TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP pps

TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nghiên cứu tiên lượng xuất huyết não sẽ giúp định hướng điều
trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát tiên lượng xuất huyết
đồi thị do cao huyết áp, chúng tôi đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa
các yếu tố lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện của 193 bệnh nhân xuất
huyết đồi thị nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi bệnh với tình trạng bệnh
nhân sau hai tuần và sau sáu tháng. Các yếu tố tiên lượng tử vong 2 tuần và
dự hậu 6 tháng được xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến
và hồi qui đa biến logistic.
Kết quả: có 5 yếu tố tiên lượng quan trọng trong vòng 2 tuần cho xuất huyết
đồi thị là: điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT
Scan, điểm Diringer đánh giá mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan
đến vùng hạ đồi và lan đến trung não. Về dự hậu phục hồi sau 6 tháng của
bệnh nhân xuất huyết đồi thị, có 8 đặc điểm liên quan: điểm Glasgow đánh
giá hôn mê, mức độ liệt lúc nhập viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất
huyết, mức độ giãn não thất, lượng máu trong hệ thống não thất, xuất huyết
đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi.
Kết luận: Có thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng và CT Scan não lúc nhập
viện để tiên lượng và dự hậu cho bệnh nhân xuất huyết đồi thị.
ABSTRACT:
Background: The result of prognostic researches on cerebral hemorrhage will
help to direct the therapy.
Methodology: Clinical and CT Scan variables of 193 patients with thalamic
hemorrhage due to hypertension who had stroke within 72 hours were
recorded on admission. These patients were followed up 6 months.
Independent predictors of 2-week mortality and of 6-month outcome were
determined by using univariable and multiple logistic regression analyses.
Results: Five important 2-week predictors were determined: Glasgow Coma

Scale, midline shift on CT Scan, Diringer score, subthalamic and midbrain
extension. About the 6-month outcome, there were 8 relative factors:
Glasgow Coma Scale, motor deficit level, thalamic hemorrhage type,
ventricular enlargement, blood in ventricular system, internal capsule and
subthalamic extension.
Conclusions: We can use the clinical signs and cerebral CT Scan
characteristics on admission of thalamic hemorrhage to prognose its
outcome.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu của xuất huyết não. Do vị trí đặc thù nằm ở trung tâm não bộ,
xuất huyết đồi thị không những ảnh hưởng đến nhu mô não mà còn tác động
nhiều đến hệ thống não thất. Ổ xuất huyết lớn làm tổn thương nhu mô não
nặng nề nên đi kèm với tiên lượng xấu là một điều dễ hiểu, nhưng tại sao
xuất huyết vào trong não thất lại làm tăng tiên lượng tử vong thì hiện vẫn
còn bàn cãi. Một số ý kiến cho rằng giãn não thất cấp là nguyên nhân và đề
ra phương pháp điều trị dẫn lưu não thất, nhưng có ý kiến cho rằng chính thể
tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là nguyên nhân và đề ra ý kiến
điều trị tiêu huyết khối
(10,11,12)
. Anh hưởng của các yếu tố này lên tiên lượng
xuất huyết não đang được các nghiên cứu gần đây quan tâm. Do đó, thông
qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn khảo sát các yếu tố tiên lượng xấu và tử
vong cũng như các yếu tố dự hậu phục hồi chức năng của xuất huyết đồi thị,
đặc biệt quan tâm đến giá trị tiên lượng của yếu tố giãn não thất và chảy máu
trong não thất trên nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị vào não thất.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu
Một trăm chín mươi ba bệnh nhân đột quỵ lần đầu được chẩn đoán xuất huyết đồi
thị, khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ và nhập vào bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/05

