VÔ TINH BẾ TẮC DO LAO docx

VÔ TINH BẾ TẮC DO LAO

TÓM TẮT
Mở đầu: Lao mào tinh – tinh hoàn là một nguyên nhân hiếm gặp gây ra
hiếm muộn nam do làm tắc đường dẫn tinh. Mục tiêu: khảo sát các biện
pháp chẩn đoán và xử trí hiếm muộn nam do lao.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân điều trị vô tinh
do bế tắc tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm
2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng.
Kết quả: 7 trường hợp vô tinh bế tắc do lao. 6/7 trường hợp có tiền sử lao
phổi. Tất cả đều sinh tinh bình thường, đường dẫn tinh tắc nhiều chỗ: mào
tinh và toàn bộ ống dẫn tinh. Xử trí hiếm muộn bằng thụ tinh trong ống
nghiệm với tinh trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn.
Bàn luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng;
phẫu thuật thám sát bìu có thể không cần thiết. Điều trị hiếm muộn do lao
chỉ bằng thụ tinh trong ống nghiệm.
Kết luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân có
thể có con sinh học bằng thụ tinh trong ống nghiệm.
ABSTRACT
Introduction: Testicular and epididymal tuberculosis is a rare cause of
obstructive male infertility. Objective: evaluation of diagnosis and treatment
of tubercular infertility.
Patients and methods: Obstructive azoospermic patients at Binh Dan
hospital from October 2000 to November 2004. Clinical prospective
longitudinal analysis.
Results: 7 cases of tubercular obstructive azoospermia. 6/7 had pulmonary
tuberculosis. Spermatogenesis were normal, spermatic tract had more than
two obstructive sites: epididymis and the whole vas. Infertility treatment was
invitro fertilization with epididymal or testicular sperm retrieval.
Discussions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on
history and physical examination; scrotal exploration might not be

necessary. Infertility treatment was only invitro fertilization.
Conclusions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on
clinical signs. The patients could be biological fathers by invitro
fertilization.
MỞ ĐẦU
Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh
trong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh
(1)
. VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể
trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng: 19-43%
(4,7)
và hiếm
muộn nói chung: 3-14%
(11,13)
. Lao mào tinh - tinh hoàn là một trong những nguyên
nhân gây tắc.
Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng chẩn đoán và xử trí hiếm muộn
nam do lao mào tinh – tinh hoàn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân điều trị vô tinh do bế tắc tại bệnh viện Bình Dân từ tháng
10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương
thức can thiệp lâm sàng.
Tinh dịch đồ sau khi quay ly tâm, thử hai lần đều không có tinh trùng. Bệnh
nhân đồng ý phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu.
Bệnh nhân được ghi nhận tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian lập gia
đình, tuổi vợ, tiền sử thụ thai của cả hai vợ chồng, tiền sử viêm nhiễm đường
niệu dưới, viêm tinh hoàn - mào tinh, lao phổi, lao mào tinh. Khám tinh
hoàn. Xét nghiệm FSH và testosteron trước mổ. Siêu âm bìu và siêu âm qua
ngả trực tràng
Phẫu thuật thám sát bìu kèm chụp ống dẫn tinh lúc mổ, sinh thiết nhân xơ…

để xác định nguyên nhân, vị trí tắc và sự thông thương của ống dẫn tinh.
KẾT QUẢ
Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, 83 trường hợp VTBT mắc
phải đã được chúng tôi phẫu thuật thám sát bìu tại bệnh viện Bình Dân,
trong đó có 7 trường hợp do lao (8,43%).
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,16±3,47.
6 trường hợp có tiền sử lao phổi. 4 trường hợp có tiền sử ap1-xe bìu dò mủ, trong
đó có 3 trường hợp đã có điều trị lao tinh hoàn – mào tinh.
6 trường hợp bệnh nhân bị không xuất tinh thứ phát, 1 trường hợp vô tinh
với thể tích tinh dịch < 1ml.
Siêu âm bìu ghi nhận nang mào tinh trong 7 trường hợp.
Siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận vôi hoá ống phóng tinh trong 5 trường
hợp, 2 trường hợp có nang tuyến tiền liệt.
6 trường hợp lao mào tinh, sinh thiết mào tinh lúc mổ ghi nhận có nang lao
với chất bã đậu và đại bào Langhans. 1 trường hợp không có bệnh sử lao
nhưng khi mổ có áp-xe lao mào tinh, kết quả sinh thiết là mô lao.
Tất cả 7 trường hợp tắc mào tinh do lao được chẩn đoán xác định qua sinh
thiết mào tinh lúc mổ và/hoặc cấy dịch có M.tuberculosis. Cấy dịch tìm
M.tuberculosis chỉ thực hiện được ở 4/7 bệnh nhân lao, trong đó có 2 trường
hợp dương tính.
Vị trí tắc trong 7 trường hợp lao: tắc mào tinh với nang lao to ở đuôi mào
tinh, có 3 trường hợp có nang lao đầu mào tinh; tắc toàn bộ ống dẫn tinh với
ống dẫn tinh ứ dịch từng đoạn.
Lao tinh hoàn - mào tinh không điều trị được bằng nối ống dẫn tinh – mào
tinh. 4 trường hợp bệnh nhân chọn điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm
với tinh trùng trích từ mào tinh (2 trường hợp) và tinh hoàn (2 trường hợp).
BÀN LUẬN
Theo Dohle
(2)
và Wong

