra nhiều yếu tố nguy cơ gãy xương.
Những yếu tố này bao gồm cao tuổi, mật độ xương suy giảm, tiền sử gãy xương,
tiền sử gia đình có người gãy xương, thiếu calcium, thiếu vitamin D, hay bị té ngã,
hút thuốc lá (nhất là đàn ông), lạm dụng bia rượu (đàn ông), v.v… Qua những yếu
tố này các nhà nghiên cứu đã phát triển một số mô hình tiên lượng để đánh giá gãy
xương cho mỗi cá nhân. Các mô hình này đã được đưa lên mạng internet toàn cầu
để bất cứ ai cũng có thể sử dụng được (xem Box).
Tuy nhiên, các mô hình tiên lượng gãy xương thường dựa vào dữ liệu
nghiên cứu trên người da trắng. Do đó, việc áp dụng các mô hình này cho người
Việt Nam có thể không chính xác, bởi vì người Á châu nói chung có nguy cơ gãy
xương thấp hơn người da trắng khoảng 50%. Do đó, kết quả từ các mô hình này
cần phải nhân cho một hệ số 0,5 cho người Á châu. Những cá nhân có nguy cơ
cao cần phải được xét nghiệm (đo mật độ xương), và nếu cần, phải được điều trị
hay phòng ngừa thích hợp để giảm tình trạng gãy xương trong cộng đồng.
Các website tiên lượng gãy xương

Mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới

Mô hình này sử dụng 12 yếu tố nguy cơ. Người sử dụng chỉ việc nhập số liệu cá
nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm.
Mô hình của Viện Garvan, Úc
www.FractureRiskCalculator.com
Sử dụng 5 yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T, và tiền sử té
ngã. Cũng như mô hình của WHO, mô hình này cho kết quả nguy cơ gãy xương
và cổ xương đùi trong vòng 5 năm và 10 năm.


Box 2. Những ca gãy cổ xương đùi nổi tiếng

Mẹ nữ hoàng Anh Elizabeth, cựu tổng thống Mĩ Ronald Reagan, và đức giáo
hoàng John Paul đệ nhị có cùng một bệnh trạng: loãng xương. Cả ba người cũng
kinh qua một biến cố quan trọng trong đời: gãy cổ xương đùi. Mẹ nữ hoàng
Elizabeth bị gãy cổ xương đùi năm 1998 (lúc 98 tuổi). Bà qua đời 2002, thọ 102
tuổi. Năm 1992, Giáo hoàng John Paul đệ nhị cũng bị gãy cổ xương đùi do một sự
trượt chân nhẹ. Tuy nhiên, ông được điều trị tốt, và may m
ắn sống đến năm 2005.
Ronald Reagan là tổng thống thứ 40 của Mĩ. Ông cũng bị gãy cổ xương đùi vì té
ngã vào năm 2001 (lúc đó ông đã 90 tuổi). Sau 3 năm bị gãy xương, ông qua đời
năm 2004, thọ 93 tuổi.


Box 3. Xét nghiệm và điều trị

Xét nghiệm mật độ xương là một phương pháp chuẩn để chẩn đoán loãng x
ương.
Hiện nay, ở Thành phố Hồ Chí Minh, một số bệnh viện lớn có các máy DXA (dual

energy X ray absorptiometry) phục vụ cho việc xét nghiệm mật độ xương một
cách chính xác. Xét nghiệm mật độ xương hoàn toàn không xâm phạm hay đau
đớn gì cả, bệnh nhân nằm trên giường một cách thoải mái để máy scan qua cơ thể
và ước tính mật độ xương ở cổ xương đùi, xương đốt sống v
à xương toàn thân.
Ngoài ra, máy DXA còn có thể đo lường lượng mỡ và nạc trong cơ thể để tham
khảo trong việc chẩn đoán béo phì.
Với những phát triển nhanh chóng của y học trong vòng 20 năm qua, ngày nay
chúng ta có khá nhiều thuốc để điều trị loãng xương. Các loại thuốc này đã được
phát triển chủ yếu nhằm ức chế các tế bào hủy xương hay kích thích các tế bào tạo
xương. Một số thuốc thông dụng trên thị trường hiện nay là alendronate,
risedronate, ibandronate, zoledronate, raloxifene, calcitonin, strontium ranelate,
teriparatide, v.v… Tất cả các thuốc này đã được thử nghiệm và kết quả cho thấy
giảm nguy cơ gãy xương đốt sống. Một số thuốc còn có hiệu quả giảm nguy cơ
gãy cổ xương đùi. Tuy nhiên, giá cả các thuốc này có khi rất khác nhau, và việc
lựa chọn thuốc tối ưu còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng, khoa học, và nhất
là chi phí điều trị.