đến 01/01/07 được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm
sàng và CT Scan não. Các trường hợp xuất huyết đồi thị do chấn thương, u não,
các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông, xuất
huyết ở hơn một vị trí, xuất huyết vào não thất hoặc khoang dưới nhện đơn thuần,
bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hoặc nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện,
hoặc có tiền sử tiểu đường, mỗ sọ não cũ đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu
được thu thập ngay lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: các dữ liệu từ lâm sàng
(tuổi, giới, tiền căn cao huyết áp và điều trị cao huyết áp, thời gian khởi bệnh, nhịp
tim, nhiệt độ, huyết áp trung bình, nhịp thở, kiểu thở, mức độ hôn mê theo thang
điểm Glasgow, kích thước đồng tử, dấu hiệu mắt búp bê, bên liệt và mức độ liệt,
tình trạng rối loạn cảm giác và dấu hiệu Babinski) và các dữ liệu từ CT Scan não
(loại xuất huyết đồi thị, hướng lan của xuất huyết, thể tích ổ XH, mức độ đẩy lệch
đường giữa, mức độ dãn não thất và mức độ XH vào trong não thất).
Trên CT Scan, vị trí xuất huyết trong đồi thị được chia theo 5 nhóm: trước,
trong, sau bên, lưng và lan tỏa nhiều vùng (Hình 1); Hướng lan của xuất
huyết được chia: đồi thị đơn thuần hay lan vào nhân bèo, nhân đuôi, bao
trong, hạ đồi, trung não và não thất; Thể tích xuất huyết được tính theo công
thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ xuất huyết não trên
một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm)
(8)

Mức độ đẩy lệch đường giữa được đo
trực tiếp trên phim (mm); Mức độ dãn não thất được đánh giá bằng thang
điểm Diringer
(5)
; Và mức độ xuất huyết vào trong não thất được đánh giá
bằng thang điểm Graeb.
7)

Tất cả BN được theo dõi điều trị và đánh giá sau hai tuần dưới hai dạng sống

hoặc tử vong. Các bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện sẽ được theo dõi
đánh giá lại sau 6 tháng bằng thang điểm đánh giá kết cục Glasgow
(Glasgow Outcome Scale)
(3)
.

Hình 1: Các vị trí xuất huyết đồi thị
Phương pháp thống kê
Đầu tiên phép kiểm định 
2
và t test được dùng để đánh giá sự khác biệt giữa
các biến lâm sàng và CTScan với kết cuộc của BN. Sau đó phân tích thống
kê hồi qui đa biến logic (Multiple Logistic Regression) được dùng để xác
định các yếu tố tiên lượng quan trọng xuất huyết đồi thị. Tất cả phân tích dữ
liệu được làm trên phần mềm thống kê SPSS13.0.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 193 bệnh nhân, có 86 nữ (44,6%) và 107 nam (55,4%),
với tuổi trung bình 63,13 (36-90). Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập
khoa trung bình là 34 giờ, trong đó chỉ 2,1% nhập trong 3 giờ đầu trong số
40,4% nhập trong 24 giờ đầu. Sau khi theo dõi hai tuần, số bệnh nhân sống
là 127 (65,8%) và số bệnh nhân tử vong là 66 (34,2%). Các bệnh nhân còn
sống được tiếp tục thăm hỏi mỗi ba tháng. Kết quả sau sáu tháng, có thêm 5
bệnh nhân tử vong (nâng tổng số tử vong chung lên 71). Tình trạng bệnh
nhân sau sáu tháng được đánh giá bằng thang GOS và được chia làm hai
nhóm kết cục xấu (GOS 1-3) và tốt (GOS 4-5) (Bảng 1).
Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng được đánh giá bằng thang GOS
GOS 1
Tử
vong
GOS 2

Thực vật

GOS 3
Liệt nặng
GOS 4
Liệt nhẹ

GOS 5
Bình thường

Tất cả (n = 193) 71
(36,8%)

1 (0,5%)

28 (14,5%)

58
(30,1%)

35 (18,1%)
Bệnh nhân còn s
ống sau xuất
viện (n = 127)
5 (3,9%)

1 (0,8%)

28 (22%) 58
(45,7%)

35 (27,6%)
Phân nhóm theo kết cục
X
ấu Tốt
Đầu tiên, một phân tích đơn biến được tiến hành cho các biến lâm sàng và
CT Scan não đã thu thập lúc nhập viện để xem sự khác biệt của các biến
trong hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong sau hai tuần; và trong hai nhóm
kết cục tốt và xấu sau sáu tháng (Bảng 2).
Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến các biến có sự khác biệt trong hai nhóm
kết cục vào hai thời điểm 2 tuần và 6 tháng (với p < 0,05)
Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến
S
ống (n=
127)
T
ử vong (n=
66)
Tốt (n= 93) Xấu (100)
1. Nhịp tim trung bình 87,3 ± 11,7

