THỦ THUẬT LẤY STENT GÃY TRONG THẬN QUA NỘI SOI doc

THỦ THUẬT LẤY STENT GÃY TRONG THẬN QUA NỘI SOI

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: đánh giá tính khả thi của kỹ thuật nội soi trong việc
gắp thông JJ niệu quản bị gãy nằm trong thận.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trong hơn 7 năm (từ 1999 đến nay) với chỉ 3
trường hợp. Tất cả bệnh nhân được soi bàng quang, đặt 1 nòng 12 Fr vào trong
niệu quản tương ứng; một thông thòng lọng được đưa vào trong thông nòng này
lên đến thận để bắt lấy đầu thông JJ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang.
Kết quả: tất cả các trường hợp đều thực hiện thành công với thời gian chỉ từ
10- 20 phút.
Kết luận: thủ thuật nội soi dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng là
một phương pháp dễ thực hiện và có hiệu quả trong việc xử trí các trường
hợp gãy stent niệu quản với đầu gãy nằm trong thận. Đây là phương pháp
nên áp dụng trước khi nghĩ đến phẫu thuật mở bể thận gắp đầu stent gãy ra.
ABSTRACT
Purpose: evaluate the feasibility of endoscopic technic in removing the
broken stent in the kidneys.
Materials and methods: a retrospective study is performed during more
than 7 years (since 1999 until now) with only 3 patients. All patients were
undergone a cystoscopy, insertion a sheet of 12Fr into the related ureter; a
snare then was put inside, went up to the renal pelvis, catched the broken
stent under the control of the fluoroscopy.
Results: all the procedure lasted from 10 mn to 20 mn. No complications
were noticed.
Conclusion: this technic is very simple and effective. This is the first choice
in removing the broken stent in the kidney before considering an open
surgery.
MỞ ĐẦU
Ứng dụng stent niệu quản (thông JJ) là một tiến bộ trong niệu khoa, không những
đem lại chất lượng lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân như trong các trường

hợp ung thư vùng chậu xâm lấn niệu quản
(3)
mà trong một số trường hợp còn giúp
cho các phẫu thuật an toàn hơn vì nước tiểu được chuyển lưu tốt như trong các
phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, cắm lại niệu quản vào bàng
quang
(4)
… thậm chí nhờ đặt stent mà một số bệnh nhân có thể tránh được cuộc mổ
như trong điều trị bảo tồn vết thương niệu quản. Ngoài ra nhờ stent niệu quản mà
thời gian nằm viện được rút ngắn hơn. Vì vậy việc sử dụng stent niệu quản ngày
càng phổ biến hơn và người ta thấy được nhiều biến chứng của đặt stent như kích
thích bàng quang, tiểu máu vi thể, nhiễm trùng niệu
(1)
…nhưng có một biến chứng
rất ít gặp và trong y văn cũng hiếm khi nghe nói đến là gãy stent với đầu gãy nằm
trong thận; khi đó đa phần là phải mổ lấy ra, vì vậy chúng tôi nghiên cứu một
phương pháp đơn giản để giải quyết biến chứng này là ứng dụng nội soi với
hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng để lấy thông gãy.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu các trường hợp gãy stent với điều kiện là đầu thông gãy
nằm trong thận. Các trường hợp stent gãy còn nằm trong niệu quản thì bị
loại ra vì những trường hợp này có thể soi niệu quản gắp thông tương đối dễ.
Tiến hành thủ thuật: các bệnh nhân được gây tê tủy sống hay cho ngủ tùy
quyết định của bác sĩ gây mê.
Bệnh nhân được cho nằm thế sản khoa và tiến hành soi bàng quang, sau đó
nong rộng niệu quản bên có stent gãy và đặt một nòng có kích thước 12Fr
với một đầu nằm trong niệu quản và nột đầu ở ngoài niệu đạo.
Bơm thuốc cản quang xác định vị trí đài bể thận tương ứng với vị trí của đầu
thông gãy. Đưa một thông thòng lọng lên đến bể thận và bắt lấy đầu thông
kéo nhẹ nhàng ra ngoài. Rút thông nòng.

