HYDRALAZIN BƠM TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG pps

HYDRALAZIN BƠM TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP
TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

TÓM TẮT
Mở đầu: Cao huyết áp trong thai kỳ hay tiền sản giật – sản giật hiện vẫn là
mối hiểm họa lớn cho thai nhi và thai phụ. Một số các nghiên cứu về sự việc
dùng hạ áp điều trị trong tiền sản giật nặng vẫn còn những phác đồ khác
nhau.
Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 120
trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 tuần, không dị tật, được chẩn đoán
TSG nặng với HA lúc vào ≥ 160/110 mmHg, trong thời gian từ 01/07/2005
đến 01/07/2007 tại bệnh viện Hùng vương. Được điều trị hạ áp với
hydralazin tiêm mạch liều đầu và duy trì hạ áp với hydralazin truyền tĩnh
mạch liên tục.
Kết quả: HA bắt đầu giảm sau duy trì 1, 3, 6, 12 giờ truyền tĩnh mạch với tỉ lệ
dồn là 21,67%, 46,67%, 70% và 85%. HA duy trì ổn định trong khoảng 120/70
đến dưới 140/90 mmHg sau 12 giờ chiếm đến 96,7%. Tác dụng phụ ngoài ảnh
hưởng mạch nhanh không nghiêm trọng, chưa ghi nhận bất thường khác.
Kết luận: hydralazin truyền tĩnh mạch có hiệu quả cao, khả năng duy trì
huyết áp ổn định và an toàn trong điều trị hạ áp ở những trường hợp tiền sản
giật nặng.
SUMMARY
Background: Hypertension disorder of pregnancy or preeclampsia –
eclampsia is a major cause of fetal and maternal morbidity and mortality.
Methods: clinical trial study, conducted of 120 pregnancy women whose
have severe hypertension (defined whenever possible as either systolic blood
pressure 160 mmHg or more, or diastolic blood pressure 110 mmHg or
more) during 30 weeks, singleton pregnancies, without fetal anomalies in
Hung vuong hospital, HCMC from 01/07/2005 to 01/0706/2007. Hydralazin
intravenous by perfusor used to lower blood pressure.
Result: hypertension decreased with hydralazin intravenous after 1, 3, 6, 12

hours with 21.67%, 46.67%, 70% and 85%. Hypertension from 120/70 to
140/90 mmHg after used hydralazin 12 hours 96.7%. Side effects: mother of
pulse increase under 130 rate per minute.
Conclusion: hydralazin use intravenous by perfusor was effective, safely in
the treatment of severe hypertension in pregnancy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cao huyết áp do thai hay tiền sản giật (TSG) hiện là bệnh lý thường gặp
chiếm tỉ lệ thay đổi từ 5- 10% trong tổng số các thai kỳ, có thể dẫn tới hội
chứng HELLP, hay sản giật, luôn là mối hiểm họa lớn cho thai nhi và thai
phụ, do vậy cao huyết áp do thai được Tổ chức Y tế thế giới xem như một
vấn đề có tính toàn cầu
(2,7,8)
.
Về dịch tễ học, TSG được ghi nhận như bệnh thường xảy ra ở phụ nữ có thai
con so, tỉ lệ mới mắc thay đổi rất rộng tùy theo tuổi, đặc điểm của từng dân
số nghiên cứu, chủng tộc, có tính cách gia đình TSG được coi như là một
sự rối loạn chức năng các tế bào nội mạch, nhiều cơ quan bị rối loạn, các bất
thường ở nhau thai và gia tăng đề kháng các mạch máu, làm thiếu máu ở
bánh nhau kéo dài, dẫn đến tế bào nội mạch càng bị tổn thương, và gây nên
sự rối loạn chuyển hóa prostaglandin. Các giả thuyết gần đây cho rằng có thể
có các rối loạn hệ thống miễn nhiễm của người mẹ gây ra bởi sự làm tổ của
trứng thụ tinh. Nhìn chung, TSG dù chưa rõ nguyên nhân, nhưng đa số các
tác giả đều cho rằng miễn nhiễm có vai trò quan trọng và tác động của sự
mất quân bình giữa các yếu tố gây co và dãn mạch giữa vai trò chính yếu
trong cơ chế bệnh sinh. Điều này có thế tạm thời lý giải cho thời điểm xuất
hiện của bệnh là sau tuần lễ 20 của thai kỳ với biểu hiện thường gặp là tăng
huyết áp, có protein niệu và phù
(2, 3,5)
.
Trong TSG, tăng huyết áp là một đặc trưng cơ bản, trong đó huyết áp tâm

