KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VỚI BỀ DÀY VÀ ĐỘ CONG GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT LASIK pps

KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VỚI BỀ DÀY VÀ ĐỘ
CONG GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT LASIK


TÓM TẮT
Mục tiêu: LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, chiếu laser bào mòn nhu mô
giác mạc, sau đó đậy vạt giác mạc trở lại. Do có sự thay đổi về bề mặt giác mạc
nên có những bất lợi sau phẫu thuật liên quan đến giảm bề dày và độ cong giác
mạc, điển hình là nhãn áp giảm thấp sau phẫu thuật Lasik. Mục tiêu là khảo sát
mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau phẫu thuật
Lasik trên bệnh nhân cận thị hoặc cận loạn thị.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu lâm sàng mô tả tiến cứu trên 73 bệnh
nhân (73 mắt) gồm 56 nữ, 17 nam, tuổi trung bình 23,4 ( từ 19 đến 41 tuổi)
được phẫu thuật LASIK bằng dao microkeratome Moria từ tháng 1/2008 đến
tháng 6/2008 tại khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Thời
gian theo dõi 6 tháng. Ghi nhận các dữ liệu: nhãn áp, bề dày và độ cong giác
mạc ở các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 - 3 - 6 tháng.
Kết quả: Chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật LASIK giảm 3,28 ± 0,37mmHg với p
< 0,001. Theo phân tích hồi qui tuyến tính, nhãn áp giảm sau phẫu thuật có
tương quan thuận với sự thay đổi độ cong và độ dày giác mạc trung tâm (p<
0,001).
Kết luận: Nhãn áp giảm sau phẫu thuật LASIK là do giảm độ cong và độ dày
giác mạc trung tâm.
ABSTRACT
CORRELATION BETWEEN IOP AND CORNEAL THICKNESS,
CORNEAL CURVATURE AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS
Ngo Ngoc Chau, Tran Hai Yen, Tran Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 111 – 116
Objectives: This is a type of operation whereby a corneal flap is made, the
stroma is irradiated by excimer laser, and the corneal flap is put back into place.
Several complications of this surgery resulting from the changed morphology

of the cornea have been reported. Postoperative underestimation of the
intraocular pressure (IOP) is one of them. The aim of this study is to assess the
relationship between intraocular pressure (IOP) and corneal stromal thickness,
corneal curvature following laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia or
myopic astigmatism.
Method:73 patients (73 eyes) including 56 females, 17 males with mean age
23.4 (19 to 41) treated refractive errors by LASIK with microkeratome Moria
from 1/2008 to 6/2008 at HCMC Eye Hospital were prospectively evaluated.
Follow-up was 6 months. IOP, corneal stromal thickness, corneal curvature
were recorded at pre-operation, postoperation 1 - 3 - 6 months.
Results: The mean reduction in IOP by Goldmann tonometer after LASIK was
3.28 ± 0.37mmHg (p< 0.001). By linear regression analysis, the lower IOP
correlate significantly with the reduction of central corneal thickness and
corneal curvature.
Conclusion: The postoprative IOP can be underestimated due to decreased
corneal thickness and corneal curvature. In addition, care must be exercised in
evaluating IOP in patients who undergo LASIK.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại hội nghị nhãn khoa toàn quốc vừa diễn ra tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo
báo cáo của tác giả Lê Thị Thanh Xuyên và các cộng sự, khi nghiên cứu khảo
sát tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh tại các trường học ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ
lệ mắc các tật khúc xạ chiếm 39,35%, trong đó cận thị chiếm đa số với 38,88%.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ phát triển rộng rãi,
trong đó phẫu thuật tác động lên giác mạc được phổ biến hơn như: rạch giác
mạc hình nan hoa, laser excimer, photorefractive keratectomy (PRK), laser in
situ keratomileusis (LASIK),
LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, chiếu laser bào mòn nhu mô giác mạc,
sau đó đậy vạt giác mạc trở lại. Được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990 -
1991, LASIK đã được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới vì hiệu
quả cao, tiên đoán tốt và độ an toàn cao. Ngoài những thuận lợi như giảm đau

