ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY docx

ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY

TÓM TẮT
Mở đầu: Rò tụy xảy ra khi ống tuỵ bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác
nhau, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da (hầu hết trường hợp) hoặc vào
ổ bụng. Khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với điều trị bảo tồn, số còn lại cần
phải phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn.
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5
năm từ tháng 6.2003-6.2008 trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy từ tuyến
trước chuyển đến hoặc được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy
Bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Có 47 bệnh nhân, nam 37 (78,7%), nữ 10 (21,3%), tuổi trung bình
38,81 (18-78). Có 15 trường hợp rò sau cắt tụy, 11 sau khâu tụy, 6 sau bóc nang tụy, 5
trường hợp rò sau mổ viêm tuỵ hoại tử, 5 sau cắt lách và 5 trường hợp do nguyên
nhân khác. Đa số là rò cung lượng thấp (35 trường hợp; 74,5%), 44 trường hợp rò ra
da (93,6%). Điều trị bảo tồn 14 trường hợp, ERCP 7 trường hợp, ERCP sau đó phẫu
thuật 11 trường hợp, phẫu thuật 15 trường hợp,. Thời gian trước phẫu thuật trung bình
27,87 ngày (8-69 ngày). Biến chứng hậu phẫu có 1 trường hợp tử vong do chảy máu,
16 trường hợp vẫn còn rò (trong đó rò tái phát 10 trường hợp), nhiễm trùng vết mổ 3
trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày (5-52 ngày).
Kết luận: Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra,việc điều trị rất khó
khăn, tỷ lệ rò tái phát cao,đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng
lúc.Đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh
lý,về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành công
trong việc điều trị cho bệnh nhân
SUMMARY
TREATMENT OF PANCREATIC FISTULAAT CHORAY HOSPITAL IN
FIVE YEARS
FROM 2003 TO 2008
Do Huu Liet, Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien
Chi, Su Quoc Khoi,

Tran Dinh Minh Tri
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 68 - 74
Background: Pancreatic fistula results from many causes when pancreatic
duct disruption occurs and communicates with skin (in most instances) or into
abdominal cavity. Approximately 70-90% will heal with conservative treatment, the
rest will need surgery that are usually challanging.
Methods: Retrospectively study have been performed during 5 year period,
from June 2003 to
June 2008 on patients referred from other hospitals or primarily diagnosed and
treated at the department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital.
Result: There were 47 patients with pancreatic fistulas, in which 37 (87,7%)
male, 10 (21,3%) were female, mean age 37,94 (range18-78). There were 15 cases
resulted from pancreatic resection, 11 cases from pancreatic suturing after trauma, 6
cases from cyst removal, 5 cases resulted from surgical debridement of acute
pancreatitis, 5 cases from splenectomy and 5 cases from other causes. The vast
majority were low output fistulas (35 patients; 74,5%), 44 were external fistulas
(93,6%). Conservative treatment was applied in 14 cases; ERCP in 7 cases; ERCP
following by surgery in 11 cases, and surgical intervention applied in 15 cases. The
mean fistula duration pior to surgical intervention was 27,87days (range 8-69).
Postoperative complications included one mortality due to bleeding, 16 cases still had
persistent fistulas (10 recurrent fistulas) and 6 fistulas after conservative treatment, 3
had incisional infections.The mean hospital stays were 19,06 days(range 5-52).
Conclusion: Pancreatic fistula resulted from various causes and often closes
spontaneously with conservative management. Treatment was challenging with of
high recurrent fistulous rate which required combinative treatments. Judgements of
serity grade of fistulas as well as hollistic consideration of patient’s status evaluation
are necessary to increase successful rate in patient management.
MỞ ĐẦU
Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra khi ống tuỵ bị tổn
thương, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da hoặc vào ổ bụng. Hầu hết các

