ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN NGANGVỚI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ – MŨI pptx

ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN NGANG
VỚI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ – MŨI

Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị tắc lệ quản ngang bằng phẫu thuật nối
thông hồ lệ mũi với ống Jones và phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ghép sụn kết
mạc mi trên.
Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên có đối
chứng trên 24 bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng và 9 tháng. Kết quả được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn: chảy nước
mắt, thử nghiệm Jones I và bơm rửa ống.
Kết quả: Tỉ lệ thành công trong lô nghiên cứu dùng sụn kết mạc trong phẫu
thuật nối thông hồ lệ mũi là 66,7%, không có biến chứng do sự di chuyển của ống.
Tỉ lệ thành công trong lô chứng là 25%, 100% bệnh nhân trong lô chứng điều bị
biến chứng.
Kết luận: Phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với sụn kết mạc mi trên đã hạn
chế được biến chứng do sự di chuyển của ống gây nên. Có thể xem đây là một
thành công của phẫu thuật nhưng cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn và thời
gian lâu hơn.
ABSTRACT
TREATMENT CANALICULAR OBSTRUCTION WITH
CONJUNCTIVODACRYOCYSTORHINOSTOMY
Nguyen Thanh Nam, Le Minh Thong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 -
No 4 – 2008: 222 – 226
Objectives: To control the canalicular obstructions treatment by using
Jones tubes or tarsoautoconjunctival autograft in
conjunctivldacryocystorhinostomy.
Method: A control non-randomized clinical trial was performed 24
patients. The patients were followed 1 week, 1 month, 3 months, 6 months 9
months postoperation. Results were evaluated on 3 criteria: epiphora, Jones I dye
test, injective Jones tube.
Results: The conjunctivodacryocystorhinostomy with using

tarsoconjunctival autograft had high successful rate (66.7%) compared to control
(25%) and no complication for hypermobiling of Jones tube. All control group
patients had complication.
Conclusions:Conjunctivodacryocystorhinostomy with tarsoconjunctival
graft limited the complication for hypermobiling of Jones. Studies with larger
population and longer follow-up should be undertaken to confirm the advantages
of the technique.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như: điểm lệ, lệ quản ngang, lệ quản
chung hoặc tắc hệ thống lệ quản dưới như: túi lệ ống lệ mũi. Trong đó chảy nước mắt
do tắc lệ quản ngang điều trị khá khó khăn và phức tạp và là một thách thức đối với
các nhà Nhãn Khoa thế giới cũng như các nhà Nhãn Khoa Việt Nam. Phẫu thuật nối
thông hồ lệ mũi với ống Jomes là một tiêu chuẩn phẫu thuật để điều trị tắc lệ quản
ngang. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao nhưng vấn đề gặp phải là vị trí và chức
năng của ống. Biến chứng là hậu quả của việc ống di chuyển quá mức như mất ống
lệch ống, kích thích ống tại chỗ như: tắc ống, viêm kết mạc, u hạt, biến chứng làm
bệnh nhân khó chịu như: hơi thở hôi, song thị, vỡ ống. Những biến chứng này đòi hỏi
phải phẫu thuật lại để thay ống. Đường hầm có thể tắc 24 giờ sau khi mất ống, do đó
ống phải được đặt vĩnh viễn.
Campbell
(3)
và cộng sự, Leones và cộng sự
(6)
dùng niêm mạc môi làm cầu nối
dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi. Ống sẽ lấy đi
sau 6 tháng để lại đường hầm được lót niêm mạc rất phù hợp với sinh lý tự nhiên của
con người và không còn biến chứng do ống gây ra nữa. Tại Việt Nam chỉ có một báo
cáo của tác giả Nguyễn Xuân Trường là ghép tĩnh mạc hiển trong phẫu thuật nối
thông hồ lệ mũi, nhưng mới chỉ thức hiện trên 10 bệnh nhân và theo dõi trong thời

