PHẪU THUẬT CẮT PHA LÊ docx

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT CẮT PHA LÊ THỂ CÓ DÙNG
PERFLUOROCARBON LIQUID TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG
MẠC CÓ LỖ RÁCH LỚN


TÓM TẮT
Mục đích: Tác giả nghiên cứu điều trị Bong võng mạc có lỗ rách lớn bằng
phẫu thuật vitrectomy có dùng Perfluorocarbon liquid tại Bệnh viện Mắt TP.
Hồ Chí Minh trong thời gian 1 năm
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu không so sánh 15 trường hợp liên tiếp
có bong võng mạc với lỗ rách lớn hơn 90
o
được điều trị tại khoa Đáy Mắt,
Bệnh viện Mắt Tp. HCM.
Kết quả: Tổng cộng 15 mắt Bong võng mạc có lỗ rách lớn, trong đó 10 mắt
có lỗ rách < 180 độ; 5 mắt có lỗ rách > 180 độ. Tất cả đều có dùng
Perfluorocarbon liquid trong lúc mổ. Kết quả đạt được là võng mạc áp lại
trong 14 mắt / 15 mắt (93%), so với tác giả Chauvaud là 94%, tác giả
Stanley Chang là 94%.
Kết luận: Phẫu thuật Vitrectomy có dùng Perfluorocarbon liquid điều trị
Bong võng mạc có lỗ rách lớn đã giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng thao tác
trong lúc mổ và đem lại tỉ lệ thành công cao.
ABSTRACT
RESULTS OF VITRECTOMY WITH PERFLUOROCARBON LIQUID
FOR RETINAL DETACHMENT WITH GIANT TEAR
Tran Huy Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 -
2009: 26 - 29
Purpose: Report of anatomic and functional results of retinal detachment
with giant retinal tear managed by vitrectomy with Perfluorocarbon liquid.
Patients and methods: Prospective non comparable study of 15 cases of
retinal detachment with tear larger than 90

o
: 10 cases with tear smaller than
180
o
and 5 cases with tear larger than 180
o
.
Results: 14/15 eyes had retina reattached (93%). This anatomic success rate
is comparable with one of Chauvaud (94%) and Stanley Chang (94%).
Conclusion: Vitrectomy with Perfluorocarbon liquid for management of
retinal detachment can bring high success rate of retinal reattachment. Using
Perfluorocarbon liquid helped surgeon to easily manipulate intraoperatively.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh bong võng mạc có lỗ rách là một bệnh nặng trong số những bệnh về
mắt, phương pháp điều trị hiện nay là phẫu thuật, tiên lượng dè dặt, đặc biệt
là đối với những bong võng mạc (BVM) có lỗ rách lớn, tiên lượng càng
phức tạp hơn. Trong những năm gần đây, có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực
phẫu thuật pha lê thể - võng mạc (các phương tiện như máy cắt pha lê thể,
dùng laser nội nhãn, dùng các chất perfluorocarbon liquid ) nên kết quả sau
mổ tốt hơn nhiều. Trên thế giới hiện nay người ta đã dùng perfluorocarbon
liquid (PFCL) rất phổ biến trong các phẫu thuật cắt pha lê thể (PLT). Tại
bệnh viện Mắt, thời gian qua chúng tôi đã dùng nhưng chưa có nghiên cứu
thống kê 1 cách đầy đủ và BVM có lỗ rách lớn đã gặp không ít, do đó chúng
tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đánh giá phẫu thuật cắt PLT có dùng
perfluorocarbon liquid trong điều trị BVM có lỗ rách lớn”.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Các bệnh nhân bị BVM có lỗ rách lớn nằm điều trị tại khoa Đáy mắt từ
tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh như sau:

