ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO pps

ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc đã được thực hiện
cho đa số bệnh nhân trong phẫu thuật Miles. Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu
điểm của kỹ thuật này so với HMNT trong phúc mạc về tỉ lệ các biến chứng
sau mổ. Thực hiện đúng kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc sẽ giúp giảm
các biến chứng như: Thoát vị nội (xoắn ruột non), sa HMNT, kiểm soát
được bài tiết phân.
Mục tiêu: So sánh kết quả của kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc và kỹ
thuật làm HMNT cổ điển trong phẫu thuật Miles.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các biến chứng của 2 nhóm
bệnh được làm HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I), và làm HMNT theo
phương pháp trong phúc mạc (nhóm II), trong phẫu thuật Miles từ năm 2000
đến năm 2003. Cả 2 nhóm được theo dõi đến năm 2005.
Kết quả: Nhóm I có 34 bệnh nhân, nhóm II có 34 bệnh nhân. Không có sự
khác biệt thống kê về tuổi, giới, và mặt bệnh lý (Ung thư trực tràng), bất
thường ở thành bụng, và vị trí đặt lỗ HMNT. Nhóm I: Có 1 trường hợp bán
tắc ruột, được điều trị nội không cần phải mổ lại. Nhóm II: Có 5 biến chứng
(17%), trong đó có 3 trường hợp sa HMNT phải mổ sửa lại, 1- trường hợp
chảy máu miệng HMNT, 1- trường hợp hẹp miệng HMNT.
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HMNT trong phúc mạc gặp nhiều biến
chứng hơn so với HMNT ngoài phúc mạc. Nên làm HMNT ngoài phúc mạc
trong phẫu thuật Miles để hạn chế các biến chứng nhất là các biến chứng
nặng.
SUMMARY
Background: Extraperitoneal colostomy has been performed to the majority
of patients in Abdominoperineal resection (Miles’ Operation). Many studies
showed the strong point of this technique as compared to the Intraperitoneal
colostomy in terms of post-operation’s complication rate. With
extraperitoneal colostomy with correct technique has helped reducing such

complications as internal hernia (Volvulus of small bowel), Anal prolapse,
etc….
Aim: To compare the result of Extraperitoneal and Intraperitoneal colostomy
applied for Abdominoperineal resection.
Method: It is a retrospective study of complications occurred from two
groups of the patients who had Miles’ Operation performed using either
Extraperitoneal colostomy(Group I) or Intraperitoneal colostomy (Group II)
methods from 2000 to 2003. Both of these gro ups have been followed up to
2005.
Result: There were 34 patients in each group. Without the statistical
differences about Age, sex, and pathology stages (cancer of Rectum).
Abdominal wall defect and location of artificial anus. Group I: there was
only one case of sub-obstruction, this case had been treated conservatively
without needing to operate. Group II: there were five complications (17%).
3- Anal prolapses must be reoperated. Colostomy bleeding and colostomy
stricture are two others.
Conclusion: Complications must be reoperated occurred in intraperitoneal
colostomy is higher than in extraperitoneal colostomy. Extraperitoneal
colostomy in Miles’ operation is safe and can reduce either colostomy
prolapse or continuous fecal evacuation.
ĐặT VấN Đề
Hậu môn nhân tạo (HMNT) trong phẫu thuật Miles là một hậu môn đượcthay
thế cho hậu môn thật đã bị khoét bỏ, cho nên nó sẽ tồn tại suốt khoãng thời gian
còn lại của bệnh nhân. Do đó ngoài chức năng bài tiết tốt, chúng ta cũng cần phải
chú ý tránh những biến chứng thường hay gặp khi làm HMNT, thậm chí những
biến chứng nặng phải can thiệp phẫu thuật lại như: Sa niêm mạc, tụt chân
HMNT gây viêm phúc mạc, tắc ruột, áp xe trong đó biến chứng đáng ngại nhất
là tắc ruột non do thoát vị nội (quai ruột non chui qua khoảng hở giửa thành bụng
với quai ruột làm HMNT), có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân
nếu chẩn đoán muộn.

Phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc đã được nhiều tác giả nước ngoài
áp dụng, (theo báo cáo của Whittaker M, Goligher JC. năm 1976)
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trong nước cũng có công trình
nghiên cứu báo cáo (Văn Tần, năm 2002)
(Error! Reference source not found.)
, cho thấy
ưu điểm của phương pháp này có thể tránh được các biến chứng của một
HMNT làm theo phương pháp trong phúc mạc
(Error! Reference source not found.)

(đính cố định quai ruột HMNT bằng chỉ trong ổ bụng)
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
, nhất là các biến chứng nặng. Tuy nhiên hiện
tại phương pháp này chưa được làm một cách có hệ thống ở các bác sĩ ngoại
khoa, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá một lần
nữa ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc
trong phẫu thuật Miles.
Mục tiêu chuyên biệt
-Trình bày phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc.
- So sánh các biến chứng của hai phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc
và HMNT trong phúc mạc trong phẫu thuật Miles.
Phương pháp nghiên cứu:
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu:

. Nhóm bệnh nhân được làm phương pháp HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I)
và nhóm bệnh nhân được làm HMNT trong phúc mạc (nhóm II), từ tháng
01/ 2000 đến tháng 12/ 2003 (được lấy cùng thời điểm một cách ngẫu
nhiên).
Tất cả các bệnh không có bất thường ở thành bụng: không có vết sẹo cũ
hay thoát vị thành bụng trước đó.
. - Vị trí đặt miệng HMNT ở thành bụng như nhau.
Thu thập tài liệu và phương pháp theo dõi bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân được theo dõi qua các dữ liệu được ghi nhận trong hồ
sơ bệnh án, khi bệnh nhân tái khám định kỳ theo hẹn, và được theo dõi trung
hạn đến năm 2005.
- Truy tìm tất cả các bệnh nhân bị biến chứng hậu môn nhân tạo từ ngày
nghiên cứu cho đến năm 2005, để đối chứng với nhóm nghiên cứu nhằm
tránh bỏ sót.
* Tất cả các dữ liệu được phân tích, đánh giá, so sánh kết quả giữa hai
nhóm và kết quả của các tác giả trước.
Kỹ thuật làm HMNT
-Phương pháp làm HMNT trong phúc mạc:
Khoét lỗ làm HMNT từ ngoài thành bụng xuyên qua phúc mạc vào thẳng ổ
bụng, đưa đoạn ruột ra ngoài, sau đó đính xung quanh chân quai ruột mặt
trong ổ bụng và dọc quai ruột vào thành bụng để phòng ngừa biến chứng
thoát vị nội gây ra tình trạng tắc ruột thắt nghẽn, đây là một biến chứng nặng
thỉnh thoảng hay gặp trong phương pháp này.
Hình 1: HMNT trong phúc mạc.
Ưu điểm
Kỹ thuật đơn giãn, dễ áp dụng.
Có thể trổ lỗ HMNT bất cứ nơi đâu ở thành bụng.
Khuyết điểm
Dễ xảy ra các biến chứng kể trên nếu không làm đúng kỹ thuật.
Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc

Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)

-1- Khoét một mảnh da tròn ở chỗ dự định làm HMNT (thường dùng điểm
thích hợp là vị trí giữa hai điểm gai chậu trước trái với rốn), chú ý khoét da
vừa đủ khẩu kính của đại tràng.
-2- Xẻ cân theo hình chữ thập để cân không làm hẹp ruột sau này.
-3-Khi tới phúc mạc thì không rạch hoặc làm rách phúc mạc.
-4- Bóc tách phúc mạc khỏi mặt trong của thành bụng từ lỗ khoét cho tới chỗ
nối đại tràng xuống với đại tràng chậu hông (Đại tràng Sigma) di động, hoặc
tách tới hết mép của phúc mạc còn lại sau khi cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh
trực tràng, chú ý tách đường hầm phải đủ rộng cho quai ruột nằm để tránh
tình trạng lá phúc mạc căng gây chít hẹp ruột bên dưới.
-5 Đưa một kềm cong từ lỗ khoét da qua đường hầm mới tạo, đục thủng
phúc mạc ngay chỗ nối hai đại tràng rồi kéo đầu đoạn ruột ra làm HMNT, có
thể lòn nguyên quai ruột ra từ mép phúc mạc bên trái còn lại mà không cần
phải đục thêm một lỗ phúc mạc nữa, chú ý vô trùng ở giai đoạn này, nếu
đoạn ruột đem ra dài có thể cắt bỏ bớt.
-6 Khâu đính miệng hậu môn tạm, không cần phải đính mặt trong ổ bụng.
Ưu điểm:
- Dễ làm, không mất thời gian.
- Không tạo khe hở giữa các quai ruột làm HMNT với thành bụng, biến
chứng thoát vị nội sẽ không bao giờ xảy ra.
- Quai ruột làm HMNT không bị gập hay bị xoắn.
- Ít bị sa niêm mạc, không khó khăn khi ra phân.