104,2 ± 15,9 86,6 ± 11,2 99,6 ± 12,6
2. Nhiệt độ trung bình 37,3 ± 0,5 38,4 ± 1 37,2 ± 0,4 38,1 ± 1
3. Điểm GCS 13,1 ± 2 6,1 ± 2,8 13,8 ± 1,6 7,9 ± 3,6
4. Thể tích XHN, cm
3
11,26 ± 7,2

27 ± 19,8 9 ± 4,7 23,7 ± 17,5
5. Lệch đường giữa,mm 2,13 ± 3,3 9,55 ± 5,9 1,45 ± 2,7 7,65 ± 6

6. Điểm Diringer 3,44 ± 3,9 12,7 ± 5,9 2,99 ± 3,7 9,98 ± 6,6
Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến
S
ống (n=
127)
T
ử vong (n=
66)
Tốt (n= 93) Xấu (100)
7. Điểm Graeb 2,77 ± 2,3 6,44 ± 2,2 2,38 ± 2,2 5,56 ± 2,6
8. Kiểu thở: Bình thường
Rối loạn
127
33
0
33
93
0
67
33
9. Đồng tử Bình thường
Bất thường
122
5
38
28
89
4
71
29

10. Liệt nửa người: 0/5
1/5
2/5
3/5
4/5
5/5
56
12
16
19
23
1
56
4
4
1
1
0
31
9
14
15
23
1
81
7
6
5
1
0

11. Dấu Babinski: Không có
Có 1 bên liệt
21
104
11
24
20
73
12
55
Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến
S
ống (n=
127)
T
ử vong (n=
66)
Tốt (n= 93) Xấu (100)
Có cả 2 bên 2 31 0 33
12. Lo
ại xuất huyết đồi thị:
Trước
Sau trong
Sau bên
Lưng
Lan tỏa
12
23
50
36

6
1
25
6
6
28
9
15
37
30
2
4
33
19
12
32
13. Xuất huyết lan v
ào bao
trong
Không
Có

32
95

4
62

31
62

5
95
14. Xuất huyết lan vào h
ạch
nền: Không
Có
116
11
39
27
93
0
62
38
Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến
S
ống (n=
127)
T
ử vong (n=
66)
Tốt (n= 93) Xấu (100)
15. Xuất huyết lan vào h
ạ đồi:
Không
Có
95
32
11

55
77
16
29
71
16. Xuất huyết lan v
ào trung
não: Không
Có
125
2
29
37
93
0
61
39
17. Xuất huyết lan v
ào não
thất: Không
Có
33
94
0
66
26
67
7
93
Các biến tuổi, giới, huyết áp trung bình không có sự khác biệt có giá trị

thống kê giữa hai nhóm kết cục (p > 0,05) nên không được trình bày trong
bảng 2. Riêng biến rối loạn cảm giác cũng không được đưa vào phân tích để
tránh sai lầm vì có 84 bệnh nhân bị rối loạn sự thức tỉnh nên không đánh giá
được cảm giác.
Tại bảng 2, chúng ta đã nhận thấy có 17 biến khác biệt có giá trị thống kê (p
< 0,05) giữa hai nhóm sống & tử vong sau 2 tuần và hai nhóm kết cục tốt &
xấu sau 6 tháng xuất huyết đồi thị.
Bảng 3: Kết quả của thống kê đa biến hồi qui nhị phân logistic theo hai biến
phụ thuộc (tình trạng sống & tử vong sau 2 tuần và kết cục bệnh nhân tốt &
xấu sau 6 tháng)
Phân nhóm Biến Giá trị p
(Tình tr
ạng sau 2
tuần)
Giá trị p
(K
ết cục sau 6
tháng)
Nhóm 1

(nhóm lâm sàng)

Nh
ịp tim
Nhi
ệt độ
Kiểu thở
Đi
ểm GCS
Đồng tử

M
ức độ liệt
Dấu babinski
0,097
0,090
0,998
0,0001
0,911
0,587
0,113
0.292
0.435
0,998
0,0001
0,081
0,014
0,605
Nhóm 2

