PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ pdf

PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang ống mật chủ triệt để và
nối cao mật-ruột
Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 117
bệnh nhi nang đường mật loại I và loại IV từ 40 ngày – 15 tuổi tại BV. Nhi
Dồng 1.
Kết quả: Không có trường hợp nào bị tử vong hay phải mổ lại. Với thời
gian theo dõi sau mổ trung bình từ 4 - 6 năm (trung bình 5,03 ± 0,56), biến
chứng được ghi nhận ở 10 bệnh nhi (8,55%) và thường gặp ở các bệnh nhi >
5 tuổi so với ở các bệnh nhi  5 tuổi.
Kết luận: Kết quả có được sau mổ của phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao
mật-ruột tương đối khả quan. Phẫu thuật cần được thực hiện thường quy trong
điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.
ABSTRACT
Purposes: The aim of this study was to evaluate the results of complete cyst
excision with high hepaticojejunostomy in the management of choledochal
cyst in children.
Material and methods: A follow-up study on 117 patients from to 40 days-
15years old with type I and IV biliary cyst in children’s hopital No.1
Results: The postoperative course of the operation was found to be smooth
and safe. No patient needed reoperation. Mortality rate in our series was 0%.
Patients were followed up for a period from 4 to 6 years (mean 5.03 ± 0.56).
10 patients (8,55%) had complications and usually less in patient under 5
years old.
Conclusion: Complete cyst excision with high hepaticojejunostomy gave
excellent results. Thus, it should be the definitive treatment of choice for
choledochal cyst in children.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang ống mật chủ (nang OMC) là bệnh ngoại khoa gan mật thường gặp nhất ở trẻ
em Việt nam. Nhờ vào sự phổ cập của siêu âm mà bệnh ngày càng được phát hiện
nhiều hơn và sớm hơn. Phẫu thuật cắt nang được thống nhất là phương pháp điều
trị lý tưởng nhất dành cho bệnh và đã có rất nhiều kỹ thuật cắt nang được thực
hiện ở trong và ngoài nước với các kết quả thay đổi khác nhau. Từ nhiều năm nay
chúng tôi thực hiện việc cắt nang triệt để và nối cao ống gan-hỗng tràng theo
Roux-en-Y. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và biến chứng sau mổ nhằm
thấy được hiệu quả của phẫu thuật cắt nang triệt để, nối cao ống gan-hỗng tràng
theo Roux-en-Y trong hoàn cảnh Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp nang OMC đơn thuần hay nang OMC kết hợp với dãn
đường mật trong gan (nang đường mật loại I hay IV theo Todani), được
phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y
tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 1/1/2000 – 31/12/2001.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu thuần tập, tiền cứu.
Đánh giá
Trước mổ:
+ Biểu hiện lâm sàng
+ Siêu âm
Trong mổ
Quan sát trong khi mổ, kỹ thuật mổ
Tiến hành phẫu thuật
Phẫu thuật được thực hiện triệt để: cắt nang và túi mật thành một khối, phía
trên đến gần hợp lưu các ống gan, phía dưới đến gần hết đoạn hẹp cuối của
OMC.
Miệng nối ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y phải đủ rộng (>10mm) và
được thực hiện:

Tại hợp lưu các ống gan cho những trường hợp
- Bệnh nhi > 5 tuổi.
- Bệnh nhi  5 tuổi có nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan (loại IV)
hay có hẹp ống gan tại hợp lưu.
Ngay dưới hợp lưu các ống gan (< 5mm)
Nang OMC đơn thuần (loại I) ở bệnh nhi  5 tuổi và không có hẹp ống gan
tại hợp lưu.
Sau mổ
Biến chứng sớm
- Rò mật sau mổ: dẫn lưu được lấy bỏ khi không còn ra mật hoặc đã tạo
thành đường rò. Rò mật kéo dài khi mật vẫn còn rò > 7 ngày.
- Các biến chứng sớm có thể có: tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng hay áp xe
tồn lưu, nhiễm trùng đường mật, tắc ruột do dính …
Biến chứng muộn
- Theo dõi lâu dài sau mổ theo lịch tái khám 1 – 3 – 6 tháng và hàng năm:
khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm chức năng gan, chụp X quang dạ
dày-tá tràng sau 1 năm và mỗi 2 năm sau đó.
- Gửi thư theo mẫu thống nhất cho những bệnh nhân không tái khám thường
xuyên theo lịch hẹn hoặc bỏ ngang, không tái khám.
- Ghi nhận những biến chứng muộn như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật…
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 117 trường hợp nang OMC được đưa vào tập hợp nghiên cứu,
Đặc điểm bệnh nhi
Tuổi
Trường hợp nhỏ tuổi nhất là 40 ngày tuổi. Tuổi trung bình của tập hợp là
5,55 ± 3,85.
95 trường hợp (89,75%) được phẫu thuật trước 10 tuổi, chỉ có 12 trường hợp
(10,25%) sau 10 tuổi.
Giới
Số nữ chiếm đa số so với nam:

