Kiến nghị nâng cao công tác giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người - 5 ppsx

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
44
Doanh thu phí nghiệp vụ
12.945

15.864

19.839

24.756

33.565

Tổng chi phí nghiệp vụ
10.202

12.893

15.870

19.448

25.819

1.BHHS
4.965

5.890

6.743

8.950

12.405

2.BHKHCN
2.426

3.935

4.438

5.524

6.125

3.BHTNCN24/24
1.264

1.490

2.044

2.141

3.885

4.BHDL
343

315

588

600

689

5.BHTCNV&PT
472

558

549

602

828

6.Các nghiệp vụ BHCN
PNT khác
732

905

1.508

1.631

1.889

Hd(đ/đ)
1,22

1,23

1,25

1,27

1,30

(Nguồn : PJICO)
Trong đó: Chi phí bao gồm :
+ Chi trả tiền bảo hiểm.
+ Chi hoa hồng.
+ Chi lập các quỹ.
+ Chi quản lý.
+ Các khoản chi phí khác.
Hiệu quả theo doanh thu:
Hd = Error!
Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi
nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi
phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng của
doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận
của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạt
hơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có được điều này là do năm
2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, các
khoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh.
Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh của

các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ
tiêu hiệu quả sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
45
- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ
góp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu.
Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22
đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29
đồng doanh thu .
Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả
theo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về
cao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các
công tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục
phát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các
biện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục
đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khai
thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám định
chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chi
phí, tăng hiệu quả kinh doanh.
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT
Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có
đối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với
các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ
này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về
tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh
doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:
Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe
của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường

là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo
tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là
công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực
của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay
biên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất.
Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay
giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám
chữa bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
46
trng sc khe ca con ngi. Cho nờn, khi khiu ni bi thng ngi c
bo him hay ngi th hng quyn li bo him phi chng minh c tn
tht ca mỡnh thụng qua chng nhn ca nhng c quan y t ni ngi c bo
him n khỏm cha bnh.
Th ba l: Do i tng bo him chớnh l tớnh mng v sc khe con
ngi cho nờn phng ỏn bi thng l thanh toỏn bng tin v l mt s tin
c n nh t trc tr cho ngi cú quyn li bo him bự p nhng
thit hi ti chớnh ca h. Cn phi gii quyt khiu ni nhanh chúng chi tr
cho ngi tham gia bo him kp thi giỳp h n nh v mt ti chớnh cng nh
v mt tinh thn.
Th t l: Trong bo him con ngi khụng ỏp dng nguyờn tc thu
quyn ngi th ba truy ũi bi thng cho nờn trong cụng tỏc giỏm nh bi
thng khụng cn phi quan tõm n trỏch nhim ngi th ba.
2. Thc trng cụng tỏc giỏm nh cỏc nghip v bo him con ngi ti
PJICO
Mc ớch chớnh ca cụng tỏc giỏm nh v bi thng thit hi l xỏc nh
nguyờn nhõn gõy ra tn tht cú thuc trỏch nhim bo him hay khụng, tớnh toỏn
chớnh xỏc mc tn tht thc t v s tin chi tr, bi thng cú th thuc
trỏch nhim bo him cú c s gii quyt khiu ni nhanh chúng, chớnh xỏc

va cụng bng cho khỏch hng. Ngoi ra thụng qua vic giỏm nh cú th xut
vi ngi c bo him nhng bin phỏp nhm hn ch n mc thp nht hu
qu ca tn tht ó xy ra v ngn nga nhng tn tht phỏt sinh trong tng lai,
giỳp cho cỏn b khai thỏc lm tt hn cụng tỏc ỏnh giỏ ri ro trc khi nhn
bo him i vi nhng dch v cú tớnh cht tng t.
V phớa cụng ty bo him phi cú trỏch nhim giỏm nh mi tn tht m
khỏch hng thụng bỏo cho cụng ty mt cỏch nhanh nht. Trong quỏ trỡnh giỏm
nh, to iu kin thun li cho vic giỏm nh c nhanh chúng, chớnh xỏc
thỡ giỏm nh viờn phi to khụng khớ tin cy v hp tỏc, nhng tuyt i khụng
a ra bt k cam kt no v s tin chi tr hoc thụng bỏo cho khỏch hng v
cỏch tớnh toỏn s tin chi tr trỏnh trng hp khỏch hng a ra thụng tin sai
lch. V phớa ngi c bo him phi cú trỏch nhim kờ khai trung thc, y
cỏc iu quy nh trong yờu cu bo him v np phớ bo him ỳng, theo
quy nh ti hp ng bo him, trung thc trong vic khai bỏo, cung cp cỏc
chng t chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
47
cú c cỏi nhỡn ton din hn v thc trng cụng tỏc giỏm nh ti
PJICO, ta i sõu vo cỏc hot ng c th sau:
2.1. Tip nhn thụng tin khiu ni t khỏch hng
Trong cỏc nghip v bo him con ngi bo m quyn li cng nh
giỳp cho ngi tham gia nhanh chúng c n nh v mt ti chớnh, PJICO yờu
cu ngi c bo him hoc ngi cú quyn li bo him phi thụng bỏo
khiu ni cho cụng ty mt cỏch nhanh nht trong mt thi hn nht nh ó c
quy nh khi cú s kin bo him xy ra.
Thụng thng ngi tham gia bo him ti vn phũng, i lý no thỡ phi
thụng bỏo khiu ni tr tin bo him ti ú. Vic thụng bỏo cú th thc hin
bng nhiu cỏch nh n trc tip thụng bỏo, thụng bỏo bng vn bn, in tớn,
fax nhng ph bin nht l thụng bỏo bng in thoi vi cỏc v tn tht vi cỏc