Lo
ại XH đồi thị 0.285 0,01
(CT Scan não) Thể tích
L
ệch đường giữa
Đi
ểm Diringer
Đi
ểm Graeb.
0,225
0,007

0,0001
0,06
0,0001
0,089
0,035
0,013
Nhóm 3

(Hư
ớng lan của
ổ xuất huyết đồi
thị tr
ên CT Scan
não)
Lan đ
ến bao trong
Lan đến hạch nền
Lan đ
ến hạ đồi
Lan đ
ến trung não
Lan vào não thất
0,156
0,606
0,003
0,0001
0,997
0,008
0,997
0,005

0,997
0,337
Phân tích đa biến hồi qui logistic được sử dụng để tìm mối liên quan chặt
chẻ giữa một biến phụ thuộc (tình trạng bệnh nhân sau 2 tuần/ sau 6 tháng)
với nhiều biến độc lập (lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện). Giá trị p
được chọn đưa vào thống kê hồi qui là < 0,05 và loại ra khỏi thống kê này là
>0,01. Chúng tôi lần lược chia 17 biến đủ giá trị thành 3 nhóm để đưa vào
thống kê hồi qui nhị phân logistic (Bảng 3)
Theo bảng 3, qua phân tích thống kê hồi qui đa biến, chỉ có 5 biến có giá trị
mạnh để tiên lượng xuất huyết đồi thị trong vòng 2 tuần là: điểm GCS đánh
giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT Scan, điểm Diringer đánh giá
mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan đến vùng hạ đồi và lan đến trung
não.
Cùng theo bảng 3, dự hậu phục hồi sau 6 tháng của bệnh nhân xuất huyết đồi
thị liên quan nhiều đến 8 đặc điểm sau: điểm GCS, mức độ liệt lúc nhập
viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất huyết, mức độ giãn não thất
(điểm Diringer), lượng máu trong hệ thống não thất (điểm Graeb), xuất
huyết đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi.
BÀN LUẬN
Đồi thị là một cấu trúc nhân xám nằm ở trung tâm của vùng gian não. Xuất huyết
đồi thị thường gây ảnh hưởng lên nhịp tim, nhiệt độ và nhịp thở của bệnh nhân.
Do đó, tăng nhịp tim, thân nhiệt và rối loạn nhịp thở là những biểu hiện thường
gặp của nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị nặng, điều này cũng đã được ghi
nhận bởi nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả Chung,
2
Kumral
(9)
,
Suzuki
(13)

, … Khi xuất huyết đồi thị nặng, nó có xu hướng lan chèn ép vào các
vùng lân cận như bao trong, vùng hạ đồi và trung não. Như vậy, các dấu hiệu
ảnh hưởng các vùng này như liệt nặng, giãn đồng từ, babinski hai bên cũng
thường xuất hiện ở nhóm bệnh nặng.
Điểm Glasgow đánh giá hôn mê đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận là một
dấu hiệu tiên lượng nặng của xuất huyết não nói chung
(1,2,4,5,9,13)
. Thang điểm
Glasgow có nhiều ưu điểm hơn các thang đánh giá hôn mê khác do nó dựa
trên tất cả các đặc điểm phản ứng của bệnh nhân hôn mê và dễ dùng trên lâm
sàng. Không những có giá trị tiên lượng trong giai đoạn bệnh nặng mà nó
còn có giá trị dự hậu cho sự phục hồi của bệnh nhân.
Mức độ liệt của bệnh nhân lúc nhập viện không ảnh hưởng nhiều đến tiên
lượng tử vong của xuất huyết đồi thị nhưng có vai trò trong sự dự hậu phục
hồi vận động của bệnh nhân sau 6 tháng. Mức độ liệt phản ánh mức độ tổn
thương các cấu trúc tham gia vận động. Khi bệnh nhân liệt nhiều, chứng tỏ
bó vỏ gai đi qua vùng bao trong và gian não bị ảnh hưởng nặng, do đó bệnh
nhân sẽ chậm hoặc không thể phục hồi chức nặng sau xuất huyết não.
Một điểm đặc biệt được ghi nhận bởi kết quả nghiên cứu của chúng tôi là thể
tích xuất huyết đồi thị dù có sự khác biệt trên nhóm bệnh nhân sống và tử
vong trong 2 tuần, nhưng lại không có giá trị tiên lượng tử vong. Điều này
có thể do đồi thị nằm gần não thất, nên khi xuất huyết đồi thị đủ lớn, máu sẽ
tràn vào hệ thống não thất và làm cho ổ xuất huyết không lớn lên thêm trong
nhu mô não. Đây là điểm làm cho xuất huyết đồi thị khác với các xuất huyết
vùng khác do cao huyết áp như hạch nền, não thùy. Và nó cũng có thể là
nguyên nhân làm thể tích xuất huyết đồi thị có liên quan đến dự hậu phục
hồi của bệnh nhân thông qua tác động của giãn não thất khi xuất huyết đồi
thị nhiều.
Theo kết quả của nghiên cứu, giãn não thất là đặc điểm CT Scan não mạnh
nhất trong tiên lượng xuất huyết đồi thị. Giá trị tiên lượng của nó tương