(15)
, lao tinh hoàn-mào tinh là một trong những nguyên
nhân gây tắc mào tinh, ống dẫn tinh. Vấn đề là làm sao chẩn đoán lao mào tinh và
liệu VTBT do lao có thể điều trị được bằng phẫu thuật nối thông hay không?
Cho tới nay, lao tinh hoàn – mào tinh vẫn là một thể nặng và ít gặp của bệnh
lao. Tại Mỹ, hàng năm, chỉ có 1,2% trường hợp lao niệu sinh dục nguyên
phát (bao gồm lao tinh hoàn – mào tinh)
(5)
. Hiện tại, trên thế giới có rất ít
báo cáo về lao tinh hoàn – mào tinh
(5)
.
Do đuôi mào tinh có mạch máu phong phú, nên lao mào tinh thường bắt đầu
tại đây
(5)
. Tổn thương từ đuôi mào tinh lan tỏa ra toàn bộ mào tinh, ống dẫn
tinh và tinh hoàn. 34% lao cả hai bên mào tinh và có thể gây VTBT
(2)
do
hiện tượng tạo sẹo hẹp ở mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh
(15)
. Thường
vi trùng lao đi từ tuyến tiền liệt bị nhiễm lao, theo ống dẫn tinh hay bạch
mạch để đến mào tinh. Ống dẫn tinh thường sưng to từng đoạn, gây bế
tắc
(12)
. Vi trùng lao cũng có thể đến mào tinh qua đường máu
(5)
. Lao mào
tinh có thể kết hợp với lao thận, cũng có thể là tổn thương lao duy nhất của

hệ niệu - sinh dục, và khi đó M. tuberculosis không thể tìm thấy trong nước
tiểu
(5)
. Trong nghiên cứu này, chẩn đoán lao mào tinh được xác định qua
sinh thiết mào tinh khi mổ thám sát bìu.
Tiền sử lao ở bệnh nhân có nhân cứng mào tinh gợi ý viêm lao mào tinh. 6/7
bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử bị lao phổi và/hoặc lao mào tinh đã có
điều trị. Một trường hợp chỉ có tiền sử sưng bìu. Không có trường hợp nào
kèm lao hệ niệu. Theo Johnson
(5)
, 70% trường hợp lao mào tinh thường có
tiền sử bệnh lao.
Không xuất tinh thứ phát sau nhiễm lao là một đặc điểm quan trọng không
được các tác giả khác đề cập tới
(5)
. Chúng tôi có 85,7% (6/7) trường hợp
bệnh nhân không xuất tinh được khi giao hợp. Không xuất tinh có lẽ do tắc
ống phóng tinh hai bên do lao.
Siêu âm qua ngả trực tràng giúp chẩn đoán tắc ống phóng tinh. Ống phóng
tinh bình thường không thấy trên siêu âm qua ngả trực tràng, nhưng khi bị
giãn thì có thể thấy được
(3)
. Những bất thường hay gặp khác trong VTBT có
thể phát hiện được qua siêu âm qua ngả trực tràng là nang ống Muller hay
nang xoang niệu dục và canxi hoá ống phóng tinh
(14)
. Chúng tôi có 71,43%
(5/7) bệnh nhân có vôi hoá ống phóng tinh trên siêu âm qua ngả trực tràng
Chỉ định chính của siêu âm bìu là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh, u tinh
hoàn, nang mào tinh và tràn dịch tinh mạc

(9)
. 7 bệnh nhân của nghiên cứu
này đều có nang maò tinh trên siêu âm bìu, nhưng không đặc hiệu.
Trong trường hợp không kèm lao niệu, chẩn đoán lao mào tinh sẽ khó khăn
hơn. Ở các bệnh nhân lao mào tinh trong nghiên cứu của chúng tôi, xét
nghiệm tìm M. tuberculosis trực tiếp trong nước tiểu hay thử nghiệm PCR
(Polymerase Chain Reaction) nước tiểu đều cho kết quả âm tính. Có thể giải
thích điều này do bệnh nhân lao mào tinh của chúng tôi không kèm lao hệ
niệu. Cấy dịch nang lao tìm M. tuberculosis cho kết quả dương tính thấp (chỉ
có hai trường hợp dương tính).
Khi thám sát bìu, đặc điểm của 7 trường hợp lao mào tinh là tinh mạc rất
dính, lòng ống dẫn tinh tắc hoàn toàn, hoặc tắc ở nhiều vị trí khác nhau nên
không thể nối thông được. Do vậy, nếu khi đến khám vô sinh, bệnh nhân đã
có chẩn đoán rõ là lao mào tinh (sinh thiết mào tinh với kết quả lao, áp-xe
lạnh bìu vỡ mủ), theo chúng tôi không cần thiết thám sát bìu. Trong trường
hợp chẩn đoán lao trước mổ không chắc chắn, nếu thám sát bìu ghi nhận
mào tinh có nang lao với chất bã đậu điển hình thì nên ngừng cuộc mổ, sinh
thiết mào tinh, không cần chụp ống dẫn tinh.
Trong vô sinh bế tắc do lao mào tinh, biện pháp duy nhất để có con sinh học
là thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trích từ tinh hoàn hay mào tinh.
Vi phẫu thuật hút tinh trùng mào tinh (MESA)
(10)
hay hút qua da (PESA)
(8)
,
hay phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn để thụ tinh trong ống nghiệm. Đó
cũng là ý kiến của Kondoh
(6)
.
KẾT LUẬN

Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm sàng: không xuất tinh thứ phát,
tiền sử lao phổi và/hoặc lao tinh hòan- mào tinh. Thám sát bìu để khẳng định
chẩn đoán. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh không khả thi. Bệnh nhân
có thể có con sinh học bằng thụ tinh trong ống nghiệm.