- Nữ: 92 - 78,63%
- Nam: 25 - 21,37%
Tỉ lệ nữ so với nam là 3,68/1.
Đặc điểm lâm sàng
Lâm sàng
Tiền sử phẫu thuật
Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp (5,36%) đã được mổ trước đây vì các lý
do:
- Bệnh nhi 14 tuổi được mổ sỏi mật (lấy sỏi, dẫn lưu Kehr) cách nhập viện 6
năm.
- Bệnh nhi 10 tuổi được mổ thủng túi mật (khâu thủng, dẫn lưu túi mật)
cách nhập viện 8 năm.
- Bệnh nhi 13 tuổi được mổ thám sát với chẩn đoán nang OMC cách nhập
viện 10 năm.
- Bệnh nhi 2 tuổi được dẫn lưu nang OMC ra ngoài cách nhập viện 6 tháng
vì suy kiệt nặng và rối loạn đông máu không thể điều chỉnh để có thể cắt
nang an toàn.
- Bệnh nhi 6 tuổi được mổ viêm tụy cấp (rửa bụng, dẫn lưu) lúc 10 tháng
tuổi.
- Bệnh nhi 4 tháng tuổi được mổ thoát vị hoành (khâu lỗ thoát vị) lúc 13
ngày tuổi.
Triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 1: Tỉ lệ % của các triệu chứng lâm sàng.
Phân loại nang
Thể loại nang
Chúng tôi ghi nhận 56 trường hợp (47,86%) là nang OMC đơn thuần (loại I)
và 61 trường hợp (52,14%) là nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong
gan (loại IV).
Biểu đồ 2: Phân bố về thể loại nang

Dạng nang
Qua nhận định khi mổ, đa số các trường hợp là nang OMC dạng cầu: 89
trường hợp (76.07%). Còn lại là dạng thoi: 28 trường hợp (23,93%). Kích
thước nang đo được khi mổ từ 15mm-120mm, trung bình là 56.8 ± 42mm.
Biểu đồ 3: Phân bố về dạng nang.
Phẫu thuật
Vị trí miệng nối - kiểu nối (Bảng 1)
Bảng 1: Vị trí miệng nối và kiểu nối ống gan-hỗng tràng sau cắt nang
V
ị trí miệng
nối và ki
ểu
nối
Số
trường
h
ợp (n =
117)
Tỉ lệ
tận-
tận
23 19,66%

T
ại hợp
lưu các
ống gan

tận-
bên

63
86
53,85%

72,51%

T
ại cửa gan,
tận-tận (Kasai)

1 0,85%
tận-
tận
13 11,11%

Ngay
dưới
hợp l
ưu
các
ống
gan
tận-
bên
17
30
14,53%

25,64%

Chúng tôi thực hiện việc tạo hình mở rộng ống gan trong 83 trường hợp
(70,94%), bao gồm: 65 trường hợp (55,55%) cho nối tại hợp lưu các ống gan
và 18 trường hợp (15,38%) cho nối ngay dưới hợp lưu các ống gan.
Hiện tượng dính của nang
Nang được ghi nhận là dính, gây khó khăn ít nhiều khi bóc tách trong 30 trường
hợp (25,64%).
Bảng 2: Phân bố hiện tượng dính của nang ở các nhóm tuổi
Dính nang

 10 tuổi
n = 105
> 10 tuổi
n = 12
Có 22 20,95% 8 66,67%
Không 83 79,05% 4 33,33%
Fisher, P = 0,015
Nang thường dính nhiều, gây khó khăn khi bóc tách cắt nang ở nhóm > 10
tuổi (66,7%). Trong khi đó, ở các nhóm  10 tuổi, nang thường không dính,
việc bóc tách cắt nang thường dễ dàng hơn rất nhiều. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê.
Truyền máu khi mổ
Có 9 trường hợp (7,69%) phải truyền máu trong lúc mổ do nang dính, bóc
tách mất nhiều máu, hoặc do tình trạng thiếu máu mạn từ trước mổ.
Bảng 3: Phân bố bệnh nhi phải truyền máu khi mổ theo nhóm tuổi
Truy
ền máu
khi mổ
 10 tu
ổI n =
105

