ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ppsx

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM

ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG

TÓM TẮT
Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ có thể ảnh
hưởng đến sức khỏe trẻ sơ sinh, nhưng các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào
điểm số APGAR của trẻ sơ sinh.
Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng của
mẹ trong khi chuyển dạ với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh.
Phương pháp: Đoàn hệ nghiên cứu bao gồm 360 sản phụ nhập viện vào thời điểm
chuyển dạ với ngôi đầu. Phơi nhiễm là có gây tê ngoài màng cứng với bupivacain và
fentanyl. Nhịp tim thai được theo dõi ngay sau khi gây tê, và màu sắc da, nhịp tim,
nhịp thở của trẻ sơ sinh được theo dõi trong 30 giây sau sinh, điểm số APGAR; SpO
2

máu; sau đó trẻ được theo dõi trong khoảng thời gian tối thiểu 4 ngày tại bệnh viện về
thời điểm bắt đầu bú, tiêu phân xu, vàng da. Hồi qui logistic được sử dụng để xác
định mối liên quan giữa tình trạng phơi nhiễm của mẹ và những biểu hiện lâm sàng
của trẻ sơ sinh.
Kết quả: Nhịp tim thai ở phút thứ 10 sau khi tiêm thuốc là dạng giảm chậm với trung
bình và độ lệch chuẩn là 133 và 6,08 lần/phút; và 92,8% những hình ảnh thay đổi
nhịp tim là dạng giảm sớm. So với nhóm không phơi nhiễm, những trẻ sinh ra do mẹ
có sử dụng thuốc giảm đau có nhiều khả năng có da tím, điểm số APGAR thấp hơn 7
ở thời điểm 1 p hút, SpO
2
máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5, 10, và 20 phút. Có
mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc,
sanh hút và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh như màu da tím, điểm số
APGAR dưới 7 ở thời điểm 1 phút, và SpO

2
máu thấp.
Kết luận: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ nên
được thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị theo dõi nhịp tim và SpO
2

máu của trẻ sơ sinh.
ABSTRACT
INFLUENCE OF EPIDURAL ANALGESIA ON FETAL AND NEONATAL
WELL-BEING
Tran Thanh Sang, Huynh Thi Duy Huong, Nguyen Do Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 17 - 22
Background: Epidural anesthesia used in labor could affect neonatal health status,
but published data so far mainly focused on APGAR score.
Objectives: To determine the effects of epidural anesthesia used by mothers during
labor on the health status of the neonate.
Methods: The study cohort comprised of 360 pregnant women with fetal cephalic
presentation admitted at labor stage. Exposure was defined as having undergone an
epidural anesthesia with bupivacain and fentanyl. Fetal heart rate was monitored right
after analgesic injection, and skin appearance, heart rate, and respiratory rate of the
neonates were monitored within the first thirty seconds after delivered. APGAR
score, time at first sucking, time at first meconium disposal, time of jaundice
appearance, blood SpO
2
were checked during the follow-up period which lasted up to
4 days. Logistic regression was used to identify the association between mother
epidural anesthesia and clinical manifestations of the neonates.
Results: Fetal heart rate at ten minutes after analgesic injection was the slow
decreasing rate with mean and standard deviation of 133 and 6.08 beats per minute,
respectively; and 92.8% of the heart rate changing image were of the early decreasing

rate. Compared to the non-exposed group, the neonates born by mother taking
analgesics were more likely to have purple skin appearance, higher proportion of
APGAR score less than 7 at one minute, blood SpO
2
less than 90% at 5, 10, and 20
minutes. There was a significant association between exerting time, analgesic
exposed time, extracted delivery and the clinical manifestations of the neonate, as
purple skin appearance, APGAR score at one minute less than 7, and low blood SpO
2
.
Conclusions: Epidural anesthesia in labor requires well equipped facilities to monitor
the heart rate and the blood SpO
2
of the neonates.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là được làm mẹ nhưng không phải tình cờ mà
dân gian ta có câu
:
“mang nặng, đẻ đau”. Đúng như thế cảm giác đau trong lúc sanh
là nỗi lo sợ của các bà mẹ sanh con lần đầu cũng như các bà mẹ sanh con thứ. Chính
vì thế nguyện vọng được giảm bớt đau đớn trong lúc sanh là thiết thực. Từ đó

nhiều
phương pháp giúp giảm bớt đau như

tâm lý, thư giãn, tập thể dục trước sanh

và việc
dùng thuốc giảm đau cho bà mẹ trong lúc sanh đã được áp dụng. Phương pháp gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC) đã được Curbelo thực hiện đầu tiên vào năm 1949 tại