v nh, trung bỡnh v n gp trc tip vi cỏc v ln. Trng hp tip nhn
thụng tin v tai nn con ngi mc nghiờm trng, cỏn b tip nhn thụng
tin cn phi thụng bỏo vi cỏn b lónh o cp trờn x lý tỡnh hỡnh. Sau khi
nhn c thụng bỏo khiu ni ca khỏch hng, cỏn b bi thng cú th tỡm
hiu cỏc thụng tin v mc thit hi ca khỏch hng, xem xột nú cú thuc
phm vi trỏch nhim bo him hay khụng. Nu trng hp thit hi xy ra c
xỏc nh khụng thuc phm vi trỏch nhim bo him thỡ phi thụng bỏo chớnh
thc bng vn bn cho ngi c bo him kốm theo nhng gii thớch tha
ỏng.
Trong cỏc nghip v bo him con ngi, i tng bo him ụng v h
thng ký kt hp ng ln hoc theo nhúm. Hp ng nh cú th t 50-100
ngi tham gia nh Xớ nghip vn dng toa xe khỏch (84ngi), Cụng ty xõy
lp giao thụng cụng chớnh (154 ngi) n nhng hp ng cú s lng ngi
tham gia tng i ln nh cỏc hp ng bo him hc sinh, giỏo viờn cú th t
400-600 ngi nh PTCS Tõn nh (573 ngi), Trng PTTH Hai B Trng(
452 ngi)c bit cú hp ng bo him cho ngi lao ng lờn n my
nghỡn ngi ca cụng ty Honda Vit Nam (4.475 ngi). a bn hot ng rt
rng, do ú vic thụng tin khiu ni cho cỏn b bo him thng thụng qua i
lý. Thng thỡ mi mt n v tham gia theo nhúm ln nh trờn s cú mt ngi
i din ng ra lp danh sỏch thu tin bo him v s chu trỏch nhim vi t
cỏch l mt i lý bo him, n hoa hng. Ngi i lý ny cú th l k toỏn ca
cụng ty hay cú th l cỏn b y t ti cỏc n v ú. Khi cú bi thng, cỏn b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
48
bo him s hng dn khỏch hng hon thin y cỏc giy t cn thit trong
h s bo him. Vic u tiờn l ly bn kờ khai ca khỏch hng v ri ro xy ra
qua vic khai bỏo trong " Giy yờu cu tr tin bo him" do PJICO cung
cp.Theo nguyờn tc, ngi c bo him cú trỏch nhim khai bỏo trung thc,
chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra bao gm tờn, a ch, ngy tai nn xy

