BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN pps

BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học,lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị bệnh viêm cột sống dính khớp thiếu niên tại bệnh viện Nhi đồng 2 TP. Hồ
Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Kết quả: trong 30 trường hợp được chẩn đoán xác định VCSDKTN tại bệnh
viện nhi đồng 2 từ 01/2000 – 06/2007 theo tiêu chuẩn Amor, kết quả cho
thấy: tỉ lệ nam/nữ 3,28/1, tuổi khởi bệnh 10,1 ± 5 tuổi, tuổi được chẩn đoán
11,7 ± 4,9 tuổi, thời gian mắc bệnh trung bình 12 tháng, biểu hiện sớm ở các
khớp ngoại biên chiếm 83,3% đặc biệt là các khớp lớn chi dưới, viêm gân
bám gặp trong tất cả các trường hợp, tổn thương khớp cùng chậu ở tất cả các
trường hợp trên X quang, trong đó giai đoạn 2 chiếm 64,3%, tổn thương cột
sống 26,7%. Điều trị NSAIDs đơn thuần 13,3%, đa số phối hợp với
Sulfasalazin, Corticoides sử dụng trong 36,7%, Methotrexate 16,7%.
Kết luận: VCSDKTN gặp nhiều ở trẻ trai với thời gian mắc bệnh trung bình
ngắn. Biểu hiện sớm ở các khớp ngoại biên chiếm đa số, đặc biệt là các khớp
lớn ở chi dưới, viêm gâm bám gặp trong tất cả các trường hợp, tổn thương
khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn 2, các tổn thương cột sống chiếm khoảng
1/4 trường hợp và thường xuất hiện muộn. Đáp ứng điều trị với NSAIDs và
Sulfasalazin.
ABSTRACT
Objective: to determine the epidemiological, clinical, laboratory and
therapeutic characteristis of JAS at the children’s hospital N
o
2, HCM city
from 1/2000 to 6/2007.
Method: restrospective and prospective, descriptive study.
Results: there were 30 cases diagnosed as JAS by Amor’s criteria at the

children’s hospital N
o
2 from 1/2000 to 6/2007, our data showed that: male
to female ratio 3.28/1, age at onset 10.1 ± 5 years old, age at diagnosed 11.7
± 4.9 years old, median duration of disease at presentation 12 months, 83.3%
of the cases first manifested by peripheral arthritis, especially in large joints
of lower limbs, most of the patients suffer from enthesitis. All cases had
sacroiliac involvement up in X- rays, 64.3% of them are in grade II and
26.7% with spinal involvement, 13.3% of the cases were treated merely with
NSAIDs, most were combined with sulfasalazine. Corticoides and
methotrexate were designated in 36.7% and 16.7%, respectively.
Conclusion: JAS has been found mainly in males, median duration of
disease is short, the onset of JAS with peripheral arthritis is in most cases,
especially in large joints of lower limbs, enthesitis occurs in all cases,
sacroiliac involvement is often in grade II, spinal involvement is about 1/4
cases and late in onset. Good response to NSAIDs alone or combine with
sulfasalazine.
ĐẶT VẤN ĐỀ
VCSDKTN là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý khớp cột sống huyết thanh âm
tính, thường gặp ở bé trai, có tính chất gia đình và liên quan chặt chẽ đến hệ
kháng nguyên HLA B27. Biểu hiện đặc trưng bởi viêm mạn tính các khớp
thân trục, khớp ngoại biên và viêm gân bám, các biểu hiện ở cột sống
thường xuất hiện ở giai đoạn trễ. Chẩn đoán ban đầu thường nhầm lẫn với
viêm khớp mạn thiếu niên do đó dễ bỏ sót hoặc điều trị không đúng dẫn đến
tàn phế
(6,7,9,10)

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh
viêm cột sống dính khớp thiếu niên tại BV Nhi Đồng 2 TP.HCM.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi ≤ 16 tuổi được điều trị tại khoa tim mạch và phòng quản lý khớp
mạn của bệnh viện nhi đồng 2 TP.HCM trong thời gian từ 1/2000 – 6/2007.
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào
Theo tiêu chuẩn Amor với chẩn đoán VCSDKTN xác định khi có tổng số
điểm ≥ 6 (độ nhạy 91,3% độ chuyên biệt 97,6%).
Tiêu chí loại ra
Loại trừ các bệnh trong nhóm bệnh lý khớp cột sống, có chẩn đoán khác với
viêm cột sống dính khớp thiếu niên; viêm khớp nhiễm trùng; chấn thương;
bệnh ác tính; bệnh lý khớp không do viêm; viêm khớp phản ứng.
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.
Cở mẫu
Lấy trọn mẫu.
Thu thập và xử lý số liệu
Xử lý thống kê với phần mềm Stata 8.0.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua khảo sát 30 trường hợp được chẩn đoán xác định viêm cột sống dính
khớp thiếu niên theo tiêu chuẩn Amor tại bệnh viện nhi đồng 2 TP. HCM từ
1/2000-6/2007, kết quả như sau:
Đặc điểm dịch tễ học
Nam /nữ: 3.28/1, phù hợp với y văn (4 -10/1) và tác giả khác
(1)