trường hợp là rò ra da.
Thông thường khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với việc điều trị nội
khoa.Tuy nhiên, một số trường hợp còn lại can phải điều trị bằng phẫu thuật, và việc
điều trị này rất khó khăn.
Mục tiêu nghiên cứu và phương pháp
Chúng tôi hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.2003-6.2008 tất cả bệnh
nhân được chẩn đoán rò tụy trước đó tại tuyến trước chuyển đến hoặc bệnh nhân
được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- mật-tụy, bệnh viện Chợ Rẫy.
KẾT QUẢ
Có 47 trường hợp rò tụy trong thời gian 5 năm từ 2003-2008 được điều trị tại
khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Gồm 37 nam (78,7%) và 10 nữ (21,3%),
tuổi trung bình 37,94 tuổi; tuổi nhỏ nhất: 18; tuổi lớn nhất là 78. Trong số này từ tuyến
trước chuyển đến 21 trường hợp (46,68%), 26 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy
(55,32%).
Phân loại rò tụy
Bảng 1- Phân lọai theo vị trí rò
Theo v
ị
trí
N Tỷ
lệ(%)
Rò trong
ổ bụng
3 6,4
Rò ra da

44 93,6
Bảng 2- Phân lọai theo cung lượng rò
Cung
lượng rò

N Tỷ
lệ(%)
Cao 12 25,5
Thấp 35 74,5
Bảng 3- Phân lọai theo tính chất rò
Tính
chất rò
N Tỷ
lệ(%)
Hỗn hợp

2 4,3
Rò t
ụy
đơn thuần
45 95,7
Bảng 4- Nguyên nhân
Nguyên nhân
gây rò tụy
N

Tỷ
lệ(%)
Sau cắt tụy * 15

31,9
Khâu t
ụy sau
chấn thương
11

23,4
Bóc nang tụy 6 12,8
Sau cắt lách 5 10,6
Sau mổ vi
êm
tụy hoại tử
5 10,6
Khác ** 5 10,6
* 6 cắt thân đuôi tụy,8 sau phẫu thuật Whipple, 1 cắt u thân tụy
**2 sau mổ nang ống mật chủ,1sau sinh thiết tụy, 1 nối nang tuỵ- ruột,1 sau
mổ sỏi tụy.
Bảng 5- Tính chất của rò tuỵ
N=47(UI/L)

Trung
bình
Th
ấp
nhất
Cao
nhất
Amylase
máu
173,31 10 500
Amylase/NT

2.093,93

61 15.890

Amylase
dịch rò
37.464,87

740 247.500

Lipase máu 1.516,25

358 2350
Bảng 6- Kết quả điều trị
N (Bệnh nhân)
Cung lượng r
ò trung
bình (ml)
Phương
pháp điều trị
Trư
ớc
điều trị
Còn rò
sau điều trị
Trước
điều trị
Sau đi
ều
trị
P (T
test)
Phẫu thuật 15 6
219,5

(50-490)
135,5 (10-
450)
<0,01

- Bảo tồn 14 6
285,8
(60-320)
115,5 (25-
265)
<0.05

ERCP+ph
ẫu
thụât
11 5
275,7
(40-380)
117,5 (15-
210)
<0,01

N (Bệnh nhân)
Cung lượng r
ò trung
bình (ml)
Phương
pháp điều trị
Trư
ớc

điều trị
Còn rò
sau điều trị
Trước
điều trị
Sau đi
ều
trị
P (T
test)
ERCP 7 5
210,5
(10-500)
170,5 (10-
420)
>0,05

TỔNG
CỘNG
47 22
312,4
(10-500)
123,30
(10-470)
<0.05


Chúng tôi thực hiện phép kiểm t nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của các
phương pháp điều tri. Kết quả cho thấy khi thực hiện điều tri ERCP đơn thuần cung
lượng rò giảm không có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau khi được điều trị. Tính

chung có tất cả 18 trường hợp làm ERCP, trong đó đặt stent 10 trường hợp (55,55%),
cắt cơ vòng không đặt được stent 5 trường hợp (22,78%), 3 trường hợp (21,76%) chỉ
cắt cơ vòng Oddi, chụp hình đường tụy chẩn đoán.
Bảng 7- Lý do mổ lại
Lý do mổ lại N

