TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU pptx

TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Xuất huyết não (XHN) chiếm khoảng 30 – 50% của đột quỵ và
hiện tại vẫn chưa có điều trị hiệu quả. Tiên lượng một cách chính xác XHN
nói chung và XHN trên lều nói riêng sẽ giúp ích trong việc lựa chọn phác đồ
điều trị, chọn lựa nhóm bệnh cho các thử nghiệm lâm sàng, cũng như so
sánh và đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN. Tiên
lượng XHN trên lều dựa vào thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS, thang
điểm theo công thức Trần Công Thắng giúp ích cho việc tiên lượng tử vong
trong vòng 2 tuần đối với bệnh nhân XHN trên lều.
Mục tiêu nghiên cứu: Tiên lượng xuất huyết não trên lều beng82 các thang
d9ie,63 đột quỵ tạI Bệnh viện Thủ Đức
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đã thu thập 103 bệnh nhân XHN trên
lều nhập viện trong vòng 72 giờ tại Bệnh Viện Thủ Đức (BVTĐ). Các bệnh
nhân này được theo dõi trong 2 tuần và được đánh giá sống hoặc tử vong
bằng 3 thang điểm tiên lượng (thang điểm Glasgow (GCS), thang điểm
NIHSS và theo công thức Trần Công Thắng (CT TCT)).
Kết quả: Các yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần là GCS ≤ 8 điểm,
NIHSS ≥ 16 điểm và CT TCT nhóm (3,5,7,8) (nhóm tiên lượng tử vong).
Kết luận: Qua kiểm định và t-test chúng tôi ghi nhận (1) GCS có thể áp
dụng cho đối tượng là Điều Dưỡng, (2) CT TCT có thể áp dụng cho đối
tượng là Bác Sĩ không chuyên khoa Thần kinh, (3) NIHSS có thể áp dụng
cho đối tượng là Bác Sĩ chuyên khoa Thần kinh trong tiên lượng bệnh nhân
XHN trên lều.
ABSTRACT
Background: Cerebral hemorrhage is about 30-50% of all stroke cases and
hasn’t had effective treatment yet. Exact prognosis of all cases of stroke and
supratentorial hemorrhage help to choose the protocol of treatment, clinical
trial and help to evaluate the new treaments.

Objective: Prognosing the supratentorial hemorrhage by stoke scales at Thu
Duc hospital.
Methods: data of 103 patients with supratentorial hemorrhage during 72h of
onset at Thu Duc hospital are collected. These patients are followed-up
during 2 weeks and evaluated survival or death by 3 scale of prognosis
(Glasgow Coma Scale, NIHSS and Tran Cong Thang’s scale.
Results: Prognostic factors of death included GCS < 8, NIHSS ≥ 16 and CT
TCT groups (3,5,7,8).
Conclusion: GCS can be used by nurses, CT TCT by physian and NIHSS by
neurologist.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi thọ con người ngày càng cao đồng nghĩa với nguy cơ mắc tai biến
mạch máu não (TBMMN) càng lớn. Chính vì thế, TBMMN cho đến nay vẫn
là vấn đề thời sự cấp thiết, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng về mặt
thần kinh và là gánh nặng cho gia đình và xã hội
(8,9)
.
Đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh về mặt tử vong và di chứng.
Theo Kindler, đột quỵ là một trong những bệnh phải nằm viện lâu nhất, mất
khả năng lao động nhiều nhất.
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nước và khu vực trên thế giới. Ở
châu Âu hằng năm có khoảng 1 triệu người nhập viện vì TBMMN. Ở Mỹ tỷ
lệ bệnh TBMMN là 794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị đột quỵ,
hằng năm có trên 400.000 người nhập viện vì TBMMN
(1,2,9)
.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ
mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỷ lệ tử vong
chung là 30%.
Chính vì thế, tiên lượng XHN là một vấn đề được rất nhiều nước quan tâm