thu phản ánh cung lượng tim và huyết áp tâm trương phản ánh sức cản ngoại
vi có giá trị tiên lượng tình trạng nặng liên quan đến bệnh suất và tỉ lệ tử
vong của mẹ và thai. TSG nặng là khi huyết áp ≥ 160/110 mmHg, protein
niệu > 3+, lâm sàng có rối loạn thị giác, đau thượng vị, nôn, thai chậm phát
triển, có thể có thiểu niệu, phù phổi, kèm các rối loạn cận lâm sàng: tăng
creatinin máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng billirubin. Nguy cơ tử vong
cho cả mẹ và con nếu không được can thiệp hữu hiệu và kịp thời
(4,5,7,8)
.
Hydralazin làm hạ HA bằng cách giảm sức kháng thành mạch qua tác động
giãn cơ trơn thành mạch, các tiểu động mạch. Tuy nhiên do kích thích các
thụ thể adrenergic do vậy làm tăng nhịp tim, thể tích co bóp và cung lượng
tim. Có thể dùng đường tiêm hay uống. Khả năng hấp thụ nhanh, chuyển
hóa qua gan, thời gian bán hủy 2 – 4 giờ. Thải trừ qua thận, 70 – 90% qua
nước tiểu trong 24 giờ. Liều dùng trong ngày từ 40 – 200 mg.
Tác dụng phụ thường gặp
Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, tụt HA.
Các tác dụng phụ ít gặp
Rối loạn tiêu hóa, khó thở, nhức đầu, khó tiểu, hội chứng lupus
(1,5,6,8)
.
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỉ lệ TSG nặng đáp ứng hydralazin bơm truyền TM.
- Xác định tỉ lệ mẹ mạch nhanh, tim thai nhanh, tụt HA, nóng bừng mặt, khó
thở.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
Là kiểu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Mẫu chọn theo phương
pháp chọn mẫu tuần tự, tất cả các thai phụ được chọn vào nghiên cứu là
những trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 tuần, không dị tật, được

chẩn đoán TSG nặng với HA lúc vào ≥ 160/110 mmHg, thử đạm nước tiểu
với que thử > 2+, phù, mạch mẹ dưới120 lần mỗi phút, tiền sử và ECG
không có nghi ngờ có bệnh mạch vành. Nhập viện tại khoa Cấp cứu bệnh
viện Hùng vương trong thời gian từ 01/07/2005 đến 01/07/2007.
Cỡ mẫu
n = (1-P)P / d
2
với độ tin cậy 95% nên = 1,96. Chọn P = 7%. Độ chính xác
là: 5% tức d = 0,05. Tính ra n tối thiểu là 116.
Tiêu chuẩn điều trị có đáp ứng tốt
HA sau cho thuốc giảm dưới 140/ 90 mmHg và giữ HA ổn định ≥ 12 giờ.
Đáp ứng trung bình khi HA giảm dưới 160/110 mmHg khó giữ được ổn định
trong 6 giờ và thất bại khi HA không giảm sau điều trị 6 giờ. Tiêu chuẩn loại
trừ: đã có sản giật, có tiền căn bệnh tim hậu thấp hay bệnh mạch vành.
Thuốc chọn lựa là Hydralazin với tên thương mại là Hydrapress, ống dạng
bột pha tiêm với hàm lượng 20 mg.
Cách tiến hành
Khi có đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, sẽ được tiêm tĩnh mạch ngay 5
mg hydralazin, sau đó sẽ pha thêm 1 ống hydralazin nữa (với ống còn lại
trước đó) vào 35 ml dung dịch NaCl 0,9%, dùng bơm điệm truyền tĩnh mạch
với tốc độ 10 ml mỗi giờ (tương đương 167 mcg mỗi phút). Theo dõi HA
liên tục với máy monitor đo HA mỗi 15 phút 1 lần.
Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 10.0.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm DTH* N (%)
<20 48
(40,0)
Nhóm tuổi
20-39 43