Tuổi
trung
ĐVT
(5)

Burgos
(2)

Chúng
bình tôi
Bắt đầ
u có
biểu hi
ên
bệnh
12,9 ±
2,6 tuổi
10,1 ± 3
tuổi
11,68 ±
0,93
10,1 ± 5
tuổi
Tuổi đư
ợc
chẩn đoán

16,07 ±
2,99

11,7 ±
4,9
Thời gian mắc bệnh của các trẻ VCSDKTN trong nghiên cứu ≥ 12 tháng
chiếm đa số, nhưng ngắn hơn so với các tác giả
(2,3,5)

. Điều này có thể do
chúng tôi quan tâm đến các biểu hiện sớm từ lúc khởi bệnh đến lúc được
chẩn đoán xác định.
Lý do vào viện thường gặp nhất là đau khớp gối (33,3%), khớp háng (20%) và
thường một bên.
Tiền căn bản thân được chẩn đoán trước đó là viêm khớp mạn thiếu niên
(VKMTN) 20%, gia đình có bệnh khớp cột sống 20%. Điều này nói lên
trong giai đoạn khởi phát bệnh VCSDKTN thường dễ chẩn đoán nhầm lẫn
với VKMTN và bệnh có tính chất gia đình phù hợp với các nhận định của
các tác giả
(1,3,10)
. Các biểu hiện sớm và cũng là lý do vào viện thường gặp
nhất của trẻ thường là đau khớp gối (33,3%), háng (20%), cổ chân (10%).
Chủ yếu tập trung ở các khớp lớn của chi dưới và thường một bên, phù hợp
với nhận định của các tác giả
(5,6,8)
.
Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện toàn thân
Mệt mõi (100%), chán ăn (50%), sụt cân (13,3%), sốt nhẹ (30%). Đó là
những biểu hiện thường gặp, nhưng không đặc hiệu của tiến trình viêm mạn
tính của bệnh.
Biểu hiện tại khớp
* Tổn thương khớp ngoại biên thường gặp:
- Chi trên: cổ tay 20%, đối xứng.
- Chi dưới: khớp háng (56,7%), gối (64%), cổ chân (68%) và không đối
xứng
* Tổn thương khớp thân trục thường biểu hiện bằng đau và hạn chế vận
động vùng thắt lưng, đau ụ ngồi từng lúc hay khởi phát khi cử động vùng
chậu lần lượt là 78.2% và 76.7%, tương đối cao hơn so với các tác giả

khác
(1,5,9)
. Điều này

có lẽ do chúng tôi quan tâm tầm soát các triệu chứng này
trên lâm sàng.
* Số lượng khớp viêm ít (1 - 2 khớp) và tính chất khớp viêm: đau khớp
(100%), nhưng viêm rõ chỉ chiếm 60%, viêm gân bám (100%) và giới hạn
vận động khớp (60%). Viêm ít khớp không đối xứng, đặc biệt là viêm gân
bán là tính chất đặc hiệu của bệnh VCSDKTN, phù hợp với nhận định của
các tác giả
(10)
.
Biểu hiện ngoài khớp
Viêm màng bồ đào mạn (10%), tương đối phù hợp với các tác giả
(1,8,9)
, cần
khám mắt bằng đèn khe để tầm soát viêm màng bồ đào ở các trẻ
VCSDKTN.
Đặc điểm cận lâm sàng
VS tăng từ mức độ nhẹ đến vừa 70%, biểu hiện của tiến trình viêm mạn,
hiếm khi tăng cao như các trường hợp VKMTN khác, phù hợp với nhận định
của các tác giả
(2, 7, 10)
.
X Quang
Khớp cùng chậu
Giai đoạn và vị trí tổn thương
Giai đoạn S
ố bệnh nhân, n =

28
T
ỷ lệ
(%)
II hai bên
II, III m
ột
13
05
46.4
17.86
bên
III một bên

III hai bên
08
01
28.6
7.1
Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn II hai bên (46.4%), phù hợp
với tác giả ĐVT (50%). Mặc dù theo y văn tổn thương khớp cùng chậu
thường xuất hiện muộn, nhưng tỷ lệ trên cho thấy tổn thương này vẫn có thể
xuất hiện sớm kín đáo ở trẻ em trước khi có các triệu chứng cơ năng. Do đó
tầm soát tổn thương khớp cùng chậu trên phim X quang xương khớp quy
ước ở bệnh nhân VKMTN nghi ngờ VCSDKTN là việc làm cần thiết
(6,9)
.

Tổn thương cột sống trên X Quang
8/30 trường hợp (26,7%) gồm viêm dính, hẹp khe khớp, đặc biệt có hai

trường hợp tổn thương cột sống ở giai đoạn sớm (tổn thương Romanus). Các
tổn thương trên thường không nặng nề như ở người lớn, phù hợp với đa số
nhận định của các tác giả
(1,6,10)
.