- BVM có lỗ rách lớn có cung ở chu biên > 90 độ.
- Thị lực từ ST (+) trở lên.
- Có hay không có tăng sinh pha lê thể - võng mạc.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- BVM có lỗ rách lớn, thị lực ST (âm tính)
- BVM có lỗ rách lớn do bệnh viêm VM hoại tử.
- BVM có lỗ rách lớn tái phát.
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế
Tiến cứu, lượng giá, loạt ca lâm sàng, theo dõi theo chiều dọc.
Phương tiện
Máy cắt PLT. ACURUS của hãng ALCON.
Máy Laser nội nhãn của hãng CARL ZEISS
Perfluorocarbon liquid của hãng ALCON
Phương pháp phẫu thuật
Cắt PLT với 3 đường vào nội nhãn, đa số các trường hợp đã bong PLT sau
thì tiến hành cắt PLT, nếu chưa bong thì tiến hành bóc hoặc hút tạo bong
PLT sau. Cắt PLT trung tâm, bơm PFCL từ gai thị để VM áp dần ở cực sau
nhằm tránh bong cao. Cắt PLT chu biên, tiếp tục bơmPFCL để VM áp toàn
bộ, Laser quanh lỗ rách hoặc áp lạnh tùy theo trường hợp. Trao đổi silicone
oil – PFCL. Đóng 3 lỗ củng mạc và làm đai.
Phương pháp đánh giá kết quả
Khám lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau mổ để ghi nhận thị lực, nhãn
áp, tình trạng võng mạc. Kết quả phẫu thuật thành công đồng nghĩa với võng
mạc áp lại.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Tổng số bệnh nhân: 15, trong đó 09 là nữ, 06 là nam.
Tuổi từ 20 đến 50 tuổi.
10 mắt có lỗ rách < 180 độ, 05 mắt có lỗ rách > 180độ.
02 mắt có tăng sinh, 13 mắt không có tăng sinh.

Bảng thống kê theo giới
Bảng 1: Thống kê theo giới
Giới S
ố bệnh
nhân
Tỉ lệ
Nam
06 40%
N
ữ 09 60%
Bảng thống kê theo mức độ lỗ rách
Bảng 2: Thống kê theo mức độ lỗ rách
M
ức độ lỗ
rách
Số mắt Tỉ lệ
L
ỗ rách <
180 độ
10 mắt 65%
L
ỗ rách >
180 độ
05 mắt 35%
Bảng thống kê theo tăng sinh
Bảng 3: thống kê theo tăng sinh
Tăng sinh Số mắt Tỉ lệ
Có 02 mắt 14%
Không 13 mắt 86%
Bảng thống kê về kết quả võng mạc áp lại

Bảng 4: thống kê về kết quả võng mạc áp lại
VM sau mổ Số mắt Tỉ lệ
VM áp 14 mắt 93%
VM không áp

01 mắt 07%
Bảng thống kê về thị lực sau mổ
Bảng 5: Thống kê về thị lực sau mổ
Th
ị lực sau
mổ
Số mắt Tỉ lệ
Thị lực tăng 12 mắt 80%
Th
ị lực không
tăng
02 mắt 13%
Thị lực giảm 01 mắt 07%
Bảng thống kê về biến chứng sau mổ
Bảng 6: thống kê về biến chứng sau mổ
Biến chứng Số mắt

Tỉ lệ
Tăng nhãn áp 01 mắt 07%
VM không áp lại 01 mắt 07%
Silicone ra ti
ền
phòng
01 mắt 07%
Đục thể thuỷ tinh 02 mắt 14%

BÀN LUẬN
Bong võng mạc có lỗ rách lớn là BVM với lỗ rách có cung ở chu biên
bằng hoặc lớn hơn 90 độ, vị trí của vết rách thường ở bờ sau của đáy pha lê
thể và gen pha lê thể không dính với mép sau, mép sau di động không phụ
thuộc vào mép trước của vết rách, mép sau có thể gập về phía sau hay đảo
ngược
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Điều trị BVM có lỗ rách lớn: từ những năm 80, người ta dùng vitrectomy, áp
lạnh rộng, thắt đai, ấn độn bên trong sau khi trao đổi khí hoặc gas. Nhưng
trong lúc mổ rất khó khăn để làm cho võng mạc hết bị đảo ngược và trải bờ
sau của mép vết rách ra, do đó bắt buộc phải dùng những thao tác trực tiếp
bằng tay để sửa lại võng mạc hoặc dùng bàn mổ có thể xoay được, vì vậy có
nhiều kỹ thuật khác nhau được nghiên cứu để sửa võng mạc và cố định võng
mạc lại như: dùng đinh, khâu cố định võng mạc, hoặc làm cho võng mạc bị
kẹt vào củng mạc (microincarceration). Nói chung các kỹ thuật này rất khó
làm và có thể gây ra chấn thương (như nguy cơ chảy máu, làm rách võng
mạc ), dẫn đến võng mạc áp lại không thích hợp như bờ sau của vết rách
được trải ra không hết và không đúng vị trí giải phẫu học bình thường và có
thể là tăng tỉ lệ tăng sinh pha lê thể - võng mạc sau khi mổ, ảnh hưởng
không tốt đến kết quả phẫu thuật
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Gần đây với những tiến bộ về kỹ thuật vào những năm 89, 90, người ta dùng
laser nội nhãn và những Perfluorocarbon liquid trong lúc mổ đã đem lại kết
quả khả quan với tỉ lệ võng mạc áp lại cao hơn.
S. Chang là người đầu tiên dùng PFCL trong điều trị BVM có lỗ rách
lớn
(Error! Reference source not found.)