Tỷ
lệ(%)
Rò cung lư
ợng
cao kéo dài
11

41,61

Ch
ảy máu qua
chỗ rò
7 26,92

Tuyến trư
ớc
chưa xử lý nguy
ên
nhân
5 19,23

Viêm phúc
mạc
3 11,54

Thời gian trung bình từ lúc rò đến khi phẫu thuật là 27,87 ngày(8-69 ngày
Các phương pháp phẫu thuật
Cầm máu khâu lại chỗ tụy vỡ.
Đóng đầu gần, cắt bỏ phần xa của tụy.
Đóng đầu gần, nối đầu xa của tụy với hỗng tràng theo Roux en Y.
Nối đường rò với hỗng tràng theo Roux en Y v.v…
Có 1 trường hợp hoại tử chỗ khâu kênh chung mật tuỵ sau mổ nang ống mật
chủ dẫn đến rò tụy cung lượng cao sau đó gây chảy máu, chúng tôi phải mổ khâu lại,
nhưng sau mổ vẫn còn tình trang rò tụy, được điều trị bảo tồn và đường rò lành sau 35
ngày điều trị ngoại trú
Bảng 8- Số lần mổ
S
ố lần
mổ
N Tỷ
lệ(%)
Một lần

16 61,54
Hai lần

8 30,76
Ba lần 1 3,85
Bốn lần

1 3,85
Bảng 9- Biến chứng sau mổ
Bi
ến chứng

sau mổ
N

Tỷ
lệ(%)
Rò cung
lượng thấp
13

81,25
Rò cung
lượng cao
3 18,75
Tử vong 1 2.13
Nhiễm tr
ùng
vết mổ
3 6,4
Kết quả khi ra viện
Tỉ lệ hết rò sau điều trị là 31 trường hợp (66%), còn rò 16 trường hợp (34%),
trong đó rò cung lượng thấp là chủ yếu (13 trường hợp; 81,25%), 3 trường hợp rò
cung lượng cao (18,75%). Như vậy sau khi can thiệp phẫu thuật, ERCP và sử dụng
Octreotide 16 trường hợp bệnh nhân còn rò nhưng cung lượng giảm dần đến khi ra
viện. Có 1 trường hợp tử vong (2,13%) do chảy máu tái phát sau mổ đến lần thứ 4.
Bệnh nhân được mổ viêm tụy hoại tử tại tuyến trước sau đó chuyển đến bệnh viện
Chợ Rẫy vì nhiễm trùng và rò tụy. Tại bệnh viện Chợ Rẫy thử amylase dịch ống dẫn
lưu là 2.430UI/L, mổ lại thêm 3 lần nữa vì viêm tụy hoại tử tiến triển xuất huyết. Sau
mổ lần 4 bệnh nhân tử vong do mất máu nhiều, suy kiệt nặng. Tất cả bệnh nhân
nhiễm trùng vết mổ đều ổn định. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày(5-52
ngày)

BÀN LUẬN
Vấn đề rò tụy
Theo hiệp hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF)
(Error! Reference source not found.)
,
rò tụy xảy ra khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới hạn trên
của nồng độ amylase trong máu bình thường (300UI/l) vào ngày hậu phẫu thứ 3. Để
đánh giá đầy đủ hơn mức độ nặng của rò tụy, ISGPF phân thành ba mức độ:
- mức độ A: rò tụy thoáng qua không có triệu chứng, chỉ biểu hiện tăng
amylase qua ống dẫn lưu.
- mức độ B: rò tụy biểu hiện triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng, đòi hỏi có sự
lượng giá chẩn đoán và điều trị bao gồm kháng sinh, dinh dưỡng, somatostatin và dẫn
lưu ra da…
- mức độ C: rò tuỵ mức độ nặng đòi hỏi phải có can thiệp điều trị tích cực do
có tình trạng nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan…
Dựa vào định nghĩa này chúng tôi hồi cứu trong 5 năm từ tháng 6/2003 –
6/2008 có 47 trường hợp đủ tiêu chuẩn, hầu hết ở mức độ B. Rò tụy chủ yếu là rò
ngoài, theo nhiều tác giả trên 38% rò xảy ra sau cắt tụy
(Error! Reference source not found.)
.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 31,9% cũng tương tự như các tác giả.
Đây là tỷ lệ khá cao, điều này chứng tỏ phẫu thuật cắt tụy không dễ dàng, đòi hỏi
phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong việc khâu nối tụy.
Hiện nay rò tụy được phân thành nhiều loại khác nhau nhằm mục đích giúp
cho việc điều trị thuận lợi và có hiệu quả hơn.
- Rò trong và rò ngoài: tuỳ thuộc vào đường rò có thông với da hay không.
Rò ngoài là đường rò có thông với da, dịch tụy qua đó thoát ra ngoài có thể gây bỏng
và loét da. Đây thường là kết quả sau phẫu thuật hoặc sau dẫn lưu nang tuỵ ra da.
Theo nhiều tác giả rò ngoài luôn chiếm tỷ lệ cao trong rò tụy
(Error! Reference source not