Tổn thương khớp háng
19/30 trường hợp (63,3%), đa số ở giai đoạn II (89,47%) và đối xứng. Trong
khi đó biểu hiện lâm sàng ở khớp háng chỉ chiếm 56,7% và không đối xứng.
Tương tự như đối với khớp cùng chậu tổn thương khớp háng có thể đã diễn
tiến trước đó âm thầm, khó phát hiện khi chưa có biểu hiện lâm sàng nên cần
phải tầm soát tổn thương khớp háng trên X quang vì đây là một khớp sâu,
triệu chứng lâm sàng kín đáo, một khi tổn thương mà không phát hiện và
điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động khớp của trẻ
(1,6)
.

Chẩn đoán
* Điểm số trung bình theo tiêu chẩn Amor của các trường hợp VCSDKTN
trong nghiên cứu là 9.25 điểm. Áp dụng tiêu chuẩn Nữu ước 1984 cho các
đối tượng nghiên cứu đã có chẩn đoán xác định VCSDKTN theo tiêu chuẩn
Amor, chúng tôi ghi nhận chỉ có 19/30 (63.3%) được chẩn đoán VCSDKTN.
Điều này cho thấy tiêu chuẩn Amor tỏ ra phù hợp để chẩn đoán VCSDKTN
ở trẻ em hơn tiêu chuẩn Nữu Ước.
* Thể lâm sàng: ngoại biên (70%); gốc chi (13,3%); cột sống (16,7%).
* Chức năng vận động khớp: đa số ở giai đoạn II (63,3%).
* Hoạt tính bệnh: nhẹ và trung bình (70%).
* Tiến triển: từ ngoại biên lên cột sống (86,7%), từ cột sống ra ngoại biên
(13,3%).
Tóm lại, tiến trình viêm mạn ở trẻ VCSDKTN trong lô nghiên cứu chưa kéo

dài, tổn thương ở cột sống và các khớp thân trục không nặng nề như ở người
lớn. Thể lâm sàng chủ yếu là ngoại biên với cách tiến triển từ ngoại biên lên
cột sống, phù hợp với nhận định của các tác giả
(1,10)
.
Đặc điểm về điều trị
Các biện pháp điều trị
NSAIDs đơn thuần: 13.3%; NSAIDs + SZP: 43.3%; SZP + Corticoides:
26.7%; NSAIDs + MTX: 6.7%; MTX + Corticoides: 10%.
Các chỉ định điều trị
Naproxen được chọn để điều trị giảm đau kháng viêm, đối với các trường
hợp có hoạt tính bệnh trung bình. Corticoides được chỉ định khi triệu chứng
lâm sàng và phản ứng viêm không khống chế được bằng NSAIDs. Điều trị
cơ bản với SZP được chỉ định khi có tổn thương xương từ giai đoạn II trở
lên, MTX chỉ dùng khi có rối loạn miễn dịch và tổn thương xương tiến
triển
(1,2,4,7,8)
.

Đáp ứng điều trị
Rất tốt (26.7%), tốt (50%), trung bình (23.3%), không đáp ứng (0%)
Tóm lại, tất cả các bệnh nhi VCSDKTN trong lô nghiên cứu đều có các đáp
ứng ban đầu với điều trị ở nhiều mức độ như hết đau các khớp, cải thiện rỏ
rệt giới hạn vận động khớp. Tuy nhiên, để đánh giá một cách toàn diện, hệ
thống và có kiểm chứng thì cần một nghiên cứu có cở mẫu lớn hơn, thời
gian nghiên cứu dài hơn và phải được thực hiện ở nhiều trung tâm.
KẾT LUẬN
VCSDKTN gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ 3.28/1. Tuổi khởi phát
bệnh và thời gian mắc bệnh ngắn. Lý do vào viện thường gặp nhất là đau các
khớp lớn ở chi dưới. Biểu hiện lâm sàng sớm thường tập trung chủ yếu ở các

khớp ngoại biên (83.3%) với tổn thương ít khớp và không đối xứng, đặc biệt
là các khớp lớn ở chi dưới như khớp háng (56.7%), gối (64%), cổ chân
(68%). Triệu chứng viêm gân bám gặp trong tất cả các trường hợp. Các biểu
hiện lâm sàng không đặc hiệu của cột sống và khớp thân trục thường kín đáo
ở giai đoạn khởi phát. Biểu hiện ngoài khớp thường là viêm màng bồ đào
(10%). Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn II (64.3%) và ở cả hai
bên (46,4%) phát hiện chủ yếu dựa trên phim X quang, tổn thương cột sống
26.7%. Tổn thương khớp háng (63.3%) đa số là hai bên, không tương xứng
với biểu hiện lâm sàng (56.7% và một bên). Thể ngoại biên và tiến triển từ
ngoại bên lên cột sống là thể lâm sàng và cách thức tiến triển thường gặp
nhất trong viêm cột sống dính khớp thiếu niên. Về điều trị, đáp ứng tốt với
NSAIDs và Sulfasalazin.