Cuba
(Error! Reference source not found.)
. Sau đó phương pháp giảm đau đã được áp dụng rộng
rãi và đa số phụ nữ dễ dàng chấp nhận phương pháp này. Hơn 50%
(Error! Reference source
not found.)
sản phụ tại các nước phát triển dùng phương pháp gây tê ngoài màng cứng.
Tuy nhiên bất cứ can thiệp nào trong khi chuyển dạ, cũng có thể có 2 mặt tác dụng
tốt, xấu, nên lợi ích và nguy cơ phải được cân nhắc cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tác
động của thuốc như thế nào trên sức khỏe trẻ sơ sinh cũng cần được đánh giá
Các nghiên

cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh
Trong khi đó thuốc giảm đau dùng cho mẹ trong chuyển dạ còn làm thay đổi các hằng
số sinh học khác của trẻ sơ sinh như: nhịp tim, pH máu, tính chất vàng da, sự hiện
diện phân xu trong nứơc ối, việc bú sữa mẹ, v.v… Những thông tin này chưa được
ghi nhận trong các báo cáo của VN.
Tại bệnh viện PSBCBD, dịch vụ tiêm thuốc giảm đau cho sản phụ là dịch vụ phát
triển mạnh và duy nhất tại tỉnh Bình Dương. Theo thống kê trung bình 1 năm có
khoảng 600 ca giảm đau, nhưng gần như 100% các bà mẹ khi được tư vấn đều lo sợ
không biết thuốc có ảnh hưởng cho trẻ sơ sinh hay không ?
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm góp phần tìm hiểu xem khi bà mẹ
dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ thì trẻ sơ sinh có những đặc điểm gì về lâm
sàng, cận lâm sàng?
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được tiến hành từ tháng 10/2007 đến tháng 06/2008
trên toàn bộ dân số mục tiêu là những trẻ sinh ra tại bệnh viện phụ sản - nhi Bình
Dương. Để có 95% tin cậy, sai số cho phép là 5% (Error! Reference source not
found.). Cỡ mẫu được ước lượng là 360 trẻ sơ sinh được sanh ra từ 360 sản phụ có
mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ và được chia thành 2 nhóm

nghiên cứu, mỗi nhóm 180 trẻ. Với kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống.
Sau khi được tiêm thuốc giảm đau (thuốc tê là Bupivacain, thuốc gây nghiện là
Fentanyl)
.
Các sản phụ sẽ được theo dõi tim thai trên Monitoring. Sau đó 360 đứa trẻ
sanh ra được theo dõi màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim (trong 30 giây đầu sau khi sanh),
APGAR, thời điểm bắt đầu bú mẹ, thời điểm tiêu phân xu, thời điểm xuất hiện vàng
da, chỉ số SpO
2
, thời gian theo dõi từ lúc sinh cho đến tối thiểu là 4 ngày tại bệnh
viện. Số thống kê mô tả là tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sanh
ra có mẹ dùng thuốc giảm đau. Số thống kê phân tích là so sánh các biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng ở hai nhóm với phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm t.
Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số trên và khoảng tin cậy 95%. Phân tích
phân tầng theo các biến số kiểm soát. Phân tích đa biến được thực hiện với hồi quy
logistic (Error! Reference source not found.).
KẾT QUẢ
Biểu đồ 1: Phân bố biểu đồ nhịp tim thai sau khi tiêm thuốc giảm đau
Bảng 1: Đặc tính của mẹ trong nghiên cứu đoàn hệ
Đặc tính
Có dùng
thuốc
(N = 180)

n(%)
Không
dùng
thuốc
(N = 180)

n(%)
P
Tuổi mẹ
< 25 93 (52) 78 (43) 0,11
≥ 25 87 (48) 102 (57)
Nơi cư trú

Bình Dương 125 (69) 118 (66) 0,43
Khác 55 (31) 62 (34)
Tiền căn sản khoa


Con so 77 (43) 96 (53) 0,05
Con rạ 103 (57) 84 (47)
Th
ời gian vỡ ối
(giờ)