found.,3,7)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này chiếm 93,6% điều này khá phù hợp
với các nghiên cứu trên thế giới. Rò trong thường xảy ra sau viêm tụy cấp hay viêm
tụy mạn, rò trong thường ít được chú ý đến trừ khi có tình trạng của viêm phúc mạc
và thường dễ nhầm lẫn với bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, rò trong có thể biến thành
rò ngoài bằng cách đặt ống dẫn lưu ra da
(Error! Reference source not found.)
. Đa phần rò tụy
trong do viêm tụy không có chỉ định can thiệp ngoại khoa, trong khi rò tụy trong do
chấn thương tuỵ thường phải can thiệp ngoại khoa. Cả 3 trường hợp (6,4%) rò tuỵ
trong của chúng tôi đều do chấn thương và đều phải mổ.
- Rò cung lượng cao và cung lượng thấp: Rò cung lượng cao là khi lượng
dịch tụy lớn hơn 200ml/24giờ, rò cung lượng thấp là khi lượng dịch tụy nhỏ hơn hay
bằng 200ml/24giờ. Việc phân loại này quan trọng trong đánh giá khả năng lành của
đường rò. Rò cung lượng cao thường có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao, chuyển hoá và thời
gian lành của đường rò thường lâu hơn rò cung lượng thấp
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi rò cung lượng cao
chiếm tỷ lệ 25,5% so với rò cung lượng thấp 74,5%. Tuy nhiên việc điều trị phẫu
thuật hay không còn tuỳ thuộc nhiều yếu tố mà một trong những yếu tố quan trong đó
là có hiện tượng tắc nghẽn ống tuỵ ở phần xa của tụy hay không
(Error! Reference source not
found.)
.

- Rò tụy đơn thuần và hỗn hợp: Rò hỗn hợp thường xảy ra sau viêm tụy cấp
thể nặng, dịch tụy gây thủng các cơ quan lân cận (thường là ruột). Chúng tôi gặp
trong 2 trường hợp (4,3%) sau mổ việm tụy hoại tử, sau đó mổ lại vì chảy máu do
viêm tụy tiến triển và dịch tụy phá huỷ làm thủng đại tràng ngang và đại tràng góc

lách. Chúng tôi phải đưa đại tràng làm hậu môn nhân tạo, sau khi tình trạng rò tụy ổn
định chúng tôi đóng lại hậu môn nhân tạo; cả hai đều ổn định sau mổ. Theo chúng tôi
việc điều trị rò tụy hỗn hợp rất khó khăn, do tổn thương nhiều cơ quan nên việc lành
đường rò với điều trị nội khoa là không thể mà cần phải can thiệp phẫu thuật để điều
trị triệt để tổn thương do rò tụy hỗn hợp gây ra.
Phương pháp điều trị
Điều trị bảo tồn
Chúng tôi điều trị bảo tồn bằng cách tiết chế, Octreotide, ERCP… trong 21
trường hợp (44,68%), tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các tác giả trên thế giới. Theo
Howard và cộng sự tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công là 70%, theo Pederzoli là 90%.
Voss và cộng sự cho rằng việc mất dịch giàu đạm và những men tiêu hoá là yếu tố
quan trọng dẫn đến rò kéo dài. Tác giả cho rằng, ở bệnh nhân lớn tuổi trong thế kỷ 20
nguyên nhân thường gặp gây tử vong từ rò tụy cung lượng cao là dinh dưỡng kém và
rối loạn về chuyển hoá
(Error! Reference source not found.)
. Vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên
chúng tôi không thể đánh giá được vấn đề dinh dưỡng cũng như chuyển hoá của bệnh
nhân nhưng chúng tôi thiết nghĩ tỷ lệ điều trị bảo tồn thấp có liên quan đến vấn đề này
vì hầu hết bệnh nhân nhập viện do rò tụy đều có thời gian điều trị kéo dài (19,06
ngày), việc tiết chế buộc bệnh nhân phải được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh
mạch sẽ dẫn đến không đủ các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân trong điều kiện kinh tế
bệnh nhân đa số là nghèo. Chính vì thế việc điều trị bảo tồn hiệu quả thấp dẫn đến tỷ
lệ phẫu thuật cao. Trong tương lai đây là vấn đề mà các thầy thuốc lâm sàng phải chú
trọng nhiều hơn nữa và cần phải tham vấn với các đồng nghiệp về dinh dưỡng để cải
thiện kết quả điều trị.
Điều trị phẫu thuật
Chúng tôi phẫu thuật lại trong 26 trường hợp (55,32%). Nguyên nhân phải mổ
lại là do bệnh nhân rò cung lượng cao kéo dài (41,61%), bị chảy máu qua chỗ rò
(26,92%), có triệu chứng của viêm phúc mạc(11,54%), hoặc chưa xử lý nguyên nhân
gây rò tụy từ tuyến trước chuyển đến do chấn thương tụy (19,23%). Tỷ lệ phẫu thuật