ra, nguyờn nhõn tai nn ( khai bỏo c th, chi tit b tai nn), hu quBn
khai ny phi cú xỏc nhn ca nh trng hoc chớnh quyn ni xy ra tai nn v
ngi tham gia bo him hoc ngi i din ca h phi kớ xỏc nhn v li
khai ca mỡnh nhm phc v cho cụng tỏc giỏm nh.
Mi b h s khu ni cỏc nghip v bo him con ngi bao gm nhng
chng t sau:
1. Giy yờu cu tr tin bo him (kốm xỏc nhn vic xy ra)
2. Giy chng nhn bo him hoc trớch sao danh sỏch tham gia
bo him.
3. Cỏc chng t y t: giy ra vo vin, phiu iu tr, phiu m
(trng hp cú phu thut) v cỏc chng t y t liờn quan khỏc.
4. Giy bỏo t ca bnh vin trong trng hp cht.
5. Giy xỏc nhn quyn tha k hp phỏp.
6. T trỡnh gii quyt bi thng.
7. Biờn nhn tin bo him.
8. Bn thanh toỏn tin bo him.
9. Biờn bn tai nn.
Theo yờu cu PJICO tr tin bo him, ngi c bo him hoc ngi
tha hng tin bo him phi gi cho PJICO cỏc chng t (1-5) trong vũng
mt thỏng k t ngy ngi c bo him iu tr khi bnh hoc cht.
Trng hp ngi c bo him v ngi tha hng tin bo him cú
hnh ng khụng trung thc trong vic khai bỏo, thu thp cỏc chng t trong h
s bi thng, PJICO cú quyn xem xột li hoc phi hp vi cỏc c quan chc
nng gii quyt. Tựy theo mc vi phm ca ngi c bo him v
ngi tha hng tin bo him PJICO cú quyn t chi mt phn hoc ton b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
49
s tin bo him. Trong trng hp ng s cú du hiu vi phm phỏp lut
PJICO cú trỏch nhim ngh c quan phỏp lut xem xột, gii quyt.

Do i tng tham gia ụng, li cú h thng i lý vn ng tng i tt,
cỏn b giỏm nh khụng phi trc tip xung hin trng i vi tt c cỏc
trng hp m cú th phi hp vi cỏc n v liờn quan lp h s tai nn,
bnh tt ti phũng cnh sỏt giao thụng, bnh vin, c quan iu ú giỳp cho
cụng ty gim c phn no s phc tp do i li, tit kim c chi phớ, thi
gian liờn lc. ng thi vic ny cng dn n vic lp h s gi, khụng hp l
ũi bi thng. Do vy cn s cú mt ca cụng tỏc xỏc minh h s.
2.2 Xỏc minh h s
Xem xột cỏc giy t cú hp l y v trung thc khụng. Ngi giỏm
nh phi rt chỳ trng n nguyờn nhõn ca tai nn xy ra. õy l ni dung
quan trng v c thc hin ngay khi tin hnh giỏm nh xỏc nh trỏch
nhim ca cụng ty bo him. Vỡ s kin c bo him l nhng ri ro xy ra
i vi sc khe con ngi nờn ũi hi ngi giỏm nh phi cú nhng kin
thc nht nh v y dc hc, cú kinh nghim, phỏn oỏn nhy bộn nhn bit
c hnh vi ca khỏch hng cú phi l trc li bo him hay khụng? cng cú
nhiu trng hp, cỏc cỏn b bi thng ca PJICO hp tỏc vi nhng cỏn b
chuyờn mụn ca mt s c quan tin hnh xỏc minh thụng tin nh cụng an,
bỏc s, k s
xỏc minh c li khai ca khỏch hng cú trung thc hay khụng, cỏn b
bi thng cú th s dng nhiu phng phỏp khỏc nhau thu thp thụng tin:
tip xỳc vi khỏch hng ti cụng ty, gi in thoi phng vn hay trc tip n
tn ni xem xột tỡnh trng thc t ca ngi c bo him v nm bt thụng
tin. Trong thi gian qua ti PJICO ó cú rt nhiu h s ca khỏch hng cn phi
i xỏc minh li. Tớnh riờng Vn phũng I ca cụng ty trong nm 2003 cú khong
50 h s ca khỏch hng cỏn b giỏm nh phi xung c s y t kim tra.
Nh trng hp mt em hc sinh cp hai on Kt cú h s ũi bi thng cho
mỡnh khi em ny phi nhp vin v phu thut tai do ic. Cỏn b bi thng ó
xin giy gii thiu ca c quan, n bnh vin- ni trc tip phu thut- xỏc
minh xem cú phi em ny b ic bm sinh hay khụng? Nu b ic bm sinh thỡ
khụng thuc phm vi trỏch nhim ca cụng ty, ngc li cụng ty s chi tr bỡnh