hiện nay. Nó giúp cho việc chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp, phân nhóm
bệnh nhân cho các thử nghiệm lâm sàng, so sánh kết quả điều trị cũng như
đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN. Theo các tác
giả, tiên lượng XHN tùy thuộc vào các yếu tố như: tuổi, mức độ tri giác, thể
tích ổ XH, và một số tác giả đã lập ra thang điểm để tiên lượng tỷ lệ tử vong
của TBMMN nói chung và XHN nói riêng
(1,2,3,4,6)
.
Vào năm 1999, Trần Công Thắng
(5)
đã tiến hành nghiên cứu tiên lượng
XHN trên lều tại khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) và đã lập ra
hai công thức (CT) tiên lượng có độ chính xác khá cao (6). CT1 chứa 3 yếu
tố tiên lượng: thể tích XHN (Vxhn), loại XHN (Lxhn), và đánh giá tri giác
theo hôn mê theo tầng. CT2 khác CT1 ở yếu tố đánh giá tri giác theo thang
điểm Glasgow (GCS).
Đến năm 2003, tác giả tiến hành nghiên cứu kiểm định thang điểm trên
cũng tại BVCR và theo nhận định của tác giả thì CT2 dễ áp dụng vào thực
hành lâm sàng hơn.
Nhưng hai nghiên cứu trên chỉ được áp dụng tại BVCR là tuyến cao nhất
của các tỉnh phía nam, như vậy liệu có khác so với các tuyến cơ sở không?
Ngoài ra, cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng chỉ áp dụng GCS, hoặc
NIHSS cũng đủ để tiên lượng XHN trên lều với độ chuyên biệt và độ chính
xác chung khá cao
(2)
.
Chính vì những lý lẽ trên, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu tiên
lượng XHN trên lều bằng các thang điểm GCS, NIHSS và CT TCT tại
BVTĐ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiền cứu
103 BN XHN trên lều khởi phát trong vòng 72 giờ đầu nhập vào BVTĐ từ
01/10/2005 đến 30/9/2006 được đưa vào nghiên cứu. XHN trên lều được
chẩn đoán dựa trên lâm sàng là khởi phát đột ngột với các dấu hiệu thiếu sót
thần kinh và CT Scan sọ não không cản quang cho thấy hình ảnh của XHN
trên lều. Các XHN do chấn thương đầu, xuất huyết não thất hoặc xuất huyết
dưới nhện đơn thuần, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu
cầu, không được chụp CT Scan sọ não, có tiền sử bị bệnh tiểu đường, nhồi
máu cơ tim hoặc đột quỵ trước đó đều loại khỏi nghiên cứu.
Các dữ liệu có khả năng ảnh hưởng đến tiên lượng XHN trên lều đều được
thu thập ngay từ lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: các dữ liệu lâm sàng
(tuổi, giới, thời gian khởi phát bệnh, tình trạng tri giác, huyết áp trung
bình…) và các dữ liệu từ CT Scan sọ não (vị trí XHN, Lxhn, Vxhn, mức độ
đẩy lệch đường giữa).
Những bệnh nhân sau khi nhập BVTĐ được thăm khám, chụp CT Scan sọ
não, xử trí cấp cứu ban đầu, sau đó được chuyển đến khoa HSCC hoặc khoa
tim mạch để điều trị tiếp. Tại đây, bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám
tổng quát và khám thần kinh, đo huyết áp và đưa vào mẫu nghiên cứu theo
đúng tiêu chuẩn chọn bệnh. Sau đó, theo dõi lâm sàng, đánh giá mức độ ý
thức theo GCS (từ 3 đến 15 điểm), theo CT TCT (tiên lượng sống hoặc tử
vong) và theo NIHSS (từ 0 đến 42 điểm).
Trên CT Scan xác định XHN đơn thuần, hay vào não thất (bên, III, IV).
Đo thể tích khối máu tụ, có tràn máu não thất không? Có ép não thất không?
Có đẩy lệch đường giữa không (ĐLĐG)?
Thể tích khối máu tụ được tính theo công thức: V = a.b.c /2
với a: đường kính ngang lớn nhất của lát cắt có khối máu tụ lớn nhất.
b: đường kính dọc vuông góc với a trên cùng một lát cắt.
n: tổng số lát cắt dày 10 mm có chứa máu.
a,b,n: được tính theo đơn vị cm và thể tích khối máu tụ được tính bằng cm³
(ml).

Phương pháp thống kê
Các dữ kiện thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS
phiên bản 11.5.
Để so sánh quan hệ giữa hai biến định tính: dùng phép kiểm χ².
Để so sánh quan hệ giữa biến định tính và định lượng: dùng phép kiểm t-
test.
Ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê: p < 0,05.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 103 bệnh nhân XHN trên lều, tỷ lệ bệnh nhân nam
chiếm 62,1% (64 BN), nữ chiếm 37,9% (39 BN), với tuổi trung bình là
58,27 15,87 (năm), lớn nhất là 90 tuổi, nhỏ nhất là 20 tuổi. Tiền sử THA
chiếm 83,5% (86/103), thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện
dưới 24 giờ là 92 trường hợp (89,32%), dưới hoặc bằng 48 giờ là 09 trường
hợp (8,74%), trên 48 giờ là 02 trường hợp (1,94%).
Điểm Glasgow có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng 2
tuần, GCS > 8 điểm có tỷ lệ tử vong 3,7%, GCS ≤ 8 điểm có tỷ lệ tử vong
91,3%, với p = 0,0005 (< 0,05).
Điểm NIHSS có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng 2
tuần, NIHSS ≥16 điểm có tỷ lệ tử vong 63,2%, NIHSS < 16 điểm có tỷ lệ tử
vong 00%, với p = 0,0005 (< 0,05).
Điểm theo CT TCT có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng
2 tuần, nhóm tiên lượng sống có tỷ lệ tử vong 1,26%, nhóm tiên lượng tử
vong có tỷ lệ tử vong 95,8%, với p = 0,0005 (<0,05).
Sau thời gian theo dõi 2 tuần, số bệnh nhân sống là 79 (76,7%) và tử vong là
24 (23,3%).
Bảng 1: Kết quả phân tích đơn biến
Biến