(35,8)
≥ 40 29
(24,2)
Mù chữ 9 (7,5)
Tiểu học 21
(17,5)
Trung học 65
(54,2)
Học vấn
Đại học 25
(20,8)
CNV* 61
(50,8)
Buôn bán 19
(15,8)
Nội trợ 22
(18,3)
Nghề
Khác 18
(15,0)
Kinh tế Khó khăn 22(18,3)

Đủ ăn 71
(59,2)
Dư 27
(22,5)
0 88
(73,3)
1-2 19
(15,8)

Số con
≥ 3 13
(10,9)
30 - 34 44
(36,7)
34 – 37 50
(41,7)
Tuổi thai
(tuần)
≥ 37 26
(21,6)
Cân nặng
tăng trong
<14 kgs 42
(35,0)
14 – 20 57
(47,5)
thai kỳ
> 20 21
(17,5)
* Chú thích: CNV: Công nhân viên, DTH: dịch tễ học
Bảng 2. Huyết áp, mạch mẹ, tim thai trung bình lúc vào so với các thời điểm
sau dùng hydralazin

lúc
vào

Sau
tiêm
5

mg

Sau
truy
ền
1 giờ
Sau
truy
ền
3 giờ
Sau
truy
ền
6 giờ
Sau
truy
ền12
giờ
HA tâm
thu
(mmHg)
178
±
16
150
± 18

148 ±
10
136 ±

12
130 ±
10
130 ± 12

HA tâm
trương
126
±
14
108
± 12

98 ±
12
90 ±
10
86 ±
10
80 ± 10
M
ạch mẹ
(lần/phút)

94
±
20
98 ±
14
102 ±

12
102 ±
16
106 ±
12
108 ± 14

Tim thai
(lần/phút)

140
±
18
142
± 26

148 ±
10
146 ±
12
144 ±
18
148 ± 16


Biểu đồ 1. Huyết áp thay đổi theo thời gian dùng Hydralazin
Bảng 3. Tỉ lệ cộng dồn HA < 140/90 mmHg theo thời gian
Thời gian N (%)
1 giờ 26 (21,67)
3 giờ 56 (46,67)

6 giờ 84 (70,0)
12 giờ 102 (85,0)
> 12 giờ 116 (96,67)
Bảng 4. Đáp ứng điều trị
Mức độ N (%)
Tốt 102 (85,0)
Trung bình 14 (11,7)
Thất bại 4 (3,3)
Tổng 120 (100)
Bảng 5. Tác dụng phụ
Loại N (%)
Mạch mẹ > 120 lần/phút 16 (13,33)
Tim thai > 160 lần/phút 14 (11,67)
Đau thắt ngực 0
Khó thở 0
HA tụt 0
BÀN LUẬN
TSG – SG là một trong những nhuyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bà
mẹ và thai. Trong số tử vong mẹ ước có 15-40% là do bệnh lý này và ở thai
tỉ lệ này chiếm 30%. Để làm giảm tỉ lệ tử vong ở thai phụ và thai nhi cần
phát hiện sớm, điều trị kịp thời và tích cực các rối loạn do TSG gây ra
(4,5,7,8)
.
HA cao là đặc trưng cơ bản của TSG, liên quan đến việc phân loại. Hadd
năm 1999 ghi nhận HA tâm trương 95mmHg liên quan đến tỉ lệ tử vong chu
sinh tăng có ý nghĩa, tương tự Murphy ghi nhận HA tâm trương 85 mmHg
kết hợp protein niệu cũng làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh. Cơ sở của việc
chọn lựa HA tâm trương để tiên lượng mức độ nặng trong TSG là do HA
tâm trương thể hiện sức cản ngoại vi và HA tâm thu phản ánh cung lượng
tim. Trong TSG cho tới nay ghi nhận sự mất quân bình giữa các yếu tố co và