< 12 11 (6) 13 (7) 1,000
≥ 12 169 (94) 167 (93)
Th
ời gian rặn
(phút) (Trung
bình và đ
ộ lệch
chuẩn)
22.7 ±
10.1
10.9 ± 8.8

<
0,001
Bảng 2: Đặc tính

của con trong nghiên cứu đoàn hệ
Đặc tính
Có dùng
thuốc
(N= 180)
n(%)
Không
dùng thuốc
(N = 180)
n(%)
P
Giới tính
Nam
98 (54) 90 (50) 0.40
N
ữ 82 (46) 90 (50)
Cân n
ặng
(gam)

< 2500 4 (2) 10 (6) 0.10
2500 176 (98) 170 (94)
Cách sanh
Thường 172 (96) 176 (98) 0.24
Can thiệp 8 (4) 4 (2)
Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm có

mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau
Đặc
điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu
ốc
GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P
Màu s
ắc
da (trong
30 giây
đầu)








Đặc

điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu
ốc
GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P
Hồng 165(92) 180(100) 0,001

Tím 15(8) 0
Nh
ịp tim
(l
ần/phút)
(trong 30
giây đầu)

< 120 3(2) 1(1) 2,9(0,3-
2,7)
0,6
120-160 177(98) 175(99) 1
> 160 0 4(2)
Nh
ịp thở
(l
ần/phút)
(trong 30
giây đầu)








<30 3(2) 0 0,98(0,96-0,25
Đặc
điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu
ốc

GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P
1)
30-60 177(98) 180(100) 1
> 60 0 0
H
ồi sức
sau sanh


Có 22(12) 0 0.001

không 158(88) 180
Ch
ỉ số
APGAR
(điểm)


1phút 0,008

<7
11(6) 0 0,9(0,9-
0,97)

7 169(94) 180(100) 1

Đặc
điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu
ốc
GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P
5 phút
<7 1(0,5) 0 0,9(0,9-1)

0,5
7 179(99) 180(100) 1
Thời
đi
ểm bú
mẹ (phút)

1
Sớm
(30phút)
64(35) 79(44) 1,1(0,9-
1,3)

0,09
Muộn
(>30phút)

116(65) 100(56)
Tiêu
phân xu
(phút)
284 ± 296 326 ± 303


0,18
Thời
điểm

Đặc
điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu
ốc
GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P

vàng da
(giờ)
sớm
1(0,5) 4(2) 0,2(0,2-
2,2)
0,28
sinh lý 179(99) 176(98) 1
SpO
2

5 phút
< 90 178(99) 121(67) 1,4(1,3-
1,6)
0,001

90 2(1) 59(32) 1
10 phút
< 90 45(25) 61(34) 2,2(1,7-
2,7)
0,001

90 135(75) 119(66) 1
Đặc
điểm
Có dùng
thuốc
GĐ(n=180)

Không
dùng thu

ốc
GĐ(n=180)

RR
(ktc
95%)
P
20 phút
< 90 81(45) 19(10) 4,2(2,7-
6,7)
0,001

90 99(55) 161(90) 1
30 phút
<90 0 4(2)
90 180(100) 176(97) 1 0,12
Bảng 4: Mối liên quan giữa màu sắc da tím với các đặc tính của mẹ và con về thời
gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sinh
Yếu tố OR KTC
95%
P
Thời gian rặn (phút)

1,1 1,06 –
1,16
0,001
Th
ời gian tiếp xúc
1,08 1,001 –
0,003

với thuốc (phút) 1,008
Cách sanh (sanh
hút)
7,25 2,34 –
22,3
0,01
Bảng 5: Mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 với các đặc tính của mẹ và con về thời
gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Yếu tố OR KTC
95%
P
Thời gian rặn (phút)

1,09 1,05 –
1,13
0,001
Th
ời gian tiếp xúc
với thuốc (phút)
1,004

1,001 –
1,007
0,003
Cách sanh (sanh
hút)
6,4 2,55 –
16,04
0,003
Bảng 6: Mối liên quan giữa SpO

2

5 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian
rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Yếu tố OR KTC
95%
P
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 –
0,001
1,16
Th
ời gian tiếp xúc
với thuốc (phút)
1,03 0,99 – 1 0,08
Cách sanh (sanh hút)