BN
sống

(n=
79)
BN t
ử
vong
(n=24)

Giá
trị p
Giới: Nam
Nữ
49
30
15
09
0,582
GCS: 3 – 8 điểm
9 – 15 điểm
02
77
21
03
0,0005
NIHSS: 0 – 15 điểm
16 – 42 điểm
65
14
00
24

0,0005
CT TCT: Tiên lư
ợng
78 01 0,0005
sống
Tiên lượng tử vong
01 23
ĐLĐG: Đẩy
Không đẩy
06
73
19
05
0,0005
Vxhn: < 30 ml
> 30 ml
62
17
01
23
0,0005
Lxhn:
NM/NM+NTB/NM+NTIII

NM+NT IV


78
01

14
10

0,0001
Bảng 2: 6 biến có ý nghĩa thống kê với tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần
qua phân tích
% chính
xác
Các bi
ến có
ý ngh
ĩa
thống kê
Sống
Tử
vong
χ² p
GCS 96,3 91,3 76,25

0,0005
NIHSS
100 63,2 53,52

0,0005
CT TCT 98,7 95,8 92,11

0,0005
V xhn 98,4 57,7 42,79

0,0005

ĐLĐG 93,6 76,0 51,30

0,0005
Ép não thất 91,0 65,4 34,46

0,0005
BÀN LUẬN
Qua bảng phân tích các biến có ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy, các
biến: thể tích khối máu tụ, khối máu tụ đẩy lệch đường giữa, khối máu tụ ép
não thất, điểm NIHSS >16 có giá trị tiên lượng tử vong không cao, mặc dù p
= 0,0005. Mặc khác, thể tích khối máu tụ càng lớn càng có nguy cơ đẩy lệch
đường giữa và ép não thất. Vả lại, biến thể tích khối máu tụ đã có trong CT
TCT.
Ba biến còn lại: GCS, NIHSS ≤16 và CT TCT có giá trị cao có thể đưa vào
tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần ở bệnh nhân XHN trên lều.
Điểm qua các công trình trước đây về tiên lượng tử vong của XHN, chúng
tôi nhận thấy tình trạng tri giác rất có giá trị để tiên lượng. 3 thang điểm
Glasgow, NIHSS và CT TCT đều có liên quan đến tình trạng tri giác.
Bảng 3: Các nghiên cứu trước đây về tiên lượng XHN tự phát
Nghiên
cứu
Số
BN
Thời
gian
theo
dõi
Yếu tố ti
ên
lượng độc lập

Daverat 166 30
ngày
Vxhn, vào NT,
ĐLĐG
Broderick

162 30
ngày
Vxhn, GCS
Lisk

75

Xuất
viện

Tu
ổi, giới, Vxhn,
VàoNT, GCS
Suzuki 821830
ngày
Vxhn
Qureshi 2 30
ngày
Vxhn, vào NT,
GCS
Trần
Công
97

14
ngày
Vxhn, Lxhn, GCS
Thắng
Trương
Th
ị Ánh
Tuyết
93 14
ngày
XHdướilều,
ĐLĐG, Vxhn,
GCS
Tiên lượng chắc chắn tử vong trong XHN trên lều rất quan trọng, giúp người
thầy thuốc chọn lựa phác đồ điều trị, cung cấp thông tin cần thiết cho người
nhà bệnh nhân, cũng như phân nhóm cho các thử nghiệm lâm sàng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 trường hợp XHN trên lều trong giai đoạn cấp tại
BVTĐ từ 01/10/2005 đến 30/9/2006, chúng tôi ghi nhận ba thang điểm có
thể đưa vào lâm sàng để tiên lượng bệnh nhân XHN trên lều trong vòng 2
tuần như sau:
- Thang điểm Glasgow (GCS) lúc nhập viện: đây là thang điểm đơn giản và
dễ đánh giá, chỉ cần một vài phút là có thể thực hiện xong, có thể áp dụng
vào lâm sàng cho đối tượng là Điều Dưỡng.
- Thang điểm theo công thức Trần Công Thắng (CT TCT) lúc nhập viện: là
thang điểm tiên lượng có tỷ lệ chính xác khá cao, cũng đơn giản, nhưng có
phần chi tiết hơn GCS; đòi hỏi người đánh giá phải có hiểu biết về chuyên
môn, nên có thể áp dụng cho đối tượng là các Bác Sĩ không chuyên khoa
thần kinh.
- Thang điểm NIHSS lúc nhập viện: là thang điểm có độ chính xác rất cao ở

nhóm có điểm NIHSS < 16. Đây là thang điểm khá chi tiết, đòi hỏi người
đánh giá phải có trình độ hiểu biết về lĩnh vực thần kinh, phải mất nhiều thời
gian hơn 2 thang điểm Glasgow và CT TCT, nên có thể áp dụng cho các Bác
Sĩ chuyên khoa Thần Kinh.