Hình 2: Vị trí xẻ lỗ ngoài thành bụng làm HMNT
Hình 3: Cách bóc tách lá phúc mạc làm đường hầm đưa quai ruột ra ngoài
Error! Reference source not found.

Hình 4: HMNT ngoài phúc mạc khi hoàn tất mặt trong
Error! Reference source not
found.
.
Khuyết điểm
-Vị trí đặt HMNT có giới hạn ở thành bụng.
-Nghẹt quai ruột làm HMNT do tách đường hầm không đủ rộng.
-Thiếu máu nuôi quai ruột do mạc treo ruột bị bó chặt.
-Chống chỉ định trong ung thư di căn phúc mạc, sau phúc mạc, viêm phúc
mạc
-Lâu dài có thể bị tái phát khối u sau phúc mạc, gây nghẹt niệu quản.
KếT QUả:
Số Bệnh nhân: 68; nhóm làm HMNT ngoài phúc mạc: 34 bệnh nhân (Nhóm
I); và nhóm làm HMNT cổ điển: 34 bệnh nhân (Nhóm II).
Giới tính
Số bệnh nhân nam và nữ tương đương nhau.
Tuổi
29- 80. TB: 54. Thời gian theo dõi từ năm 2000 đến năm 2005.
Biến chứng gặp:
Biến chứng

Nhóm
I
Nhóm
II
Lê Đ
ức
Tuấn
Văn
Tần

Biến chứng

Nhóm
I
Nhóm
II
Lê Đ
ức
Tuấn
Văn
Tần

Sa niêm m
ạc
ruột
0 3
9%
18/169
bn 10%
0/
33
bn
Ch
ảy máu
miệng HM
0 1
3%
0 0
H

ẹp miệng
HM
0 1
3%
11
6%
0
Bán tắc ruột

1 0 0 1
Tổng số 1
(3%)
5
(15%)

29
(16%)
1
(3%)

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh nhân (BN), trong đó có 34 BN
được làm hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc, và 34 BN được làm
HMNT theo cổ điển cùng thời gian từ 2000 đến 2003.
Không có sự khác biệt thống kê về tuổi, giới, vị trí làm HMNT ở thành
bụng, cũng như về bệnh lý (ung thư trực tràng).
Kết quả thu được có 5 trường hợp (TH) ở nhóm II có biến chứng khoảng
15%, trong khi nhóm nghiên cứu chỉ có 1 TH, khoảng 3%.
* Một trường hợp biến chứng bán tắc ruột ở nhóm I, nếu đi sâu vào phân
tích thì đây không phải là biến chứng của HMNT, vì tình trạng bán tắc ruột