gian ngắn
(1)
. Từ đó đến nay, chưa có them công trình nghiên cứu nào về điều trị chảy
nước mắt do tắc lệ quản ngang.
Tại Bệnh Viện Mắt Tp. HCM bệnh nhân bị chảy nước mắt do tắc lệ quản
ngang đến khám ngày càng nhiều. Đứng trước tình hình đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu thăm dò dùng phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones cổ điển và
dùng sụn kết mạc tự thân làm cầu nối dẫn lưu mước mắt từ hồ lệ đến mũi để đánh giá
kết quả bước đầu của hai phẫu thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh Viện Mắt Tp.HCM với triệu chứng
chảy nước mắt và được chẩn đoán là tắc lệ quản ngang từ năm 2004 đến năm 2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tắc lệ quản sau chấn thương.
- Tắc lệ quản bẩm sinh.
- Tắc lệ quản tự phát.
- Tắc lệ quản sau viêm nhiễm.
- Tắc lệ quản do thông lệ quản nhiều lần.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong.
- Sẹo bỏng gây mất cấu trúc của hồ lệ.
- Viêm túi lệ kinh niên.
- Tắc ống lệ mũi.
- U bướu vùng túi lệ.
- Sẹo kết mạc mi trên.
- Bệnh lý Tai Mũi Họng gây cản trở phẫu thuật như: đang viêm
xoang, viêm mũi, vẹo vách ngăn nặng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, có đối chứng.
Lô nghiên cứu
Sử dụng sụn kết mạc mi trên kết hợp với ống Jones trong phẫu thuật nối thông
hồ lệ mũi.
Lô chứng
Sử dụng ống Jones đơn thuần trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi
Kỷ thuật mổ
Phương pháp phẫu thuật của 2 lô hoàn toàn giống nhau ngoại trừ lô nghiên
cứu có lấy sụn kết mạc mi trên bên mắt lành để cuộn quanh ống Jones vơi mặt niêm
mạc quay vào trong làm cầu nối dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi.
Tại mi trên mắt lành
- Gây tê tại chỗ.
- Lấy sụn kết mạc mi trên 9x14mm, lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mi
trên
- Khâu sụn kết mạc này lại với mặt niêm mạc quay vào trong bằng chỉ vircyl
8.0. Ống sụn kết mạc này bao quanh ống Jones silicones.
Tại góc trong mắt bệnh
- Gây tê thần kinh mũi ngoài 2ml xylocaine 2%, gây tê thần kinh dưới hốc 3ml
xylocaine 2%.
- Rạch da vùng góc trong 2 cm.
- Bộc lộ dây chằng mi trong và máng lệ.
- Khoan xương 15x15 mm.
- Tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ hình chữ u.
- Tại cục lệ mắt bệnh.
- Nhỏ tê tại chỗ bằng dicaine 1%.
- Rạch cục lệ bằng máy đốt điện ở 1/3 ngoài và 2/3 trong của cục lệ.
- Dùng kéo thẳng làm đường hầm từ cục lệ đến túi lệ nghiêng một góc 45 độ.
- Nong rộng đường hầm.
- Đưa ống sụn kết mạc từ cục lệ qua đường hầm đến túi lệ vào khoang mũi.
- Khâu thân ống sụn kết mạc vào mô xung quanh túi lệ.

- Khâu vạt niêm mạc mũi vài niêm mạc túi lệ.
- Khâu đầu ngoài ống sụn kết mạc vào niêm mạc cục lệ bằng vircyl 8.0.
- Khâu da.
- Bơm rửa ống nước thông xuống miệng tốt, kết thúc phẫu thuật.
Đánh gía kết quả
Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 9
tháng. Đánh giá kết quả dựa vào 3 tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I, và
bơm rửa ống.
Chảy nước mắt có 3 mức độ: Hết chảy nước mắt: C
0