giãn mạch, trong đó có sự giảm prostacyclin (giãn mạch) và tăng
thromboxan A2 (co mạch). Kết quả là mạch máu bị co thắt gây cao HA đồng
thời gây tăng kết dính tiểu cầu trong các mạch
(3,4)
.
Để chẩn đoán cao HA trong TSG, nhiều tác giả cho rằng cần phải đo HA ít
nhất 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi sản phụ được nghỉ ngơi. Tuy nhiên tiêu
chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu chúng tôi chọn lựa theo nhận định của
Sibai và Uzan, khoảng cách 4 giờ có thể giảm nếu HA tâm trương ngay từ
lần đo đầu tiên đã từ 110mmHg trở lên
(5,8)
.
Điều trị TSG nặng dựa trên nguyên tắc cơ bản: phòng ngừa co giật với
Magnesium sulfate và dùng thuốc hạ áp phù hợp, sau ổn định HA can đánh
giá khả năng chấm dứt thai kỳ dưa trên cơ sở xem xét khả năng sinh tồn của
thai nhi (có kế hoạch hỗ trợ suy hô hấp do thiếu surfactant khi thai nhi ít hơn
34 tuần tuổi thai). Dùng Magnesium sulfate hiện nay vai trò cũng như hiệu
quả của Magnesium sulfate đã rõ. Các thuốc HA thì còn nhiều bàn luận,
nhưng cơ bản dựa trên các nguyên tắc sau: thuốc phải giúp cải thiện tình
trạng của sản phụ và thai nhi, có khả năng giúp HA ở mức thấp hơn hay
bằng 140/90 mmHg, không có hay có ít tác dụng phụ với gan, thận sản phụ,
không gây ra tác dụng phụ cho thai. Các nhóm thuốc thường dùng trong
TSG-SG: ức chế giao cảm trung ương, giãn mạch trực tiếp, ức chế kênh
Canxi, ức chế adrenergic
(1,5)
.
Hiện nay, để khống chế HA trong các trường hợp TSG nặng hay SG (khi
HA tâm trương ≥ 110 mmHg) thường dùng hydralazin tiêm mạch chậm, có
lập lại nếu HA vẫn chưa ổn định được, hay dùng labetalol tiêm mạch hay
dùng nifedipine dưới lưỡi

(5,8)
. Tuy nhiên nhược điểm của các cách này là
không duy trì hạ áp liên tục và khó duy trì hạ áp theo ý muốn. Dùng
hydralazin truyền tĩnh mạch sẽ giúp hạ áp và duy trì ổn định HA với mức độ
an toàn cho sản phụ và không hạ quá mức ảnh hưởng đến tuần hoàn nhau
thai (Bảng 4). HA duy trì ổn định trong khoảng 120/70 đến dưới 140/90
mmHg sau 12 giờ chiếm đến 96,7% trong nghiên cứu. HA bắt đầu giảm sau
duy trì 1 giờ truyền tĩnh mạch và oån ñònh theo thời gian, điểm nổi bật là
diễn tiến hạ áp xảy ra từ từ và khống chế được so với việc dùng cách khoảng
từng liều một như trước đây và điều này chính là mục đích chính của nghiên
cứu.
Tác dụng phụ ghi nhận nhiều nhất là tác động kích thích adrenergic với
mạch mẹ hơn 120 lần mỗi phút chiếm 21,7%, tuy nhiên mạch nhanh không
quá 130 lần mỗi phút và không ghi nhận trường hợp nào phải ngưng điều trị,
tim thai nhanh hơn nhịp cơ bản 14 trường hợp, chiếm 11,67% (Bảng 5) và
không trường hợp nào biểu hiện suy tuần hoàn nhau thai qua theo dõi CTG
(Cardiotocography). Các tác dụng phụ khác như tức ngực, đau thắt ngực,
khó thở không ghi nhận trong nghiên cứu này. Bên cạnh đó các tác dụng phụ
hiếm gặp khác như quá mẫn, gây hội chứng lupus hệ thống không ghi nhận,
có thể do thời gian dùng thuốc ngắn nên khó có thể có cơ hội xuất hiện các
tác dụng phụ này
(6)
.
Hạn chế của nghiên cứu do đây là một bệnh có nguy cơ cao cho sản phụ và
thai nhi, nên chúng tôi chỉ có thể chọn lựa kiểu hình nghiên cứu không nhóm
chứng dù biết rằng các kết quả thu được sẽ giảm giá trị nhiều.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hiệu quả cao của việc dùng hydralazin
truyền tĩnh mạch trong điều trị hạ áp ở những trường hợp tiền sản giật nặng.
Tác dụng hạ áp có tính ổn định, khả năng duy trì huyết áp ổn định cao giúp

cho việc kéo dài thời gian để có thể đánh giá chính xác hơn mức độ tiền sản
giật cũng như có thêm thời gian chuẩn bị cho việc chấm dứt thai kỳ nếu có
chỉ định.