> 10 tu
ổI n
= 12
Có 5 4,76% 4 33,33%

Không 100

95,24% 8 66,67%

Fisher, P < 0,001
Chúng tôi nhận thấy số bệnh nhi ở nhóm > 10 tuổi cần được truyền máu
nhiều hơn so với ở các nhóm  10 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Theo dõi sau mổ – biến chứng
Theo dõi sau mổ
Tử vong: 0
Mổ lại: 0
Thời gian xuất viện
Từ ngày thứ 5-25 sau mổ, trung bình là 8,51 ± 3,74 ngày sau mổ.
Đa số các trường hợp (108 - 92,31%) được xuất viện trong vòng hai tuần sau mổ,
9 trường hợp (7,69%) bệnh nhi xuất viện muộn sau mổ 2 tuần.
Biểu đồ 4: Xuất viện
Phục hồi chức năng gan sau mổ
Ở tất cả các trường hợp, chức năng gan đều trở về bình thường và không
thay đổi trong quá trình theo dõi.
Phục hồi của dãn đường mật trong gan sau mổ
Đại đa số các trường hợp: 60/61 (98,36%) nang loại IV có cải thiện tình
trạng dãn đường mật trong gan: đường mật trong gan trở về kích thước bình
thuờng trên siêu âm theo dõi sau mổ. Chỉ có 1/61 trường hợp (1,64%) còn
dãn ống gan trái và đường mật trong gan trái dai dẳng qua thời gian theo dõi
là 5,5 năm ở một bệnh nhi được cắt nang, nối tận-tận tại hợp lưu các ống gan

lúc 3 tháng tuổi, nhưng hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng.
Bảng 4: Phục hồi của dãn đường mật trong gan
(nang loại IV) sau mổ theo nhóm tuổi
Ph
ục hồi
dãn đư
ờng
m
ật trong
gan
 10 tuổi
n = 52
> 10 tuổi
n = 9
Sau m
ổ 1
tháng
20 38,46% 4 44,44%
Sau m
ổ 4
tháng
28 53,85% 2 22,22%
Sau m
ổ 10
tháng
3 5,77% 3 33,33%
Không ph
ục
hồi
1 1,92% 0 0%

Tổng cộng 52 100% 9 100%
Dãn đường mật trong gan ở các nhóm  10 tuổi phục hồi nhanh hơn ở nhóm
> 10 tuổi.
Viêm loét dạ dày-tá tràng
Trên phim chụp dạ dày-tá tràng thường quy sau mổ, chúng tôi chưa ghi nhận
trường hợp nào có hình ảnh loét dạ dày-tá tràng. Có 3 trường hợp (2,63%)
có hình ảnh của viêm dạ dày trên phim chụp dạ dày-tá tràng, trong đó có một
trường hợp được xác định lại bằng nội soi dạ dày-tá tràng.
Không ghi nhận trường hợp nào có trào ngược chất cản quang từ ruột lên
đường mật trên phim chụp dạ dày-tá tràng định kỳ sau mổ.
Biến chứng
Chúng tôi ghi nhận 10 biến chứng sớm và 3 biến chứng muộn ở 10 bệnh nhi
(8,55%). Số không có biến chứng là 107 bệnh nhi (91,45%)
Biểu đồ 5: Biến chứng sau mổ.
Biểu đồ 6: Các biến chứng sau mổ
Bảng 5: Phân bố biến chứng sau mổ theo nhóm tuổi
Biến
chứng
 5 tuổi
n = 65
> 5 tuổi
n = 52
Tổng cộng