Chảy ít hơn trước mổ: C
1

Chảy như trước mổ hoặc nhiều hơn: C
2

Thử nghiệm Jones I: Dương tính: D
Âm tính: A
Bơm rửa: Thông: T
Không thông: KT
Kết quả phẫu thuật
- Thành công: C0 – C1, D, T
- Thất bại: C2, A, KT
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật theo thời gian
thành công thất bại
P
N

% N

%
1 tuần
Lô
nghiên
cứu
12 0 0

0
Lô
chứng
12 0 0

0

1 tháng
Lô
nghiên
cứu
12 100

0

0 P=
0,478
thành công thất bại
P
N

% N

%
Lô
chứng
10 83,3

2

16,7
3 THÁNG
Lô
nghiên
cứu
12 100

0

0
Lô
chứng
7

58,3

5

41,7
P=0,037

6 THÁNG
thành công thất bại
P
N

% N

%
Lô
nghiên
cứu
8

66,7

4

33,3
Lô
chứng
4

33,3

8

66,7
P=0,220

9 THÁNG

Lô
nghiên
cứu
8

66,7

4

33,3
Lô
chứng
3

25 9

75
P=0,1
Theo thời gian kết quả phẫu thuật giảm dần do biến chứng xảy ra, nhưng ở lô
nghiên cứu từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9 kết quả không giảm nữa, trong khi đó ở lô
chứng từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9 kết quả phẫu thuật vẫn tiếp tục giảm do biến
chứng vẫn còn tiếp tục xảy ra. Kết quả sau lần thăm khám cuối cùng ở lô nghiên cứu
là 66,7%%, ở lô chứng là 25% và sự khác biệt này không ý nghĩa thống kê với p =
0,1. Sự khác biệt không ý nghĩa thống kê có lẽ do mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa phát
hiện ra sự khác biệt.
Theo các nghiên cứu ở nước ngoài, kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi cổ
điển với ống Jones thay đổi từ 40% đến 100%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Tại sao có sự khác biệt

lớn như vậy. Tỉ lệ thành công cao là do khi có biến chứng gây thất bại cho phẫu thuật
thì mổ lại cho đến khi thành công. Còn kết quả thấp là do tác giả chỉ tính kết quả sau
lần phẫu thuật đầu tiên, khi có biến chứng mất ống hoặc lệch ống gây tắc đường hầm
thì xem như thất bại. Nissen có kết quả thành công là 57% cho rằng khi bệnh nhân bị
biến chứng do sự di chuyển của ống khi đến khám thì đường hầm đã bị tắc do khoảng
cách từ nhà đến bệnh viện xa, không phải bệnh nhân nào cũng sẵn sàng phẫu thuật lại
mỗi khi có biến chứng. Như vậy kết quả phẫu thuật sau lần mổ đầu tiên là đáng tin
cậy. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tính thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên,
mỗi khi có biến chứng gây tắc đường hầm thì xem như thất bại.
Kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ghép sụn kết mạc mi trên qua thời
gian theo dõi 9 tháng với kết quả thành cống là 66,7%. Đây là nghiên cứu có số lượng
bệnh nhân rút ống đầy đủ so với các nghiên cứu khác. Campbell phẫu thuật 11 trường
hợp nhưng chỉ rút ống 4 trường hợp và đường hầm hoạt động tốt sau 12 tháng theo
dõi. Can I
(1)
phẫu thuật 14 trường hợp và rút ống 11 trường hợp nhưng chỉ có 2
trường hợp đường hầm hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi.
Biến chứng phẫu thuật
Tổng số các loại biến chứng
lô nghiên
cứu
lô chứng
N