thường gặp chung ở những bệnh nhân có mổ ổ bụng, do ruột dính vào vết
mổ gây ra tình trạng bán tắc ruột, bệnh nhân này đã được điều trị nội và xuất
viện, không thấy tái khám hay nhập viện vì triệu chứng này nữa.
* Biến chứng thường gặp xảy ra nhiều nhất là sa HMNT, có đến 3 TH xảy ra ở
nhóm II, trong khi nhóm I không có TH nào, theo nghiên cứu của các tác giả
trước cũng cho thấy biến chứng này xảy ra nhiều nhất(
Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Đây là một biến chứng không những gây khó chịu
vì chảy dịch gây lở loét niêm mạc và da quanh HMNT, mà lâu dài còn có thể
đưa đến tình trạng phù nề tắc nghẽn việc thoát phân. Biến chứng này là do đính
quai ruột làm HMNT phía trong ổ bụng không đúng kỹ thuật, do đó khi áp lực ổ
bụng tăng sẽ gây ra tình trạng sa lồi niêm mạc ruột, thậm chí có cả quai ruột non
thoát vị chèn theo sa ra ngoài cả một khối cứng gây tình trạng tắc ruột kèm theo.
Tất cả các BN trên đều phải can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật đính lại
HMNT. Trong phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc, quai ruột nằm giữa
lớp phúc mạc và thành bụng một đoạn trước khi trỗ ra ngoài, nó được lá phúc
mạc ôm dính cố định, do đó sẽ không bị co rút hoặc sa ra ngoài.
Hình 5: Bệnh nhân được làm HMNT theo pp cổ điển, bị sa HMNT sau mổ 6
tháng.
* Hẹp miệng HMNT có thể xảy ra ở cả hai nhóm, đây là biến chứng liên
quan đến kỹ thuật lúc khoét da và cân cơ thành bụng, lỗ khoét quá nhỏ hoặc
xẻ cân không đủ rộng.
* Chảy máu miệng HMNT, đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật lúc đính miệng
HMNT, không liên quan đến phương pháp làm trong hay ngoài phúc mạc.
*Mặc dù trong cả 2 nhóm không ghi nhận được các biến chứng nặng như:
Xoắn ruột, tắc ruột, xì phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc… trong những
năm gần đây, điều đó chứng tỏ rằng: Nếu ta làm HMNT đúng kỹ thuật sẽ
hạn chế rất nhiều các biến chứng kể trên, nổi bật nhất là kỹ thuật làm HMNT
ngoài phúc mạc có thể tránh được đa số các biến chứng, nhất là các biến

chứng nặng.
Tóm lại qua kết quả trên và các báo cáo trước đây cho thấy rõ ưu điểm vượt
trội của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc về mặt tránh được các
biến chứng nêu trên
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
và kiểm soát được phân ra liên
tục hay gặp ở HMNT cổ điển.
Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc rất đơn giản và không mất thời gian so
với phương pháp đính cổ điển, chúng tôi thao tác tiến hành trong khoảng 15
đến 30 phút kể cả khâu cố định miệng HMNT, nếu thao tác quen có thể làm
nhanh hơn vì không cần phải đính cố định quai ruột như phương pháp cổ
điển, tuy nhiên khi làm HMNT cần chú ý các nguyên tắc và chống chỉ định
để tránh các biến chứng của riêng nó như: nghẹt ruột do tách đường hầm
không đủ rộng, ung thư tái phát sau phúc mạc, teo hẹp miệng hậu môn, áp xe
quanh hậu môn do nhiễm bẩn
Mặc dù đã được đánh giá và báo cáo trước đây cho thấy ưu điểm của HMNT
ngoài phúc mạc, nhưng do thói quen của các phẫu thuật viên cho nên đa số
vẫn còn làm theo phương pháp cổ điển (trong phúc mạc). Do đó chúng tôi
hy vọng sau khi báo cáo nghiên cứu này sẽ được nhiều phẫu thuật viên quan
tâm và áp dụng nhiều hơn.
Hình ảnh minh hoạ: Bệnh nhân được làm HMNT ngoài phúc mạc sau 3
năm.
KẾT LUẬN
Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc ở phẫu thuật Miles cho thấy ưu điểm của nó là
có thể tránh được các biến chứng nặng phải mổ lại như: xoắn ruột quanh chân
HMNT, Sa hâu môn nhân tạo, thoát vị quanh lỗ HMNT , nó có thể hoạt động tốt
trong việc kiểm soát được phân khỏi ra liên tục, tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải
mái.
Vì vậy nên làm HMNT ngoài phúc mạc thường quy hơn trong phẫu thuật

Miles.