PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES doc

PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES
Mục đích: Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones
silicone.
Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp tiền cứu trên 40 bệnh nhân bị tắc lệ
quản ngang, được phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones silicone tại BV
Mắt TP. HCM từ năm 2005 - 2007. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tuần, 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng. Kết quả được đánh giá qua 3 tiêu
chuẩn là chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I và bơm rửa ống.
Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân, tuổi trung bình là
45 ± 16,82 tuổi, nguyên nhân tắc lệ quản chủ yếu là do chấn thương, tỉ lệ thành
công sau lần phẫu thuật đầu tiên là 30%, tổng số biến chứng là 112,5%.
Kết luận: Đây là một phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, nhưng biến chứng
nhiều. Cần phải cải tiến kỹ thuật để hạn chế biến chứng.
ABSTRACT
Purpose: to evaluate the outcomes conjunctivodacryocystorhinostomy with
Jones tube silicone.
Method: This prospective interventional study without compare on 40
patients, who underwent conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube
silicone. The post-operative examminations were performed on 1 week, 1 month,
3 months, 6 months, 9 months and 12 months. Results were evaluated with 3
standards: epiphora, Jones I dye test, syring Jones tube.
Results: There are 40 patients with the mean age 45 ±16.82. The main
cause of canalicular obstruction were injury, Successful rate was 30%, total
complication was 112.5%.
Conclutions: conjunctivodacryocystorhinostomy was easily perfom but
there were a lot of complications. It should be modifier technique for restricting
complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy nước mắt là một trong những triệu chứng quan trọng nhất trong bệnh
học lệ đạo

(Error! Reference source not found.)
. Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo
trên như: điểm lệ, lệ quản ngang, lệ quản chung, trong đó chảy nước mắt do tắc lệ
quản ngang chiếm 14,7%, tắc hệ thống lệ quản dưới như túi lệ vá ống lệ mũi
chiếm 58%
(Error! Reference source not found.)
. Từ trước tới nay có rất nhiều công trình
nghiên cứu nhằm thiết lập lại con đường dẫn lưu nước mắt để đưa bệnh nhân về
với cuộc sống bình thường. Mãi tới đầu thế kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi
đạt được kết quả ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90-95% nhưng với điều kiện lệ
quản phải còn thông tốt. Như vậy câu hỏi được đặt ra là đối với những bệnh nhân
bị chảy nước mắt do tắc lệ quản thì phải làm sao? Vào năm 1962 Jones là người
đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones làm
đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi. Từ khi ra đời phẫu thuật này được tiếp nhận
như một tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quản mạc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải
phẫu cũng như chức năng của ống
(Error! Reference source not found.)
. Ở Việt Nam từ trước
tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào để điều trị tắc lệ quản ngoại trừ một báo
cáo của tác giả Nguyễn Xuân Trường là ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu thuật nối
thông hồ lệ mũi nhưng mới thực hiện trên 10 bệnh nhân và theo dõi trong thời gian
ngắn. Từ đó đến nay vấn đề điều trị tắc lệ quản ngang vẫn còn bỏ ngỏ.
Tại Bệnh Viện Mắt Tp.HCM hằng ngày tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị chảy
nước mắt là hậu quả của tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt.
Nay những bệnh nhân này yêu cầu được điều trị hết chảy nước mắt. Đứng trước
tình hình đó chúng tôi quyết định thức hiện phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống
jones silicones để giải quyết vấn đề chảy nước mắt cho bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh Viện Mắt Tp.HCM với triệu chứng

chảy nước mắt và được chẩn đoán là tắc lệ quản ngang từ 2005 đến 2007.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tắc lệ quản sau chấn thương
- Tắc lệ quản bẩm sinh
- Tắc lệ quản tự phát
- Tắc lệ quản sau viêm nhiễm
- Tắc lệ quản do thông lệ quản nhiều lần
Tiêu chuẩn loại trừ
- Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong
- Sẹo bỏng gây mất cấu trúc của hồ lệ
- Viêm túi lệ kinh niên
- Tắc ống lệ mũi
- U vùng túi lệ
- Bệnh lý Tai Mũi Họng gây cản trở phẫu thuật như: đang viêm xoang,
viêm mũi, vẹo vách ngăn nặng.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp, tiền cứu, cắt dọc.
Kỹ thuật mổ
TẠI GÓC TRONG
- Gây tê thần kinh mũi ngoài 2 ml xylocaine 2%, thần kinh dưới hốc 3 ml
xylocaine 2%.
- Rạch da vùng góc trong, bộc lộ dây chằng mi trong, mào lệ trước
- Khoan xuơng, khoan luôn máng lệ, tạo thành vùng cửa sổ xương 10x10
mm
TẠI CỤC LỆ
- Dùng máy đốt điện rạch cục lệ ở 1/3 ngoài và 2/3 trong cục lệ
- Dùng kéo thẳng tạo đường hầm từ cục lệ đến cửa sổ xương
- Nong rộng đường hầm
- Tạo vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ hình chữ u