sau mổ, phục hồi thị lực sớm, rất hiếm biến chứng nặng, LASIK còn có những
bất lợi liên quan đến sự thay đổi hình thái của giác mạc (giảm độ dày giác mạc
trung tâm và độ cong của giác mạc trung tâm ), trong đó có nhãn áp thấp sau
phẫu thuật.
Theo Ako Arimoto và cộng sự
(2)
khi khảo sát nhãn áp trên 65 bệnh nhân (115
mắt) đạ ghi nhận: nhãn áp trung bình trước phẫu thuật LASIK là 15,96 ± 2,70
mmHg và sau phẫu thuật LASIK là 12,87 ± 2,80 mmHg. Kết luận: sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê; nhãn áp sau phẫu thuật LASIK có thể bị đánh giá thấp
do giảm bề dày và độ cong giác mạc. Như vậy rõ ràng có sự liên quan giữa
nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau phẫu thuật LASIK. Do đó khi
đánh giá nhãn áp sau phẫu thuật LASIK chúng ta cần phải xem xét cẩn thận.
Glôcôm là một trong những nguyên nhân gây mù chính trên thế giới và ở Việt
Nam:
- chiếm 66,8 triệu người trên thế giới vào năm 2000.
- tại bệnh viện Mắt TP.HCM, số người bị glôcôm chiếm tỷ lệ 14,9% trong tổng
số bệnh nhân nằm viện năm 1995 - 1996
(Error! Reference source not found.)
.
Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý thị thần kinh mạn tính tiến triển,
biểu hiện bằng teo và lõm đầu thị thần kinh kèm theo những hình thái tổn hại
thị trường đặc hiệu. Nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với glôcôm góc
mở nguyên phát, mặc dù những yếu tố khác (trong đó nhiều yếu tố còn chưa
xác định) cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh
(Error! Reference source not found.)
.
Glôcôm góc mở nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người cận thị. Sự
phối hợp của hai bệnh này có thể làm phức tạp thêm việc chẩn đoán và điều trị.
Khám đĩa thị rất khó khăn khi có tổn thương đáy mắt do cận thị; chẳng hạn,

lõm do glôcôm thường nông hơn nhiều ở mắt cận thị nặng. Tổn thương võng
mạc do cận thị cũng gây ra những biến đổi thị trường độc lập với những biến
đổi do glôcôm. Bệnh glôcôm phát triển ở trên những mắt cận thị rất dễ bị bỏ
qua vì sự mềm giãn của củng mạc làm cho nhãn áp như không cao
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
, đặc biệt trên những bệnh nhân sau phẫu
thuật Lasik.
Tuy nhiên thực tế ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều công trình
nghiên cứu về vấn đề này nên chúng tôi sẽ khảo sát sự thay đổi của nhãn áp, bề
dày và độ cong giác mạc trước và sau phẫu thuật LASIK để tìm ra mối tương
quan giữa 3 yếu tố này, từ đó tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau
phẫu thuật LASIK tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh.
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát sự thay đổi nhãn áp, bề dày giác mạc trung tâm, độ cong giác mạc
trung tâm ở các thời điểm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1-3-6 tháng.
- Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày giác mạc trung tâm sau
phẫu thuật LASIK.
- Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với độ cong giác mạc trung tâm sau
phẫu thuật LASIK.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 73 bệnh nhân (17 nam, 56 nữ) đã được phẫu
thuật LASIK tại khoa Khúc xạ- Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ
tháng 1 đến tháng 6 năm 2008. Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật -4,65 ±
1,72 D. Trước khi phẫu thuật bệnh nhân được đo thị lực không chỉnh kính
(UCVA), thị lực tối đa sau chỉnh kính (BCVA), khúc xạ chủ quan, khúc xạ
khách quan, bản đồ giác mạc, chiều dày giác mạc, đo nhãn áp và khám mắt

toàn bộ bằng sinh hiển vi. Những bệnh nhân mắt độc nhất, có bệnh lý phần
trước hay sau nhãn cầu, viêm bờ mi hay khô mắt nặng, giác mạc chóp, phụ nữ
có thai, cho con bú được loại trừ.
Tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phương pháp LASIK bởi một phẫu
thuật viên duy nhất (ThS. BS. Trần Hải Yến). Vạt giác mạc được tạo bằng
microkeratome Moria. Sau đó chiếu laser bào mòn nhu mô theo dữ liệu đã
được tính toán trước, cuối cùng đậy vạt giác mạc trở lại.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid 0,3% 1 giọt 4 lần/
ngày trong 1 tuần sau phẫu thuật, Flumetholone 0,1% 1 giọt 4lần/ ngày trong 4
tuần sau phẫu thuật. Tái khám sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Tại các thời điểm 1 - 3 - 6 tháng sau phẫu thuật, chúng tôi tiếp tục thu thập các
dữ liệu: khúc xạ khách quan, khúc xạ chủ quan, độ cong giác mạc, bề dày giác
mạc và đo nhãn áp.
Sau khi hoàn tất các số liệu, chúng tôi thực hiện phân tích thống kê bằng phần
mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Science, SPSS Inc.). So sánh
nhãn áp, bề dày giác mạc, độ cong giác mạc ở các thời điểm 1 - 3 - 6 tháng
được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney test. Mối tương quan
giữa nhãn áp với bề dày hoặc độ cong giác mạc được đánh giá bằng phân tích
hồi qui tuyến tính. Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Độ tuổi trung bình của 73 bệnh nhân là 23,41 tuổi ± 4,68 (SD) (từ 19 đến 41
tuổi). Toàn bộ 73 bệnh nhân đều được theo dõi 6 tháng.
Độ cầu tương đương (SE) trung bình là -3,96 ± 1,53 (D) (từ -0,75 đến -7,25D),
độ loạn thị trung bình là -0,68 ± 0,78 (D) (tối đa -4,75D).
Chiều sâu lấy mô trung bình là 71,53 ± 23,58 µm (từ 24 đến 135 µm), khúc
xạ trung bình đã được điều chỉnh là -4,55 ± 1,64 D (từ -8,98 đến -1,75D).
Bảng 1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.
Dữ liệu