, PFCL là chất trong suốt, có trọng lượng riêng
cao, lớn hơn 1 (1.8 đến 1.9) và không có chất nào, hay dụng cụ nào khác, có
thể thay thế được
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. PFCL
làm cho VM áp lại từ cực sau, đẩy dịch dưới VM từ cực sau ra ngoại vi qua
lỗ rách vào khoang PLT. Điều này cho phép làm áp lại VM một cách nhẹ
nhàng, từ từ, không cần mở VM phía sau. Trong trường hợp VM bị đảo
ngược, VM được trải ra và áp lại một cách chính xác vào vị trí cũ, PFCL làm
cho VM không di động, tạo điều kiện thuận lợi cho cắt PLT và quang đông
tốt nhất. Do đó kết quả sau mổ tốt hơn nhiều so với không dùng PFCL.
Về VM áp sau khi mổ
Tất cả 15 mắt được theo dõi từ 6 tháng đến 1 năm, chúng tôi nhận thấy 14
mắt có VM áp lại so với 15 mắt được mổ, đạt tỉ lệ 93%. Theo
Chauvaud
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ VM áp là 94%. Theo Verstraeten
và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
, và Kapetanios và cộng sự
(Error! Reference
source not found.)
, tỉ lệ VM áp là 100%. Theo Chang và cộng sự
(Error! Reference source
not found.)
, và Ambresin và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
, thì tỉ lệ là 94%.
Theo Larricart và cộng sự
(Error! Reference source not found.)

, thì tỉ lệ là 76%. Theo
Zhioua và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ là 82,3%.
Bảng 7:
Tình trạng VM
Tác giả
VM áp (t
ỉ
lệ)
VM
không áp
(tỉ lệ)
Chang (1988)
16 / 17
(94%)
01 / 17
(06%)
Chauvaud (1997)

15 / 16
(94%)
01 / 16
(06%)
Trần huy Ho
àng
(2008)
14 / 15
(93%)
01 / 15

(07%)
Về thị lực sau mổ
Thị lực sau cùng theo nghiên cứu của chúng tôi là 80% mắt có thị lực tăng
so với lúc vào. Theo Zhioua và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
có tỉ lệ là
76%, theo Chang và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
, có tỉ lệ là 94%.
Bảng 8:
Thị lực tăng
Tác giả
Số mắt Tỉ lệ
Chang (1988) 16 / 17 94%
Zhioua (2005) 13 / 17 76%
Trần Huy Ho
àng
(2008)
12 / 15 80%
Về biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng đục thể thuỷ tinh là 2 mắt
chiếm 25% (2/8), biến chứng tăng nhãn áp có 01 mắt chiếm 07% (1/15).
Theo Zhioua và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
tỉ lệ biến chứng đục thể
thủy tinh là 83% (10/12), biến chứng tăng nhãn áp là 23% (04/17). Theo
Kapetanios và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là
80%, không có trường hợp nào tăng nhãn áp. Theo Larricart và cộng sự

(Error!
Reference source not found.)
tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 20%, có 01 trường hợp tăng
nhãn áp. Theo Chang và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
tỉ lệ đục thể thuỷ
tinh là 06%, tăng nhãn áp là 05%. Theo Scott và cộng sự
(10)
nghiên cứu trên
72 mắt còn thể thuỷ tinh, tỉ lệ đục sau mổ là 85%, tỉ lệ tăng nhãn áp là 03%.
Bảng 9:
Biến chứng
Tác giả
Đục T3 Tăng áp
Chang (1988) 06% 05%
Larricart (1993) 20%
Kapetanios
(2000)
80% 0%
Scott (2002) 85% 03%
Zhioua (2005) 83% 23%
Trần huy Ho
àng
(2008)
25% 07%
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt PLT có dùng PFCL là một chỉ định được chọn lựa trong điều
trị BVM có lỗ rách lớn, đặc biệt khi có đảo ngược võng mạc. PFCL được coi
như là 1 dụng cụ trong phẫu thuật, đây là 1 tiến bộ mới trong phẫu thuật
PLT-VM, nhất là trong phẫu thuật điều trị BVM có lỗ rách lớn, đã đem lại

kết quả khả quan về mặt giải phẫu cũng như về mặt chức năng thị giác.