Có thể đặt lại stent mới vào niệu quản.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 7 năm chúng tôi chỉ có 3 trường hợp gồm một bệnh
nhân nữ và 2 bệnh nhân nam. Tất cả các bệnh nhân này đều đã được tán sỏi
niệu quản qua nội soi niệu quản và được đặt stent để có thể xuất viện trong
ngày. Một tuần sau tái khám để rụt stent thì phát hiện bị gãy nhiều đoạn, các
đoạn nằm trong niệu quản được nội soi rút ra dễ dàng nhưng còn đầu thông
nằm trong thận thì nội soi niệu quản không tới được.
Thời gian thực hiện thủ thuật của chúng tôi là từ 10 phút- 20 phút.
Cả 3 trường hợp đều tốt không có biến chứng.

Hình 1: Đặt thông nòng niệu quản.

Hình 2: Bơm thuốc chụp hình thận

Hình 3: Bắt được đầu stent gãy

Hình 4: bắt đầu kéo xuống

Hình 5: Kéo đến sát thông nòng

Hình 6: Kéo cả thông nòng ra ngoài
BÀN LUẬN
Nguyên nhân gãy stent
Trong 3 trường hợp thì có 2 trường hợp dùng stent cũ, một trường hợp dùng
stent rách bao nên phải khử trùng lại. Các stent được chế tạo bằng chất
polyurethane
(2)
nên nếu dùng nhiệt xử lý thì sau đó sẽ trở nên dòn và dễ gãy.
Vì vậy sau đó chúng tôi dùng stent mới thì không còn trường hợp nào bị gãy

trong nhiều năm qua dù giá thành điều trị có tăng lên nhưng bệnh nhân được
an toàn. Nếu ở cơ sở nào có điều kiện vật chất còn yếu phải sử dụng lại các
stent cũ thì nên tiệt trùng bằng các ngâm trong dung dịch Steranios chứ
không nên xử lý bằng nhiệt.
Các phương pháp gắp stent gãy
Soi niệu quản bằng ống soi cứng không bao giờ gắp được stent trong thận vì
đầu thông thường nằm móc vào đài dưới thận nên nếu muốn áp dụng kỹ
thuật soi niệu quản để gắp thông thì phải dùng ống soi mềm có kết hợp với
màn huỳnh quang tăng sáng và máy soi mềm rất đắc tiền, ít có trung tâm nào
được trang bị. Phương pháp thứ hai có thể áp dụng là nội soi qua da áp dụng
như lấy sỏi thận qua da nhưng đây là phương pháp xâm hại và cũng cần đầu
tư trang thiết bị nhiều. Phương pháp có thể áp dụng tại hầu hết các cơ sở là
mổ hở nhưng là phương pháp nặng nề và xâm hại nhiều nhất đặc biệt nếu
bệnh nhân có vết mổ thận cũ thì sẽ khó thực hiện. Trong y văn chúng tôi
chưa tìm được tài liệu nào nói về cách gắp stent gãy như chúng tôi đã thực
hiện.
Cách chọn thòng lọng để bắt stent
Thòng lọng cần phải mềm mại vì niệu mạc rất dễ tổn thương, ngoài ra thòng
lọng còn phải có đường bơm cản quang để định vị đầu stent và vị trí thòng
lọng. Ngoài ra vì thòng lọng không thể điều khiển đi vào từng ngác thận
được nên tiếp cận thông rất khó và các duy nhất tiếp cận đầu stent là dùng
nước thay đổi vị trí đầu stent đến chỗ thòng lọng và khi xác định đúng vị trí
thì chỉ cần thắt thòng lọng lại và kéo xuống. Chúng tôi đã chế thòng lọng
thỏa mãn các điều kiện như trên bằng rọ bắt sỏi trong được sử dụng trong
nội soi mật tụy ngược dòng.
Đặt thông nòng hay không?
Muốn đặt được thông nòng thì phải nong niệu quản thời gian có lâu hơn vài
phút nhưng sau đó chúng ta có thể đưa thòng lòng qua thông nòng và thao
tác rất dễ vì thế chúng tôi luôn chọn các đặt thông nòng trừ khi không thể đặt
được vì lý do nào đó như hẹp niệu quản không thể nong rộng được…

KẾT LUẬN
Biến chứng gãy thông rất hiếm gặp nhờ vào sự phát triển kinh tế, các stent
cũ hay quá hạn được loại bỏ không sử dụng nhưng cũng vì vậy khi gặp biến
chứng này thì người thầy thuốc rất lúng túng. Chúng tôi nhận thấy phương
pháp nội soi bắt stent gãy bằng thòng lọng dưới hướng dẫn của màn huỳnh
quang tăng sáng là một phương pháp đơn giản, có hiệu quả, đáng được thử
áp dụng trước khi cân nhắc giải quyết biến chứng này bằng ngoại khoa.