- Đặt ống Jones từ cục lệ qua lỗ xương vào khoang mũi
- Khâu cố định cổ ống Jones vào niêm mạc cục lệ bằng nylon 10.0
- Khâu niêm mạc mũi vào niêm mạc cục lệ
- Khâu mô dưới da, khâu da
- Bơm rửa nước xuống miệng tốt, kết thúc phẫu thuật.
Đánh giá kết quả
Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và
12 tháng. Đánh giá kết quả dựa vào 3 tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm
Jones I, và bơm rửa ống
Chảy nước mắt có 3 mức độ
Hết chảy nước mắt: C0
Chảy ít hơn trước mổ: C1
Chảy như trước mổ hoặc nhiều hơn: C2
Thử nghiệm Jones I
Dương tính: D
Âm tính: A
Bơm rửa
Thông: T
Không thông: KT
Kết quả phẫu thuật có 3 mức độ:
Tốt: C0, D, T
Trung bình: C1, D, T
Xấu: C2, A,KT
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 1:
Tần
suất
Tỉ
lệ%

Nữ 28 70
Nam 12 30
Tổng 40 100
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam, nữ sắp xỉ 2/1, tương tự như nghiên cứu của
các tác giả Lim C
(Error! Reference source not found.)
, Sekhar
(Error! Reference source not found.)
và
Welham
(Error! Reference source not found.)
.
Nhóm tuổi
Bảng 2
Tần
suất
T
ỉ lệ
%
Từ 19 – 11 27,5
30 tuổi
Từ 31 –
40 tuổi
7 17,5
Từ 41 –
50 tuổi
6 15
Từ 51 –
60 tuổi
10 25

Từ 61 –
78 tuổi
6 15
Tuổi
trung bình
45
±16,82

Tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 19 đến 30 tuổi, tuổi
trung bình lúc phẫu thuật là 45 tuổi. Tương tự như nghiên cứu của tác giả Rosen
tuổi trung bình là 45,5 tuổi
(Error! Reference source not found.)
. Là nhóm tuổi hoạt động xã
hội, tham gia lao động sản xuất, do đó dễ có nguy cơ tắc lệ quản do tai nạn xe cộ
và tai nạn lao động. Nếu chúng ta không giải quyết tố cho những bệnh nhân này sẽ
ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động sản xuất của họ.
Nguyên nhân
Bảng 3:
Tần
suất
Tỉ
lệ%
Chấn
thương
14 35
Thông
lệ quản
11 27,5
Tự phát

8 20
Bẩm
sinh
6 15
Sau 1 2,5
viêm nhiễm
Nguyên nhân chủ yếu của tắc lệ quản trong nghiên cứu của chúng tôi chủ
yếu là do chấn thương và thông lệ quản nhiều lần. Theo nghiên cứu của tác giả
Lim C
(Error! Reference source not found.)
và Sekhar
(Error! Reference source not found.)
nguyên nhân
chủ yếu của tắc lệ quản là do chấn thương và tự phát, không có nghuyên nhân do
thông lệ đạo nhiều lần. Điều này chứng tỏ hệ thống chăm sóc mắt ban đầu của
chúng ta còn yếu, chưa được huấn luyện về cách chăm sóc một bệnh nhân bị chảy
nước mắt. Thông lệ đạo chỉ có chỉ định trong 2 trường hợp: một là tắc ống lệ mũi
bẩm sinh, hai là khi đã xác định có tắc lệ quản thì thông để xác định vị trí tắc.
Kết quả phẫu thuật
Bảng 4
tốt trung bình