của chúng tôi so với các tác giả trên thế giới có sự khác biệt (10-30%)
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Điều này theo Voss là
do chế độ dinh dưỡng, việc cân bằng nước, điện giải và tiết chế chưa tốt. Chúng tôi
hoàn toàn đồng ý với tác giả, việc dinh dưỡng cho bệnh nhân rò tụy là rất quan trọng.
Ngoài ra chúng tôi nhận thấy rằng việc xử lý thương tổn lần đầu rất quan trọng trong
chấn thương tuỵ: chúng tôi gặp 5 trường hợp chấn thương thân tuỵ chưa xử lý thương
tổn (10,64%) chỉ khâu tạm thời cầm máu và chuyển tuyến trên, 3 trường hợp có triệu
chứng của viêm phúc mạc phải mổ lại để xử lý thương tổn. Chúng tôi cho rằng nên cố
gắng xử lý ngay thì đầu bằng cách đóng bít đầu gần, nối đầu xa với quai hỗng tràng
theo Roux en Y hoặc đóng đầu gần, cắt bỏ phần đầu xa nếu phần này không đảm bảo
khâu nối lành tốt (tụy mũn, ống tụy nhỏ <3mm hoặc không tìm thấy ống tụy v.v…).
Việc xử lý triệt để thương tổn ngay thì đầu sẽ rất có lợi cho bệnh nhân và tỷ lệ thành
công sẽ cao hơn so với phải mổ lại.
Phương pháp can thiệp
Tùy vào thương tổn, chúng tôi chọn can thiệp ERCP đơn thuần (đặt stent ống
tụy hoặc cắt cơ vòng mật- tụy); ERCP kèm phẫu thuật; ERCP, phẫu thuật và
Octreotide; phẫu thuật và Octreotide; Octreotide và tiết chế thông thường. Khi so
sánh lượng dịch rò trước và sau khi can thiệp, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có phương
pháp làm ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần không làm giảm được lượng dịch rò
có ý nghĩa, chứng tỏ việc điều trị rò tụy cần phải phối hợp của nhiều phương pháp
điều trị khác nhau cùng một lúc. Tuy nhiên, do số liệu còn hạn chế nên để đánh giá
hiệu quả của ERCP trong việc điều trị rò tụy cần có số liệu nhiều hơn và một nghiên
cứu tiền cứu chắc chắn hơn. Trong 18 trường hợp chúng tôi có can thiệp ERCP thì tỷ
lệ phải phẫu thuật lại là 11 trường hợp (61,11%). Lý do phải can thiệp phẫu thuật là
do hoặc cung lượng rò không giảm, hoặc bệnh nhân có dấu hiệu nặng do nhiễm trùng,
chảy máu, dịch tụy gây loét và viêm da nhiều. Tỉ lệ thất bại cao sau ERCP cắt cơ
vòng mật- tụy đơn thuần hoặc đặt stent ống tụy chứng tỏ thủ thuật này không dễ dàng
và hiệu quả và tuỳ thuộc rất nhiều vào vị trí rò, cấu trúc giải phẫu ống tụy và cả kinh