Trướ

c
Sau phẫu thuật
phẫu
thuật
1
tháng

3
tháng

6 tháng
Số
bệnh
nhân
73 73 73 73
Nhã
n
áp

Trung
bình
15,27
± 3,12

17,16
±
6,45
12,48
± 2,82

12,24 ± 2,52
Khoảng

9 – 23

8 – 34


7 – 20

6 – 18
Bề dà
y
giác
mạc

Trung
bình
551,65
±
476,04±52,09

33,26
Khoảng

484 –

637
356 – 594
Độ

cong
giác
mạc

Trung
bình
43,8 ±
5,37
38,08
±
10,5
38,54
± 9,47

38,59 ± 9,49
Khỏang

40,43 -

48,45
40,58
- 45,5

40,07-
44,75

40,1 - 45,20
Chỉ s
ố
khúc xạ

Trung
bình
-4,65
± 1,72

-0,06
±
0,57
-0,16
± 0,37

-0,16 ± 0,37
Khoảng

-
9 _
1,5
-
1,5 _
1,25
-
1 _
0,75
-1.25 _ 1,25
Độ cong giác mạc trung bình sau phẫu thuật ở các thời điểm 1, 3, 6 tháng giảm
lần lượt là 3,26 ± 1,47; 4,7 ± 7,1; 4,64 ± 7,1 so với trước phẫu thuật, sự thay đổi
này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001, Wilcoxon - Mann - Whitney test).
Bề dày giác mạc giảm trung bình sau phẫu thuật 6 tháng là 74,81 ± 17,64 so

với trước phẫu thuật, sự thay đổi này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001,
Wilcoxon - Mann - Whitney test).
Ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, nhãn áp tăng trung bình 1,78 ± 3,36 (p =
0,14); tuy nhiên ở thời điểm 3, 6 tháng nhãn áp giảm trung bình 3,08 ± 0,17;
3,28 ± 0,37 so với trước phẫu thuật LASIK, sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (p< 0,001, Wilcoxon - Mann - Whitney test).

Biểu đồ 1. Tương quan giữa mức giảm nhãn áp và mức giảm bề dày giác mạc
sau LASIK. Có mối tương quan thuận giữa mức nhãn áp giảm và lượng bề dày
giác mạc giảm, hệ số tương quan Spearman, N= 71, n=0,24, p< 0,05; y=
1,564+0,02*x.

Biểu đồ 2. Tương quan giữa mức giảm nhãn áp với mức giãm độ cong giác
mạc. Có mối tương quan thuận giữa nhãn áp giảm và độ cong giác mạc giảm,
hệ số tương quan Spearman, N= 70, n=0,14, p< 0,05. y=2,321 + 0,2* x.
KẾT LUẬN
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì cứ thay đối 10µm bề dày giác mạc thì nhãn
áp cũng thay đổi khoảng 0,2 mmHg (biểu đồ 1). Đã có nhiều công trình nghiên
cứu về vấn đề này và kết quả cũng khá phù hợp với chúng tôi. Chẳng hạn,
Whitacre và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận cứ giảm 70µm bề dày
giác mạc thì nhãn áp giảm 3,5mmHg. Hay theo Wolfs và cộng sự
(Error! Reference
source not found.)
thì nhãn áp tăng 0,19mmHg khi bề dày giác mạc tăng lên 10µm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi độ cong giác mạc thay đổi 1D, nhãn áp sẽ
thay đổi 0,2 mmHg (biểu đồ 2); cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mark
và cộng sự
(Error! Reference source not found.)