% N %

Mất
ống
0

0 4

33,3

P=0,093

Lệch
ống
0

0 3

25 P=0,217

Tắc
ống
0

0 1

8,3 P=1
U hạt

0

0 1

8,3 P=1
Viêm
kết mạc

2

16,7

3

25 P=1
Thở
hôi
0

0 1

8,3 P=1
Thoái
hoá ghép
4

33,3

0

0 P=0,093

Bệnh nhân ở lô nghiên cứu không bị biến chứng do sự di chuyển quá mức của
ống gây ra như mất ống, lệch ống. Có thể xem đây là một thành công ngoạn mục của
nghiên cứu, vì đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm hạn chế sự di chuyển của
ống như: cải tiến ống Jones có chỗ phình thứ 2. Cột chỉ ở cổ ống Jones, tráng lớp
Medpor bên ngoài ống Jones, nhưng chỉ hạn chế được phần nào biến chứng của ống.
Biến chứng xảy ra ở lô nghiên cứu và lô chứng khác biệt không ý nghĩa thống

kê có lẻ do số lượng bệnh nhân còn quá ít nên chưa phát hiện ra sự khác biệt.
Biến chứng thường xuyên xảy ra nhất gây thất bại cho phẫu thuật trong lô
chứng là sự di chuyển quá mức của ống sẽ gây ra mất ống và lệch ống. Mất ống là do
bệnh nhân hắt hơi, sổ mũi mà quên dùng tay bịt góc trong và nhắm mắt lại. Lệch ống
là do bệnh nhân hằng ngày phải vệ sinh ống bằng cách hít nước ngang qua ống, nếu
hít mạnh quá sẽ làm lệch ống. Tắc ống là do tình trạng viêm kết mạc làm chất tiết vào
ống gây bít ống nếu không vệ sinh ống cẩn thận sẽ làm tắc ống và có hơi thở hôi.
Biến chứng quan trọng nhất ở lô nghiên cứu là thoái hóa ghép làm cho phẫu
thuật thất bại. Thoái hóa ghép một phần là do ghép tự do sụn kết mạc mi trên, một
phần là do sự hình thành sẹo nơi lỗ xương nên khi rút ống thì đường hầm được lót
niêm mạc bị sự co thắt của mô xung quanh làm tắc đường hầm.
Biến chứng xảy ra theo thời gian
biến chứng không bi
ến
chứng
P

N

% N

%
1 tuần
Lô
nghiên
cứu
0

0 12

100


Lô
chứng
0

0 12

100

1 tháng
Lô
nghiên
cứu
0

0 12

100

Lô
chứng
2

16,7

10

83,3

P=0,478

3 tháng
Lô
nghiên
cứu
2

16,7

10

83,3

Lô
chứng
8

66,7

4 33,3

P=0,036

6 tháng
Lô
nghiên
cứu
6

50 6 50
Lô
chứng
11 91,7

1 8,3
P=0,069

9 tháng
Lô
nghiên
cứu
6

50 6 50
Lô
chứng
12 100

0 0
P=0,014

Từ tuần thứ 1 đến tháng thứ 1 lô nghiên cứu không xảy ra biến chứng, trong
khi đó ở lô chứng xảy ra 16,7% biến chứng. Sang tháng thứ 3 lô nghiên cứu xảy ra
16,7% biến chứng, lô chứng xảy ra 66,7% biến chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p = 0,036). Tháng thứ 6 lô nghiên cứu xảy ra 50% biến chứng, lô chứng
xảy ra 91,7% biến chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không ý nghĩa thống kê
(p=0,069). Tháng 9 lô nghiên cứu vẫn có 50% biến chứng trong khi đó lô chứng xảy
ra 100% biến chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,014. Số liệu

thu được cho thấy ở lô chứng tất cả 100% bệnh nhân đều có biến chứng, mặc dù phẫu
thuật có thành công thì vẫn có biến chứng viêm kết mạc và hơi thở hôi làm bệnh nhân
khó chịu và không tự tin trong cuộc sống. Ở lô nghiên cứu chỉ 50% có biến chứng.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với sụn kết mạc mi trên đã hạn chế được biến
chứng do sự di chuyển của ống gây nên. Có thể xem đây là một thành công của phẫu
thuật nhưng cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn và thời gian lâu hơn.