thng.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
50
Vic thc hin theo phng phỏp no l hon ton do cỏn b giỏm nh ch
ng la chn cho phự hp tỡnh hỡnh thc t, m bo vic xỏc minh h s t
kt qu chớnh xỏc nht. Nhỡn chung, cỏn b giỏm nh phi l ngi luụn ý thc
c trỏch nhim ca mỡnh, t bn thõn phi bit cỏch lm vic mt cỏch c
lp v khoa hc, bit thu thp nhng thụng tin cn thit phc v cho cụng vic.
Do bo him thng mi v cỏc nghip v bo him con ngi l ngnh cú khi
lng cụng vic ln vt v i li nhiu, t khi bt u khai thỏc khỏch hng cho
n khi ỏo hn hp ng, nhng phm cht trờn cng ũi hi cn phi cú mt
ngi giỏm nh viờn.
n phũng bo him khu vc I ca PJICO, iu d dng nhn thy l cỏn
b bo him tht s nng ng, thỏi lm vic nghiờm tỳc, hp tỡnh hp lý.
Khi cú trng hp gp tn tht, cỏn b trong phũng phõn cụng nhau i, trỏnh
tỡnh trng tn ng nhiu h s cựng mt lỳc. Cụng tỏc giỏm nh c tin
hnh rt linh hot, tựy thuc vo tng h s, tng i tng bo him.
2.3 Kim tra hon thin h s
Cỏn b bi thng kt hp vi b phn thng kờ, k toỏn kim tra li h s
bo him. Vic tin hnh kim tra li h s mt mt b sung y cỏc chng
t cũn thiu, mt mt r soỏt li tớnh hp lý, trung thc ca cỏc loi bng chng
trờn nhm trỏnh trc li bo him.
Sau khi hon thin h s, cỏn b bi thng s tớnh toỏn chi tr tin bo
him cho khỏch hng.
Nhn xột chung:
Nhỡn chung hot ng giỏm nh trong bo him con ngi phi nhõn th
khụng cú s khỏc bit rừ rng gia cỏc nghip v vỡ s kin c bo him l
cỏc ri ro liờn quan n sc kho con ngi nờn cỏc chng t ch yu lm cn
c xột chi tr tin bo him u do bnh vin cp. Do ú khi xỏc minh h s,

cỏn b giỏm nh thng phi xung cỏc c s y t kim tra li s vic.
Riờng i vi nghip v bo him tai nn con ngi 24/24 v bo him
khỏch du lch, vi nhng v cú nghi ng trc li bo him, giỏm nh viờn phi
liờn h vi bờn cnh sỏt giao thụng lm rừ bn tng trỡnh tai nn trc khi n
xỏc minh ti bnh vin. Trong nhng trng hp thit hi nng n (bo him
khỏch du lch) khi cú thụng bỏo, cỏn b bo him phi cú mt ngay ti hin
trng phi hp vi cỏc c quan chc nng khỏc cựng gii quyt s vic.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
51
Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên
hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ.
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người,
công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế.
Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp
xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách
hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là
đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự
đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi
thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm
và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng
(toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng
có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với
bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp
giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không
thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị
liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học để lập hồ sơ
tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo
hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước
ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân

quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian
lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi
bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau.
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu
tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm
nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất.

3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này
đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi
trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh
chóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính
mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
52
may gp ri ro" cụng tỏc bi thng, chi tr tin bo him PJICO c tin
hnh khỏ tt v nh hng trc tip, tớch cc n s nhỡn nhn, ỏnh giỏ tõm lý
ca khỏch hng tham gia bo him. Hin ti PJICO l mt trong ba cụng ty hng
u Vit Nam trong lnh vc bo him phi nhõn th.
Khi ó cú b h s bo him con ngi y v hp l, cỏn b bi
thng cn c vo thit hi thc t ca khỏch hng cng nh hp ng bo him
m khỏch hng ó tham gia kớ kt tớnh toỏn s tin chi tr cho khỏch hng.
Trong iu kiờn cnh tranh gay gt gia cỏc nh bo him, tng u th ca
mỡnh so vi i th, PJICO ó tin hnh phõn cp cho cỏc n v gii quyt
cỏc s kin bo him, m bo tớnh linh hot gim bt s phin h cho khỏch
hng. C th: nu s tin chi tr, bi thng thp hn hoc bng 5 triu ng thỡ
vn phũng s trc tip gii quyt h s. V nu ln hn 5 triu ng thỡ vn
phũng s chuyn lờn cụng ty gii quyt. Nu h s cũn vng mc, yờu cu gii