nghiệm của nhà làm nội soi. Ciek và cộng sự thực hiện ERCP cho 26 trường hợp
trong 2 năm, ông cho rằng ERCP sẽ có hiệu quả cao đối với những đường rò xuất
phát từ cổ và thân tụy, đường rò sẽ lành với điều kiện ống tụy chính không bị đứt đôi
và không bị chít hẹp. Tỷ lệ thành công trong trường hợp ống tụy chính không vỡ đôi
là 94%.Tuy nhiên, theo ông điều trị rò tụy bằng ERCP có thể thực hiện được ở một số
trung tâm chuyên khoa, ông cũng cho rằng số liệu của tác giả trước đây và của bản
thân tác giả còn khiêm tốn chưa đủ thuyết phục để đưa ra phác đồ áp dụng ERCP
rộng rãi trong điều trị rò tụy
(Error! Reference source not found.)
. Richard và cộng sự thực hiện
đặt stent qua ERCP trong 9 trường hợp thành công 8 trường hợp, cung lượng rò giảm
3 trường hợp nhưng tác giả ghi nhận có nhiều khó khăn trong việc thực hiện thủ thuật
này, việc đặt stent sẽ thất bại khi hai ống tụy đứt rời nhau (hội chứng ống không liên
kết), tắc nghẽn ở đoạn xa do chít hẹp hay do xoắn vặn của ống tuỵ. Ngoài ra stent có
thể gây nhiễm trùng, viêm tụy, tụt vào tá tràng…
(Error! Reference source not found.)
. Voss cho
rằng ERCP chỉ nên chỉ định trong trường hợp rò tuỵ tồn tại trên 2 tuần để xác định
những yếu tố gây cản trở lành của đường rò và dự kiến phương pháp điều trị trong
giai đoạn sớm.Tuy nhiên, tác giả cũng cảnh báo tỷ lệ biến chứng khi can thiệp qua
ERCP khá cao (16%) bao gồm viêm tụy, nhiễm khuẩn, thủng, chảy máu…
(Error!
Reference source not found.)
.

Đánh giá vai trò của Octreotide trong điều trị rò tụy, chúng tôi ghi nhận có
hiện tượng giảm cung lượng rò so với trước khi dùng Octreotide (p<0,05). Tương
tự, Voss và Bassi cho rằng đã có bằng chứng Octreotide gây giảm rõ rệt cung
lượng rò do có sự ức chế bài tiết của tụy ngoại tiết. Tuy nhiên, Octreotide có làm
lành được đường rò hay không vẫn là một vấn đề còn bàn cải

(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.
Vấn đề điều trị phẫu thuật
Rò tụy hầu hết là điều trị bảo tồn (70-90%)
(Error! Reference source not found.)
, do đó rò
tụy chỉ được can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại. Việc lựa chọn
phương pháp phẫu thuật trong rò tụy tùy thuộc vào thương tổn trước đó gây ra rò tuỵ,
giải phẫu của ống tụy, vị trí rò, thời gian rò
(Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi thực
hiện các phẫu thuật cầm máu khâu lại chỗ tụy vỡ,cắt bỏ phần xa của tụy, đóng đầu
gần cho những trường hợp rò tụy sau chấn thương phần xa tụy; hoặc đóng đầu
gần,nối đầu xa Roux en Y cho những trường hợp tổn thương do chấn thương thân
tụy. Đối với các trường hợp rò tụy sau cắt lách và bóc nang đuôi tụy, có thể nối đường
rò với hỗng tràng theo Roux en Y; nếu không tìm thấy ống tụy thì nên cắt bỏ phần xa
tụy đồng thời đóng đầu tụy còn lại. Có 1 trường hợp rò tụy cung lượng cao sau phẫu
thuật Whipple do ung thư bóng Vater, mổ lại lần 2 nối tụy- hỗng tràng theo Roux- en-
Y nhưng thất bại, bệnh nhân rò cung lượng cao và có hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm
độc, phải mổ lại lần 3 cắt tòan bộ tụy. Hiện tại bệnh nhân vẫn còn sống sau 2 năm
phẫu thuật và đang dùng insulin liều 10 đơn vị tiêm dưới da mỗi buổi sáng. Có 1
trường hợp rò tụy sau mổ nang ống mật chủ do hoại tử chỗ đóng bít của kênh chung
mật tụy, mổ lại vì chảy máu. Sau mổ bệnh nhân vẫn còn rò cung lượng 200ml/ ngày,
sau đó cho bệnh nhân xuất viện vì rò ổn định, không có triệu chứng nhiễm trùng. Sau
35 ngày, bệnh nhân đến tái khám và lành hoàn toàn, hiện tại bệnh nhân tăng 7 kg sau
mổ lại 7 tháng. Có 1 trường hợp tử vong sau mổ việm tụy hoại tử xuất huyết bị rò tụy
chảy máu mổ 4 lần, bệnh nhân chảy máu tái phát và tử vong. Chúng tôi nhận thấy
rằng việc xử trí phẫu thuật điều trị rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao (34%) so
với Voss là 23%, Mark là 15%. Tỷ lệ phẫu thuật thành công của các tác giả cao hơn

