BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA ppt

BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn
những kết quả đã được báo cáo trước đây
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời
gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang
chuyển lưu ra da bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm
và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra
Kết quả: 29 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó, khác
với bàng quang trực vị, vì không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này
khá ổn định trong thời gian sau.
Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng
quang trực vị khi cần cắt bỏ bàng quang. Điểm ngạc nhiên là so sánh với
bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh hơn và ổn định
hơn ở thời gian dài sau mổ.
ABSTRACT
Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after
radical cystectomy, at least 3 years of follow-up, in 2 points : function of the
neobladder and quality of life of the patient
Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than
3 years of survey, performing all requiring tests, full cooperation to reply the
questions about quality of life
Results: 29 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Then,
unlike the orthotopic neobladder, this ratio remains stable during long -term
post operation because of the post voiding volume is not significant
Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides
orthotopic bladder when cystectomy is required. Surprisingly, compared to
the neobladder, the pouch has a relatively good and stable outcome

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1) bàng quang trực vị và (2) bàng
quang thay thế chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát.
Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng quang trực vị đem lại cho bệnh
nhân một đời sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn. Tuy vậy, tùy loại
bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng
được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng quang. Hơn nữa cũng còn một
tỷ lệ khá cao bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa được hoàn
toàn như một bàng quang bình thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi
tiểu, không còn thể tích tồn lưu.
Vì những lý do trên, bàng quang thay thế chuyển lưu ra da vẫn là một giải
pháp được nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa khi có chỉ định
cắt bỏ bàng quang
(1)
.
Trong bài này chúng tôi xin trình bày những kết quả của bàng quang chuyển
lưu ra da với thời gian theo dõi trên 3 năm. Chúng tôi cũng xin trình bày một
vài cải tiến trong kỹ thuật tạo van và xin phép được sơ khởi so sánh với một
phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng
quang chuyển lưu ra da: túi Kock
(2,5,6)
.
MỤC TIÊU
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính bền vững theo thời gian : những
thay đổi quan trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục. Cũng như trên
bàng quang trực vị, sự đánh giá thực hiện trên 2 mặt chính:
- Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang
bình thường về mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo vệ đường
niệu trên.
- Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với bàng quang trực vị.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da do chính tác giả thực hiện
- Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm, chấp nhận làm đủ các xét
nghiệm cần thiết khi yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi liên
quan đến chất lượng sống sau mổ.
- Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da khi cắt bỏ
bàng quang là: bệnh nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử dụng được
cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì
hẹp niệu đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần kinh …)
Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển lưu
Chúng tôi cũng sử dụng khoảng 50 – 60 cm hồi tràng như trong phẫu thuật
bàng quang trực vị. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để tạo túi
chứa. Cách thức mở ruột và gấp lại được thực hiện tương tự như trên bàng
quang trực vị với mục đích đạt được một túi khá tròn. Còn 10 – 12 cm ở
đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo ống chuyển lưu – van kiểm soát.
Áp dụng 3 cơ chế để tạo van
- cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột
- đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo định luật Laplace)
- dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng.
Kỹ thuật
- Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu
nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông oxy).
- Tạo một đường chéo qua thành bụng: xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có
một đoạn đi giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua cơ thẳng và lá
cân trước
- Tạo miệng ngoài da. Không khâu lộn tay áo. Tùy bệnh nhân có thể thuận
tay phải hay trái mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên trái thành
bụng.
B

A

Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng một đoạn ruột đẽo nhỏ
(A), vị trí xuyên qua thành bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B),
C D
Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể ở bên trái hay bên
phải (C). Đoạn xuyên qua thành bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần
nằm dưới lớp cân cơ (D)
Các xét nghiệm thực hiện
Tương tự như trên bàng quang trực vị
Tiêu chuẩn đánh giá
Chức năng bàng quang
Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là bàng quang thay thế với mục
đích chứa đựng. Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng không đặt vấn
đề nước tiểu tồn lưu
Tiêu chu
ẩn
đánh giá
Tốt Trung
bình
Xấu
1/ Dung tích

> 300 ml

150-300
ml
<150 ml

2/ Th
ời gian
gi
ữa 2 lần
thông tiểu
> 2giờ 1-2 giờ < 1 giờ
5/ Kh
ả năng
kiểm soát
hoàn toàn
ban ngày,
thỉnh
thoảng
không
đư
ợc ban
ban ngày
có lúc
không
được,
ban đêm
không
không
đư
ợc cả
ngày l
ẫn
đêm
đêm được
Chức năng bảo vệ đường niệu trên