n = 117
Rò mật 2 4 6 5,13%

T
ụ dịch
ổ bụng

2 1 3 2,56%

Nhi
ễm
trùng v
ết
mổ
0 1 1 0,85%

Viêm
đường
mật
1 0 1 0,88%

Sỏi mật 1 1 2 1,75%

Tổng
cộng
6
(9,23%)
7
(13,46%)
10*

8,55%

(*): 3 bệnh nhi có cùng lúc 2 biến chứng: rò mật-nhiễm trùng vết mổ, rò
mật-tụ dịch ổ bụng và nhiễm trùng đường mật-sỏi mật.
Chúng tôi nhận thấy biến chứng sau mổ thường gặp hơn ở các bệnh nhi > 5
tuổi so với ở các bệnh nhi  5 tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê P = 0,182.
Biến chứng sớm
Có 10 biến chứng sớm sau mổ xảy ra ở 8 bệnh nhi (6,83%), trong đó có 2
bệnh nhi có cùng lúc 2 biến chứng: một trường hợp vừa có rò mật vừa có tụ
dịch nhiễm trùng trong ổ bụng, và một trường hợp vừa có rò mật vừa có
nhiễm trùng vết mổ.
Rò mật
Dẫn lưu mật kéo dài đến ngày thứ 2 – 18 sau khi mổ, trung bình 5.23 ± 3,03
ngày sau mổ. Đa số các trường hợp (94,87%) dẫn lưu mật hết trong tuần lễ
đầu tiên sau mổ. Rò mật kéo dài hơn 1 tuần sau mổ gặp trong 6 trường hợp
(5,13%), tuy nhiên, không có trường hợp rò nào đòi hỏi phải can thiệp phẫu
thuật lại:
- 4 trường hợp rò lành trong tuần thứ 2.
- 2 trường hợp rò lành trong tuần thứ 3.
Biểu đồ 7: Rò mật sau mổ.
Bảng 6: Phân bố rò mật sau mổ theo nhóm tuổi

< 1
tuổi

1 –
5
tuổi
6 –
10
tuổi
> 10
tuổi
Tổng
cộng

Số
trường
hợp
0 2 3 1 6
T
ỉ lệ
cho
nhóm
tuổi
0% 3,92%

7,5%

7,14%

5,13%

Qua phân tích rò mật so với tuổi mổ, chúng tôi nhận thấy:
- Rò mật thường gặp ở các nhóm bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các nhóm  5
tuổi (4 trường hợp - 7,69% so với 2 trường hợp - 3,08%).
- Không có rò mật ở nhóm tuổi nhũ nhi.
Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng
3 trường hợp (2,56%) có tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng sau mổ ở các
bệnh nhi 2 tuổi, 3 tuổi và 6 tuổi, đều đáp ứng điều trị nội khoa, không cần
phải mổ lại.
Nhiễm trùng vết mổ
Một trường hợp (0,85%) nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhi 14 tuổi có tiền căn
mổ sỏi mật và cấy dịch mật khi mổ có vi trùng Enterobacter và Klebsiella.
Biến chứng muộn
Có 3 trường hợp (2,56%) không tái khám và mất hoàn toàn liên lạc, 114

trường hợp (97,44%) được theo dõi lâu dài với thời gian trung bình là 5,03 ±
0,56 năm (4 – 6 năm), chúng tôi ghi nhận:
Nhiễm trùng đường mật
Nhiễm trùng đường mật được ghi nhận ở một trường hợp (0,88%) 4 năm sau
mổ cắt nang OMC đơn thuần và nối mật-ruột tận-bên tại hợp lưu các ống
gan lúc 4 tuổi. Trường hợp này chưa được can thiệp phẫu thuật lại do đáp
ứng tốt với điều trị nội khoa.
Sỏi đường mật
Sỏi đường mật trong gan được ghi nhận ở hai trường hợp (1,75%): một trường
hợp có kết hợp nhiễm trùng đường mật vừa nêu trên và một trường hợp có dãn
và có sỏi đường mật trong gan trái xuất hiện sau mổ 4,6 năm ở bệnh nhi được cắt
nang OMC đơn thuần, nối tận-bên lúc 8 tuổi. Trường hợp này chưa có biểu hiện
lâm sàng rõ nét: thỉnh thoảng chỉ có những cơn đau bụng, tự hết, nên chỉ định
mổ lại chưa được đặt ra.
BÀN LUẬN
Cắt nang ống mật chủ triệt để
Phẫu thuật cắt nang cần được thực hiện một cách triệt để: phía dưới đến
đoạn cuối OMC trong tụy, phía trên đến gần hợp lưu các ống gan
(10,11,20,21)
.
Động tác này thường không gặp khó khăn ở các bệnh nhi < 5 tuổi do chưa
có những đợt viêm nhiễm mạn tính. Trong khi đó, cắt nang sẽ gặp khó khăn
hơn ở các bệnh nhi > 10 tuổi do hiện tượng viêm nhiễm tái phát nhiều lần
của đường mật làm dính thành nang vào TMC, ĐMG và đầu tụy, làm cho
những cơ quan này dễ bị thương tổn khi phẫu tích
(6,10,11)
. Chúng tôi ghi nhận
số trường hợp khó khăn khi cắt nang do dính nang và số trường hợp phải
truyền máu khi mổ tăng cao rõ rệt ở nhóm tuổi > 10 tuổi so với ở các nhóm
tuổi nhỏ hơn (66,67% so với 20,95% và 33,33% so với 4,76%). Tuy nhiên,