là nhãn áp tăng 0,34mmHg khi độ cong
giác mạc tăng 1D.
Khi theo dõi về sự thay đổI nhãn áp sau LASIK, chúng tôi ghi nhận sau phẫu
thuật 1 tháng, nhãn áp tăng trung bình 1,78 ± 3,36; nhưng sau đó 3,6 tháng thì
nhãn áp lại giảm trung bình lần lượt so với trước phẫu thuật 3,08 ± 0,17; 3,28 ±
0,37 mmHg.
Tác động của các phẫu thuật khúc xạ lên nhãn áp đã được ghi nhận. Theo
các nghiên cứu trước đây (bảng 2), sau phẫu thuật LASIK hay PRK, dù đo
bằng nhãn áp kế Goldmann hay nhãn áp không tiếp xúc, nhãn áp sau phẫu
thuật ở mọi thời điểm đều giảm ít hay nhiều. Điều này phù hợp với đề tài
của chúng tôi về mức giảm nhãn áp ở thời điểm 3,6 tháng sau LASIK;
nhưng ở thời điềm 1 tháng thì không phù hợp. Có thể do sau mổ 1 tháng
hình thái giác mạc và độ khúc xạ chưa được ổn định nên kết quả chưa phù
hợp.
Bảng 2. So sánh giữa nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu trước đây
Nghiên
cứu
Độ
gi
ảm
nhãn
áp
D
ụng cụ
đo nh
ãn
áp
Phẫu
thuật
Th

ờI
gian
theo
dõi


Chatterjee
và c
ộng
sự
(4)

3,1 
2,6
Không
tiếp xúc
PRK
4
tháng



Schipper
và các tác
giả
(20)

2,1 Goldmann

PRK

2
tháng



1,9 
2,8
Goldmann

LASIK

1
tháng



Fournier
và c
ộng
sự (9)
2,0 
2,3

6
tháng



Emara và
c

ộng sự
(8)
2,5 
2,7
Goldmann

LASIK

3
tháng



Nghiên
cứu
Độ
gi
ảm
nhãn
áp
D
ụng cụ
đo nh
ãn
áp
Phẫu
thuật
Th
ờI
gian

theo
dõi


3,8 
2,2
Goldmann

LASIK

1
tháng



Zadok và
c
ộng sự
(24)
2,3 
2,8
Nhãn áp
hơi
- -

Omer và
c
ộng sự
(18)
2,8 

2,1
Nhãn áp
không ti
ếp
xúc
LASIK


3
tháng



4,6 
2,1
Goldmann

LASIK

1
tháng



Hyun
Joon Park
và c
ộng
sự (12)
3,9 

2,0

6
tháng



Ngô Ng
ọc
Châu và
-
1,78
Goldmann

LASIK

1
tháng



Nghiên
cứu
Độ
gi
ảm
nhãn
áp
D
ụng cụ

đo nh
ãn
áp
Phẫu
thuật
Th
ờI
gian
theo
dõi


±
3,36
3
tháng



3,08
±
0,17

các tác giả

3,28
±
0,37
6
tháng

(LASIK: laser in situ keratomileusis; PRK: photorefractive keratectomy)
Như vậy, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhãn áp sau phẫu thuật
LASIK giảm và mức giảm này có tương quan thuận với mức giảm của bề dày
và độ cong giác mạc. Do đó, cần phải xem xét cẩn thận khi đánh giá nhãn áp
trên bệnh nhân sau LASIK đặc biệt đối với những bệnh nhận cận thị. Các dụng
cụ đo nhãn áp tại Việt Nam như nhãn áp kế Goldmann, nhãn áp kế không tiếp
xúc, Tono-Pen còn phụ thuộc ít nhiều vào bề mặt giác mạc. Cho nên cần có
một nhãn áp kế khác không phụ thuộc vào yếu tố này để thích hợp hơn với
những bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK.Theo nghiên cứu của Shigeta Naruse
và các cộng sự
(Error! Reference source not found.)
thì với nhãn áp kế Pressure Phosphene,
tác giả ghi nhận loại dụng cụ này đo nhãn áp qua mí mắt trên cho nên sự thay
đổi bề mắt giác mạc không ảnh hưởng đến kết quả; nhãn áp đo được trước và
sau phẫu thuật LASIK là hằng định. Hy vọng trong tương lai ở Việt Nam sẽ có
loại nhãn áp kế như vậy giúp đánh giá nhãn áp sau các phẫu thuật khúc xạ
chính xác hơn.