đương với điểm Glasgow đánh giá hôn mê và xuất huyết đồi thị lan đến
trung não. Điều này có thể giải thích được khi chúng ta đọc kết quả nghiên
cứu của Mayfrank và CS.
(11)
. Ông ghi nhận: áp lực nội sọ thay đổi tức thì khi
máu xuất hiện trong hệ thống não thất, tăng lên gấp 25 lần ở thời điểm chảy
máu và cao gấp 12 lần ở 1 phút sau chảy máu khi so với áp lực nội sọ trước
chảy máy vào não thất, sau đó giảm dần nhưng vẫn cao hơn bình thường
nhiều.
Ở giai đoạn cấp, theo kết quả của chúng tôi, lượng máu trong não thất không
có giá trị tiên lượng tử vong. Nhưng ở giai đoạn kéo dài về sau, yếu tố máu
trong não thất lại liên qua đến dự hậu phục hồi chức năng của bệnh nhân.
Máu trong não thất không những gây tắc lưu thông dịch não tủy góp phần
làm giãn não thất giai đoạn cấp, mà nó còn tác động lâu dài lên màng não
thất làm dày màng não thất và giãn não thất kéo dài. Điều này đã được ghi
nhận trong các nghiên cứu của Mayfrank
(11)
, Galbreath
(6)
và Tada
(14)
.
Như vậy, bên cạnh điều trị nội khoa tích cực để cấp cứu bệnh nhân hôn mê,
dẫn lưu não thất và loại bỏ máu cục trong não thất sẽ góp phần loại bỏ bớt đi
các yếu tố làm xấu tiên lượng và dự hậu của bệnh nhân xuất huyết đồi thị.
Một số nghiên cứu gần đây đã và đang tập trung đánh giá về hiệu quả các
phương pháp điều trị này
(10,12,15)
.
KẾT LUẬN

Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp có những đặc điểm tiên lượng tử vong
giai đoạn cấp và tiên lượng dự hậu phục hồi chức năng tương đối khác với
các loại xuất huyết não khác. Bên cạnh yếu tố điểm Glasgow đánh giá hôn
mê, mức độ giãn não thất và mức độ lan xuống trung não của ổ xuất huyết
đồi thị cũng có giá trị tiên lượng sống còn cho bệnh nhân xuất huyết đồi thị
trong vòng hai tuần. Về dự hậu lâu dài, điểm Glasgow đánh giá hôn mê vẫn
là yếu tố quan trọng, nhưng những yếu tố khác cũng không kém cần thiết là
mức độ liệt ban đầu, thể tích ổ xuất huyết trên CT Scan, mức độ ảnh hưởng
của xuất huyết lên bao trong và lượng máu trong hệ thống não thất. Vai trò
của yếu tố giãn não thất và lượng máu trong não thất trong tiên lượng và dự
hậu của xuất huyết đồi thị sẽ góp phần định hướng cho các nghiên cứu điều
trị xuất huyết đồi thị trong tương lai.