hiện nay ngày càng hiếm gặp các tình huống nang OMC có viêm nhiễm tái
phát nhiều lần của đường mật, gây khó khăn khi cắt nang, vì siêu âm ngày
càng giúp phát hiện bệnh sớm hơn. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10,25%
bệnh nhi > 10 tuổi.
Chúng tôi không gặp khó khăn để cắt phần cuối nang đến gần hết OMC
bằng cách chủ động mở đoạn cuối nang, để quan sát rõ ràng đường mật từ
bên trong kết hợp với chụp đường mật khi mổ theo khuyến cáo của nhiều tác
giả trong và ngoài nước
(3,7,8,12,19,22)
. Vì vậy, không có trường hợp nào bị tổn
thương ống tụy khi mổ và cũng không có trường hợp nào cần phải chừa lại
một đoạn cuối nang hình đáy ly, để tránh tổn thương ống tụy như một số tác
giả Pháp khuyến cáo
(26,27)
. Những hình thức cắt nang không triệt để này có
thể sẽ dẫn đến những biến chứng lâu dài sau mổ, rất khó sửa chữa như đau
bụng kéo dài do hiện tượng trào ngược dịch tụy vào trong phần sót lại của
đoạn đường mật trong tụy, ung thư hóa phần để lại này…
(21)
.
Vị trí thực hiện miệng nối
Vị trí thực hiện miệng nối mật-ruột tại ống gan khi cắt nang cũng có nhiều
tranh cãi
(10,11,20)
. Khi cắt nang, miệng nối mật-ruột thường được thực hiện tại
nơi ống gan chung có kích thước tương đối bình thường, ngay phía trên cực
trên dãn to của nang. Kiểu nối này được Miyano
(10,11)
gọi là nối mật-ruột
theo quy ước.

Tuy nhiên, các báo cáo của Todani
(20,21)
cho thấy có đến 40% miệng nối mật-
ruột theo quy ước bị hẹp sau mổ cần phải mổ lại, trong khi đó, chỉ có 1,33%
hẹp miệng nối cho kiểu nối cao tại hợp lưu các ống gan. Chính vì vậy, tác
giả khuyến cáo nên thực hiện thường qui miệng nối mật-ruột cao tại hợp lưu
các ống gan để có được những thuận lợi sau:
- Có được một tình trạng mô học tốt nhất: biểu mô đường mật còn hiện hữu
ở vị trí này, chưa có hiện tượng xơ hóa thành nang.
- Dễ dàng mở rộng ống gan để có được một miệng nối mật-ruột rộng rãi,
tránh hẹp miệng nối là tiền đề dẫn đến hầu hết các biến chứng sau mổ khác
như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật …
- Đường mật tại vị trí này được tưới máu hoàn hảo nên ít có rò mật sau mổ.
Báo cáo của Miyano
(10)
có 174 trường hợp cắt nang với 171 nối mật ruột
theo quy ước và chỉ có 3 nối cao tại hợp lưu các ống gan. Với thời gian theo
dõi sau mổ lâu dài nhất là 30 năm, chỉ có 1,8% trường hợp có hẹp miệng nối
mật-ruột và hầu hết đều xảy ra ở những bệnh nhi trên 10 tuổi hoặc có dãn
đường mật trong gan kèm theo (nang loại IV). Tác giả cho rằng tổn thương
nặng, không hồi phục của ống gan (thường gặp ở những bệnh nhi > 10 tuổi
do viêm nhiễm kéo dài, mất niêm mạc và xơ hóa) và ứ đọng mật ở đường
mật trong gan bị dãn dai dẳng sau mổ, gây ra nhiễm trùng đường mật là
những yếu tố nguy cơ làm cho miệng nối mật-ruột bị hẹp lại sau mổ. Từ đó,
tác giả cho rằng nối mật-ruột theo quy ước có thể được thực hiện trong đa số
các trường hợp và chỉ nên thực hiện nối cao tại hợp lưu các ống gan ở các
bệnh nhi > 10 tuổi, hoặc trong những hoàn cảnh cụ thể như có dãn đường
mật trong gan kèm theo (nang loại IV), có hẹp ống gan vì việc thực hiện
miệng nối cao tại hợp lưu các ống gan một cách thường qui như theo khuyến
cáo của Todani thường không dễ, nhất là ở bệnh nhi < 5 tuổi có kích thước