1,2 1,15 –
1,27
0,003
Bảng 7: Mối liên quan giữa SpO
2

10 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian
rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Yếu tố OR KTC
95%
P
Thời gian rặn (phút)

1,1 1,07

–
1,13
0,001
Th
ời gian tiếp xúc
với thuốc (phút)
1,06

1,003
–
1,008
0,001
Cách sanh (sanh hút)

1,2 0,8 – 1,8 0,5
Bảng 8: Mối liên quan giữa SpO
2

20 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian
rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Yếu tố OR KTC
95%
P
Thời gian rặn (phút)

1,1 1,09 –
1,16
0,001
Th
ời gian tiếp xúc

với thuốc (phút)
1,05

1,003 –
1,008
0,001
Cách sanh (sanh hút)

1,8 1,02 –
3,34
0,11
BÀN LUẬN
Nghiên cứu được thực hiện trên 360 sản phụ nhập viện tại BV Phụ sản- Nhi bán công
BD. Đa số các sản phụ ở vào tuổi sanh đẻ tốt (<25tuổi) (bảng1) là đối tượng có thai
kỳ ít nguy cơ cao. Trong đó sản phụ sanh con rạ chiếm đa số (bảng 1) có thể do các
bà mẹ đã trải qua ít nhất một lần sanh, nên cảm nhận được cái đau đẻ, vì thế khi được
tư vấn các bà mẹ dễ dàng chấp nhận dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ.
Sau khi tiêm thuốc giảm đau, theo dõi nhịp tim thai trên monitoring hình ảnh nhịp tim
thai là nhịp giảm sớm (biểu đồ 1) với nhịp giảm trung bình là 133  6,08 lần/phút.
Điều này có thể do sự thiếu oxygen, đi kèm với giảm huyết áp của mẹ sau khi tiêm
thuốc hoặc do tăng kích thích co thắt cơ tử cung làm giảm cung cấp oxy đến thai.
Sau đó, theo dõi các trẻ sanh ra (bảng 3), so với nhóm không dùng thuốc giảm đau,
trẻ sanh ra từ mẹ có sử dụng thuốc giảm đau trong chuyển dạ, có nhiều khả năng tím
hơn, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO
2
máu thấp hơn 90% ở các
thời điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút, nhưng sau 30 phút SpO
2
trở về bình thường (>
90%). Những biểu hiện trên xảy ra trong vài phút đầu có thể do thuốc mẹ đã sử dụng

trong chuyển dạ xuyên qua nhau thai, tác động lên thai nhi và trẻ sau sanh có tình
trạng ngạt thoáng qua do thiếu oxy, gây ra toan chuyển hóa làm ức chế hô hấp tạm
thời
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Nhưng sự ảnh hưởng của thuốc còn tùy
thuộc vào sự tiếp nhận thuốc của thai, sự phân bố thuốc, biến dưỡng và đào thải
thuốc. Chính vì thế các trẻ sanh ra chỉ là tình trạng ức chế hô hấp thoáng qua, liền
theo đó sẽ tự hồi phục dần, sau 30 phút SpO
2
trở về bình thường, do đó trong nghiên
cứu của chúng tôi không có một trường hợp nào ngạt nặng xảy ra.
Các biểu hiện về tím da, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO
2
ở thời
điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút đều có liên quan với thời gian rặn, thời gian tiếp xúc
với thuốc và cách sanh hút (bảng 4,5,6,7,8).
Nếu các bà mẹ có dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ mà thời gian rặn, thời gian
tiếp xúc với thuốc tăng lên 1 phút và trẻ sanh hút thì các biểu hiện trên thay đổi theo
khuynh hướng xấu tăng lên. Điều này cho thấy trẻ có thể bị thiếu oxy do vừa có tác
động của thuốc gây tê và gây nghiện trên thai nhi, vừa bị thiếu oxy do thời gian rặn
của mẹ kéo dài hoặc vừa có tác động của thuốc trên thai nhi lại vừa chịu thêm Stress
trong cách sanh hút
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
.
Giảm đau trong chuyển dạ cho sản phụ là chỉ định được áp dụng rộng rãi trong sản
khoa, nhưng nên thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị để theo dõi tim
thai và SpO
2

máu của trẻ sơ sanh và phải có chuẩn bị đội ngũ, trang thiết bị hồi sức
cho trẻ sơ sinh kịp thời khi trẻ có biểu hiện ức chế

hô hấp xảy ra.