Tương tự như trên bàng quang trực vị
Tiêu
chuẩn
tốt trung
bình
xấu
1/ UIV bài ti
ết
tốt
bài tiết tốt

bài ti
ết
kém
2/ Ngư
ợc
dòng
không có


ch
ỉ có với
th
ể tích
lớn v
à áp
lực cao
thường
xuyên

3/
Siêu
âm
không
chướng
nước
ho
ặc có
c
ải thiện
độ
chướng
chướng
nước nh
ẹ,
đ
ộ I hoặc
độ chư
ớng
nư
ớc ổn
định,
không
chướng
nư
ớc độ
II, III
ho
ặc tăng
thêm

nước tăng
Sự hài lòng của bệnh nhân
Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không ?
chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn.
Tiêu
chuẩn
tốt trung
bình
Xấu
câu 1 hài
lòng
tạm
được
không hài lòng,
rất buồn
KẾT QUẢ
Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ). Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng
6/1996. Trường hợp cuối thực hiện tháng 10/2004. Tuổi trung bình = 55,52
± 11,95 tuổi. Thời gian mổ trung bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút.
Biểu đồ phân phối theo tuổi

Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ

Tai biến – biến chứng
Không có tử vong.
Biến chứng gần
Liệt ruột kéo dài
2 trường hợp (6,9%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá 5 ngày.
Dò dỉ nước tiểu
1 trường hợp (3,45%) dò dỉ nước tiểu qua dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới

rút được hết các dẫn lưu 2 bên hố chậu.
Biến chứng xa
Không sử dụng cơ thắt vân và niệu đạo nên không có vấn đề hẹp niệu đạo,
hẹp cổ bàng quang và nước tiểu tốn lưu.
Đánh giá hiệu quả theo thời gian
Chức năng bàng quang
3 tháng
s
ố bệnh
nhân (%)

6 tháng
s
ố bệnh
nhân (%)

Trên 6
tháng
số b
ệnh
nhân (%)

tốt 18 (62,07)

23 (79,31)

24 (82,76)

Trung
bình

9 (21,03) 5 (17,24) 5 (17,24)
xấu 2 (6,9) 1 (3,45) 0 (0)
Tiêu chuẩn đánh giá giảm đi, chỉ còn 3 là : dung tích, thời gian giữa 2 lần
thông tiểu, khả năng kiểm soát. Kết quả tương tự như đối với bàng quang
trực vị. Có sự cải thiện rõ trong 6 tháng đầu. Sau 6 tháng, tình trạng túi chứa
ổn định hơn, ít có khuynh hướng dãn rộng vì thể tích tồn lưu thấp.
Chức năng bảo vệ đường niệu trên
29 bệnh nhân = 58 đơn vị thận – niệu quản
số đvị thận-nquản (%)
3 tháng 6 tháng
Trên 6
tháng
tốt 21 (36,21)

45 (77,59)

49 (84,48)

trung
bình
34 (58,62)

12 (20,69)

8 (13,79)
xấu 3 (5,17) 1 (1,72) 1 (1,72)
Tương tự như ở bàng quang trực vị, có sự cải thiện dần theo thời gian.
Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện
độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 84.48% và trung bình (thận bài tiết tốt,
còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 13,79%. Tỷ lệ này thường ổn định

từ sau 6 tháng, vững hơn so với bàng quang trực vị vì thể tích tồn lưu nước
tiểu ít.
Sự hài lòng của bệnh nhân

s
ố bệnh nhân (%)
1 -
3
tháng
3 -
6
tháng
6
tháng-
1năm
1-3
năm
tốt 18
(62,07)
21
(72,41)
26
(89,66)
27
(93,10)

trung
bình

6

(20,69)
5
(17,24)
2 (6,89)

2 (6,89)

xấu
5
(17,24)
3
(10,34)
1 (3,45)

0 (0)
Bệnh nhân cũng tự đánh giá kết quả như nhóm bàng quang trực vị nhưng chỉ
với một câu hỏi về mức độ hài lòng. Đây là những bệnh nhân biết trước sẽ
phải tự thông sau mổ, do đó cũng không đặt vấn đề đánh giá động tác đi tiểu
qua niệu đạo.
Tương tự như nhóm bàng quang trực vị, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc
mổ tăng dần lên theo thời gian, ổn định sau 6 tháng và sau 1 năm. Động tác
“tư thông sạch và cách quãng “ được lập đi lập lại hàng ngày sẽ trở nên quen
thuộc và gần gũi hơn. Bệnh nhân ngày càng tự thông dễ dàng hơn. Không có
vấn đề nhiều về thể tích tồn lưu nước tiểu, cũng không kỳ vọng nhiều về kết
quả phẫu thuật nên dễ dàng thoả mãn hơn.
BÀN LUẬN
Cải biên về kỹ thuật
Kỹ thuật tạo van đơn giản và có hiệu quả
Áp dụng định luật Laplace
T = P.r