đường mật tương đối nhỏ.
Ohi và Okada
(14,16)
cũng cho rằng chỉ cần thực hiện miệng nối mật-ruột theo
quy ước với điều kiện không có hẹp của các ống gan hoặc không có dãn
đường mật trong gan trên phim chụp đường mật khi mổ.
Thật ra, qua tham khảo báo cáo của Todani
(20,21)
chúng tôi nhận thấy 80%
các trường hợp hẹp miệng nối maät-ruột sau cắt nang, nối mật-ruột theo quy
ước của tác giả là ở các bệnh nhi > 5 tuổi. Thực tế trong nghiên cứu của
chúng tôi, ngay cả những mẫu sinh thiết của đường mật ngoài gan ở vị trí
cao nhất là tại hợp lưu các ống gan, cũng đều ghi nhận tình trạng thương tổn
giống như của thành nang nhưng ở một mức độ nhẹ hơn rất nhiều so với
đường mật bên dưới. Do đó, chúng tôi chọn một giải pháp trung dung giữa
hai tranh cãi: thực hiện miệng nối mật-ruột tại hợp lưu các ống gan cho các
nhóm bệnh nhi > 5 tuổi hoặc ở những nang OMC có kèm dãn đường mật
trong gan (nang loại IV) hoặc có hẹp tại hợp lưu các ống gan ở bất kỳ nhóm
tuổi nào. Trong những trường hợp còn lại là nang OMC đơn thuần ở các
nhóm bệnh nhi  5 tuổi, chúng tôi vẫn cố gắng thực hiện miệng nối mật-ruột
cao hơn kiểu quy ước, ngay dưới hợp lưu các ống gan (< 5mm).
Trong 70,94% trường hợp chúng tôi thực hiện tạo hình mở rộng ống gan để
có được miệng nối mật-ruột đủ rộng. Đối với vị trí nối ngay dưới hợp lưu
các ống gan, chúng tôi thực hiện cắt vát ống gan theo chiều trước-sau để có
được một miệng nối rộng hơn: phía sau chừa từ 3-5mm cho dễ nối, nhưng
phía trước chúng tôi chỉ chừa từ 1-3mm tính từ hợp lưu các ống gan. Riêng
cho nối tại hợp lưu các ống gan, chúng tôi thực hiện việc tạo hình bằng cách
xẻ dọc thành bên hai ống gan để có được một miệng nối rộng đạt yêu cầu.
Theo Ando
(1)

, có đến 80,6% nang OMC có hẹp đường mật trong gan gần
hợp lưu các ống gan. Do đó, miệng nối cần được thực hiện cao tại hợp lưu
các ống gan cho những trường hợp này, kết hợp với tạo hình mở rộng ống
gan để có được một miệng nối mật-ruột thật rộng, tránh ứ đọng mật gây tạo
sỏi đường mật trong gan.
Sau mổ
Sau mổ sớm
Rò mật sau mổ
Rò mật sau mổ trong nghiên cứu ít hơn và nhẹ hơn so với báo cáo của chúng
tôi trước đây
(23)
cũng như của các tác giả khác (Bảng 7). Thời gian dẫn lưu
mật trung bình sau mổ là 5,23 ngày, chỉ có 6 trường hợp (5,13%) rò mật kéo
dài trên 1 tuần nhưng đều tự thu xếp trong vòng 3 tuần, không có trường hợp
nào cần mổ lại để dẫn lưu hay khâu rò.
Bảng 7: Tỉ lệ rò mật sau mổ cắt nang theo một số báo cáo
Tác giả Tỉ lệ Mổ lại
Saing
(17)

Lê Đình Chiến
(9)

Chúng tôi -
2000
(23)