thớch thờm hoc chng t cha , cụng ty s yờu cu vn phũng lm vic vi
khỏch hng hon thin h s. Khi h s c duyt tr tin bo him, cụng ty
s cú cụng vn gi vn phũng thụng bỏo cho ngi c bo him v tin hnh
chi tr tin.
Trong quỏ trỡnh tớnh toỏn phng ỏn gii quyt quyn li bo him, PJICO
phi tuõn th cỏc nguyờn tc xột tr tin bo him ó quy nh. Chng hn nh
trong bo him ton din hc sinh, B ti chớnh ban hnh bng t l tr tin bo
him thng tt kốm theo nhng nguyờn tc sau:
Vic gii quyt tr tin theo bng s cn c trờn cỏc chng t iu tr ca
nn nhõn v quy nh nh sau:
1. Vt thng iu tr bỡnh thng: khụng cú hoc cú kốm theo tin
phu thut, vt thng khụng nhim trựng s tr tin bo him cho thng tt
ny tng ng vi mc thp nht ca thang t tr tin bo him quy nh trong
trng hp ny.
2. Vt thng iu tr phc tp: kốm theo trung i phu thut phi
nm iu tr ngoi trỳ ti bnh vin, vt thng nhim trựng, vt thng phi
khõu li hoc bú bt li hoc sau khi iu tr cũn li di chng thỡ tựy theo
mc nng nh vi thi gian iu tr ni, ngoi trỳ trờn mc bỡnh thng
im 1 trờn, mi ngy c cụng thờm 0.5% s tin bo him nhng khụng vt
quỏ mc cao nht ca thang t tr tin bo him quy nh trong trng hp ny.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
53
3. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo
hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm
không vượt quá số tiền bảo hiểm.
4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập
nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị
nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt

quá số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho
loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền
bảo hiểm.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm
trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với
mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật
này.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc
sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả
cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho
trường hợp phẫu thuật này.
2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ
được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở
mức độ nặng tương tự.
3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường
rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.
4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ
khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa
trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau:
<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
<B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ
không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì
lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường
hợp kết xương bằng đinh).

Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
54
V nguyờn tc thỡ phi tuõn th nhng quy nh trờn, nhng trong thc t,
vic tớnh toỏn bi thng mt phn da vo cỏc bng t l ó ban hnh (xem
ph lc 2), mt phn linh hot theo khỏch hng b ri ro. Nu l khỏch hng bỡnh
thng, vic tớnh toỏn tỡnh t tin hnh theo phng chõm "chớnh xỏc, kp thi,
khỏch quan, trung thc". Nu khỏch hng l ngi ng u mt c quan, n
v tng uy tớn cho cụng ty v to iu kin thun li cho vic tỏi tc hp ng
nm sau, vic chi tr cú th linh hot m bo lm cho khỏch hng c hi lũng
ngoi vic tuõn th thc hin theo phng chõm trờn.
Vi i tng bo him l con ngi, hin nay PJICO trin khai nhiu
nghip v bo him (nh ó trỡnh by). Chớnh vỡ vy bo him con ngi ht sc
a dng, cú mt s hp ng bo him con ngi thot u tng nh ging
nhau nhng li hon ton khỏc bit. Nu khụng phõn bit c rch rũi, vic
tớnh toỏn bi thng s d dng dn n lm ln ỏng tic. Chng hn nh cỏc
nghip v bo him sinh mng, bo him tai nn, bo him tr cp nm vin v
phu thut cú i tng bo him chớnh l sc khe, tớnh mng con ngi cũn
i vi cỏc nghip v khỏc nh bo him kt hp con ngi, bo him hc sinh
cú i tng bo him chớnh l s kt hp gia sc khe v tớnh mng con
ngi.Ta cú th chia thnh cỏc nhúm bo him nh sau:
+ Nhúm bo him chớnh (theo cỏc ri ro i vi sc khe, tớnh mng con
ngi): bo him sinh mng, bo him tai nn, bo him tr cp nm vin v
phu thut
+ Nhúm bo him h qu (cú s kt hp gia cỏc ri ro chớnh): Bo him kt
hp con ngi (kt hp ABC,AB,AC) trong ú: iu kin bo him (KBH) A:
sinh mng; iu kin bo him B: tai nn; iu kin bo him C: tr cp nm
vin v phu thut
Vi iu khon bo him kt hp con ngi mt hp ng bo him ớt nht
phi tham gia hai trong ba KBH (cú c iu kin bo him A). Mt s cp hp

ng ca 02 nhúm trờn trong thc t hay xy ra nhm ln nh:
- Hp ng bo him tham gia c ba nhúm ri ro chớnh v hp ng tham
gia bo him kt hp con ngi ABC.
- Hp ng bo him tham gia hai ri ro chớnh (bo him sinh mng v bo
him tr cp nm vin v phu thut) v hp ng bo him tham gia bo him
kt hp con ngi AC.