T = sức căng tác động trên thành ống
P = áp suất trong lòng ống
r = đường bán kính của ống
Vì có sự thông thương nên áp suất P trong lòng túi chứa và trong lòng ống
chuyển lưu thường bằng nhau. P lại tương đối thấp vì nguyên tắc mở ống đã
được áp dụng.
Ống chuyển lưu được đẽo nhỏ lại: r giảm  T giảm
Vì đồng thời P và r đều giảm, và theo định luật Laplace: lực căng T là tích
số của P, r nên T sẽ giảm đi nhiều. Do đó lực căng T tác động lên thành ống
rất thấp. Ống lại có 1 đoạn đi dưới và xuyên qua cơ thẳng bụng nên rất dễ
xẹp lại do tác động của trương lực cơ.
Thêm nữa, chúng tôi dùng phần đầu của đoạn ruột đã chọn để tạo van. Nếu
nhu động của ruột (mặc dù đã đẽo nhỏ) vẫn còn thì nước tiểu sẽ xuôi dòng
vào trong túi chứa.
Những yếu tố trên minh chứng cho tính hiệu quả của van chuyển lưu, tuy về
mặt kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện.
Bên cạnh tính hiệu quả, miệng van khi đưa ra da còn có tính thẩm mỹ vì
kích thước nhỏ, có thể che dấu dễ dàng. Đa số phẫu thuật chuyển lưu ra da
được thực hiện trên bệnh nhân nữ và chúng tôi nhận thấy sau mổ, nếu có nhu
cầu tắm biển, có thể đơn giản dấu kín miệng van với bộ đồ tắm biển thông
thường.
So sánh bàng quang trực vị và bàng quang ra da về mặt chất lượng sống
Trước khảo sát, chúng tôi, cũng như nhiều tác giả trên thế giới, đều nghĩ
bệnh nhân đánh giá cao bàng quang trực vị về mặt chất lượng sống sau mổ.
Nhưng sau nhiều năm theo dõi, chúng tôi nhận thấy kết quả không như kỳ
vọng ban đầu.

A B
Hình 3: Miệng van chuyển lưu ngoài da nhỏ và che dấu dễ dàng dưới quần
tắm. Tùy bệnh nhân thuận tay phải hay trái mà vị trí miệng van có thể ở bên

phải (A, khi còn lưu thông) hay trái (B, khi đã rút thông) thành bụng.
Tại Nhật, Masahiko, Masatoshi và cs (2007)
(4)
có đưa ra kết quả nghiên cứu
về chất lượng sống sau mổ của 2 phương pháp tạo hình: bàng quang trực vị
và chuyển lưu ra da. Khảo sát trên 50 bệnh nhân gồm: 30 TH bàng quang
trực vị kiểu Studer và 17 TH bàng quang chuyển lưu ra da. Những câu hỏi
đánh giá về phẩm chất cuộc sống không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2
nhóm bệnh nhân.
Mặc dù, bàng quang trực vị với cách đi tiểu hợp tự nhiên hơn và cho một
cảm nghĩ sẽ có chất lượng sống tốt hơn, kết quả khảo cứu của nhiều tác giả
bằng nhiều bảng câu hỏi tâm lý khác nhau và đa dạng vẫn chưa chúng minh
một cách thuyết phục được vấn đề này.
Mc Guire và cs (2000)
(3)
, Mansson và cs (2002) sử dụng nhiều câu hỏi tâm-
sinh lý về sự hòa nhập đời sống cộng đồng xã hội, chức năng kiểm soát
đường tiểu, mức độ ảnh hưởng trên đời sống tình dục… và kết quả chung
cho thấy chất lượng sống của 2 phương pháp chuyển lưu nước tiểu tương
đương nhau. Bàng quang chuyển lưu ra da có nhỉnh hơn về kiểm soát nước
tiểu và bàng quang trực vị được đánh giá cao hơn về chất lượng đời sống
tình dục, nhưng sự khác biệt cũng không cách nhau nhiều.
Tuy chúng tôi chỉ đặt những câu hỏi đơn giản hơn so với các công trình kể
trên, chúng tôi cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân vừa lòng với kết quả phẫu
thuật: 86, 25% đối với bàng quang trực vị và 93,10% đối với bàng quang
chuyển lưu ra da. Chúng tối thấy đạt được tỷ lệ này cóthể vì các lý do sau :
- Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn và ít yêu cầu hơn so với bệnh
nhân nước ngoài.
- Hầu như các bệnh nhân chỉ có một phương thức chuyển lưu để so sánh :
đem 2 niệu quản ra da, là phương thức chuyển lưu thường được thực hiện

nhất trong cắt bàng quang toàn phần. Sự khác biệt về phẩm chất đời sống
khá rõ ràng giữa 2 cách chuyển lưu.
KẾT LUẬN
Bên cạnh bàng quang trực vị, bàng quang chuyển lưu ra da là lựa chọn thứ
hai cho bệnh nhân khi cần phải cắt bỏ bàng quang. Bàng quang chuyển lưu
ra da cũng có những thay đổi sau mổ, và cần 6 tháng đến 1 năm để ổn định.
Điểm khác biệt là bàng quang chuyển lưu ra da không có vấn đề thể tích tồn
lưu lớn như trên bàng quang trực vị. Bàng quang trực vị đòi hỏi phải đảm
nhiệm cả 2 chức năng của bàng quang bình thường là chứa đựng và tống
xuất. Đối với bàng quang chuyển lưu ra da, chỉ yêu cầu chức năng chứa
đựng. Thêm nữa, bệnh nhân khi lựa chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu
ra da đã được biết trước và sãn sàng chấp nhận phương pháp tự thông. Bệnh
nhân ít kỳ vọng vào cuộc mổ nên dễ hài lòng hơn.