xấu
N

% N %

N

%

1
tuần
40 100 0

0 0 0
1
tháng
37 92,5%

0

0 3 7,5
3
tháng
27 67,5 4

10

9 22,5
6
tháng
21 52,5 2

5 17 42,5
9
tháng
14 35 3

7,5 23 57,5
12

tháng
9 22,5 3

7,5 28 70
Kết quả sau mổ 1 tuần là 100%, sau mổ 1 tháng là 92,5%, kết quả sau lần
thăm khám cuối cùng (12 tháng) còn 30%. Câu hỏi đặt ra là tại sao kết quả phẫu
thuật của chúng tôi lại thấp như vậy ? trong khi kết quả của tác giả Jones là 100%,
của tác giả Rosen là 92,6%. Trong nghiên cứu này chúng tôi tuân thủ chặt chẽ 3
tiêu chuẩn đành giá kết quả: hết chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I (+) và bơm
rửa thông. Nếu một trong 3 tiêu chuẩn này thất bại thì được xem là thất bại, khi có
biến chứng mất ống, lệch ống, tắc ống thì phẫu thuật được xem là thất bại. Trong
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khi có biến chứng mất ống, lệch ống, tắc
ống thì các tác giả này phẫu thuật lại cho đến khi thành công, nên kết quả phẫu
thuật cao như vậy. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tính kết quả phẫu thuật sau
lần mổ đầu tiên như vậy đáng tin cậy hơn, bởi vì không phải lúc nào bệnh nhân
cũng sẵn sàng đồng ý phẫu thuật lại khi có biến chứng. Như nhận xét của tác giả
Nissen
(Error! Reference source not found.)
do khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa nên bệnh
nhân ít khi tái khám liền mỗi khi có biến chứng. Khi bệnh nhân đến thầy thuốc thì
đường hầm đã bị tắc, do đó muốn có kết quả tốt là phải phẫu thuật lại, nhưng
không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý. Kết quả phẫu thuật của Nissen chỉ có
57%, rất thấp so với các tác giả nước ngoài khác, nhưng rất đáng tin cậy vì đây là
kết quả sau lần phẫu thuật đầu tiên.
Biến chứng của phẫu thuật
Bảng 5

1
tuần
1

tháng
3
tháng
6
tháng
9
tháng
12
tháng
Mất
ống
0
5% 12,5
%
17,5
%
20% 25%
L
ệch
ống
0
2,5
%
7,5%

12,5
%
17,5
%
20%

Tắc
ống
0
0 2,5%

5% 7,5%

10%
U
hạt
0
0 0 7,5%

12,5
%
15%
Viê
m kết mạc
0
0 10% 15% 22,5
%
30%
Thở
hôi
0
0 0 5% 7,5%

12,5
%
Biến chứng thường xuyên xảy ra nhất gây ra thất bại cho phẫu thuật là sự di

chuyển của ống như mất ống và lệch ống.
Mất ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%, so với nghiên cứu của các
tác giả nước ngoài thay đổi từ 18 đến 51%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mất ống là do ho hoặc hắt
hơi quên dùng tay bịt góc trong lại. Khi bệnh nhân bị mất ống lại không đến tái
khám liền nay đường hầm đã bị tắc
Lệch ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, so với tác giả khác là 10,8
đến 33%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Lệch ống là do bệnh nhân
vệ sinh ống hằng ngày hít nước ngang qua ống nên ống có thể chạy vào trong mũi,
lúc đầu bệnh nhân không có triệu chứng gì đến khi bị chảy nước mắt thì đường hầm
đã bị tắc.
Tắc ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 10% so với tác giả là 15%
(Error!
Reference source not found.)
. Tắc ống là do chất tiết từ bên trong khoang mũi đi vào ống và
chất tiết kết mạc góc trong vào ống, những bệnh nhân này lại vệ sinh ống kém nên
chất tiết lâu ngày sẽ làm thành nút niêm dịch bít chặt ống gây nên hơi thở hôi, nếu
bệnh nhân lúc này vệ sinh ống hít nước mạnh sẽ gây ra biến chứng mất ống.
U hạt trong nghiên cứu của chúng tôi là 15% so với tác giả Sekhar là 14,5%. U
hạt là do kích thích tại chổ của ống Jones cộng với phản ứng của cơ thể đối với vật lạ
là ống Jones và yếu tố viêm kết mạc lâu ngày sẽ gây ra u hạt viêm.
Viêm kết mạc và hơi thở hôi trong nghiên cứu của chúng tôi là 30% và 12,5%.
Viêm kết mạc xảy ra nhiều là do có sự thay đổi chủng vi khuẩn ở kết mạc góc trong
do có sự thông thương giữa khoang mũi và kết mạc cộng với sự kích thích của ống
Jones sẽ gây ra viêm kết mạc. Nếu viêm kết mạc kéo dài cộng với bệnh nhân không
vệ sinh ống tốt sẽ gây ra hơi thở hôi.