Chúng tôi - 2006
7,31%
5,9%

7,69%
5,13%
7,31%
0,84%
1,92%
0
Shi và Yamakata
(18,25)
cho rằng rò mật thường xảy ra ở bệnh nhi > 10 tuổi do
tình trạng mô học kém của đường mật vì viêm đường mật kéo dài. Ở bệnh nhi
 5 tuổi, rò mật thường do vấn đề kỹ thuật khâu nối hơn là do thương tổn của
đường mật. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở các nhóm tuổi > 5 tuổi, rò
mật kéo dài thường xảy ra hơn so với các ở nhóm tuổi  5 tuổi (7,69% so với
3,08%).
Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng
Có 3 trường hợp (2,56%) tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng trong nghiên cứu, tất
cả đều đáp ứng với điều trị nội. Đây là các ổ tụ dịch mật có dạng nhiễm
trùng trong ổ bụng được hình thành do rò mật nặng, trong khi dẫn lưu không
hiệu quaû. Các trường hợp rò mật của chúng tôi thường nhẹ có lẽ do miệng
nối cao mật-ruột được đặt ở vị trí có tình trạng mô học tốt nhất,
Báo cáo của chúng tôi trước đây
(23)
ghi nhận 11,54% có tụ dịch nhiễm trùng trong
ổ bụng, 3,85% trường hợp phải mổ lại để dẫn lưu. Nguyễn Thanh Liêm
(12)
ít ghi
nhận tụ dịch hơn: 1,95% nhưng có 0,65% trường hợp phải mổ lại.
Sau mổ muộn
Dãn đường mật trong gan của nang ống mật chủ loại IV
Ở các trường hợp nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan, chúng tôi

chỉ thực hiện việc cắt nang đường mật ngoài gan, tạo ra một miệng nối ống
gan-hỗng tràng rộng > 10mm và cao tại hợp lưu các ống gan. Trong nghiên
cứu này, 98,36% trường hợp đường mật trong gan bị dãn đã trở về bình
thường sau mổ, đặc biệt sự phục hồi này xảy ra sớm ở các nhóm tuổi  5
tuổi so với ở các nhóm tuổi lớn hơn. Chúng tôi chỉ ghi nhận một trường hợp
(1,64%) dãn đường mật trong gan còn dai dẳng 5,5 năm sau mổ ở một bệnh
nhi được mổ lúc 3 tháng tuổi.
Việc tạo ra một miệng nối mật-ruột rộng khi cắt nang sẽ làm giảm áp nhanh
chóng và hiệu quả đường mật trong gan, giúp cho đường mật trong gan đã bị
dãn nhanh chóng trở về kích thước bình thường. Nếu thực hiện miệng nối
mật-ruột thấp trên ống gan theo quy ước, kích thước ống gan không đủ to để
có thể tạo ra một miệng nối rộng. Thêm vào đó, tình trạng mô học cũng như
tưới maùu của đường mật tại vị trí này không tốt nên hẹp miệng nối thường
xảy ra hơn, vấn đề tháo lưu mật bị cản trở, gây ứ đọng mật, làm cho dãn
đường mật trong gan còn dai dẳng, từ đó dẫn đến nhiễm trùng đường mật và
sỏi mật
(2,5,13,15,21)
.
Ohi
(13)
, sau khi đã thực hiện miệng nối cao tại hợp lưu các ống gan chỉ ghi
nhận 2/39 trường hợp còn dãn dai dẳng đường mật trong gan sau mổ nhưng
hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng nên chỉ theo dõi sát. Miyano
(11)
cũng
khuyến cáo chỉ nên theo dõi sát những bệnh nhi còn dãn đường mật trong
gan sau mổ để can thiệp lại ngay khi có biến chứng.
Nhiễm trùng đường mật
Với thời gian theo dõi sau mổ là 5,03 năm, mặc dù có đeán 52,14% trường
hợp là nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan (loại IV) nhưng chúng

tôi chỉ ghi nhận một trường hợp (0,88%) có biến chứng nhiễm trùng đường
mật nhưng lại ở một nang OMC đơn thuần (0,88%) sau mổ 4 năm cắt nang,
nối mật-ruột tận-bên tại hợp lưu ống gan lúc 4 tuổi.
Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so
với một số nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước (Bảng 8). Kết quả này có thể
do thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi chưa đủ lâu so với những báo cáo của
các tác giả nước ngoài, nhưng cũng có thể do chúng tôi đã tạo ra được những yếu
tố thuận lợi cho sự tháo lưu mật dễ dàng sau mổ, tránh ứ đọng mật. So với các báo