của chúng tôi có thể do vấn đề dinh dưỡng và hồi sức tốt hơn. Hiện nay xu hướng
chung của nhiều tác giả trên thế giới là phòng ngừa và hạn chế rò tụy xảy ra, đặc biệt
là rò tụy sau mổ cắt tụy.
Để phòng ngừa và điều trị tốt rò tụy, tác giả Mark và cộng sự đưa ra những
yếu tố dự báo gồm yếu tố liên quan đến bệnh lý,yếu tố liên quan đến bệnh nhân và
yếu tố liên quan đến phẫu thuật
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Yếu tố được chấp nhận rộng rãi liên quan trực tiếp đến bệnh lý của tuỵ và nhú
Vater là nhu mô tụy mềm. Theo Lin
(Error! Reference source not found.)
nhu mô tụy mềm tỷ lệ rò
tụy trong cắt tá tụy là 22,6% cao gấp 10 lần khi nhu mô tụy chắc. Ngoài ra ống tụy
nhỏ (<3mm) cũng làm tăng nguy cơ rò tụy. Trong một nghiên cứu tác giả ghi nhận
22% bệnh nhân có ống tụy nhỏ bị rò tụy so với 7% bệnh nhân có ống tụy dãn(>3mm).
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ rò tụy sau cắt tá- tụy
là tuổi, giới, bệnh lý mạch vành, tình trạng vàng da, độ thanh thải creatinin và điều tri
hoá, xạ trị. Theo Matsusue và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
bệnh nhân lớn hơn 70
tuổi khả năng lành vết thương giảm và tăng nguy cơ rò tụy và bệnh nhân nam nguy
cơ rò tụy cao hơn nữ. Lin và cộng sự đưa ra bằng chứng thuyết phục về những bệnh
nhân có tiền căn bệnh mạch vành liên quan đến rò tụy. Tác giả cho rằng ở những
bệnh nhân bệnh mạch vành, khả năng xảy ra rò tụy cao gấp 4 lần so với người không
bệnh, là do những bệnh nhân này có độ tưới máu mô giảm do đó dễ bị xì rò hơn.
Khi nghiên cứu về mực độ vàng da của bệnh nhân do bệnh lý quanh nhú
Vater, Yeh
(Error! Reference source not found.)
cho rằng thời gian vàng da quan trọng hơn mức
độ vàng da. Tác giả chứng minh rằng thời gian vàng da kéo dài bệnh nhân bị rò tụy

cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân không rò tụy. Trong một nghiên cứu khác, ông
cho rằng độ thanh thải creatinin <50ml/p thúc đẩy tình trạng suy thận cấp, chảy máu ổ
bụng, sốc nhiễm trùng cuối cùng dẫn đến rò tụy, đặc biệt xuất hiện trên bệnh nhân có
vàng da. Trái lại những bệnh nhân đái tháo đường và điều trị hoá xạ trị hỗ trợ cho
thấy có tác dụng bảo vệ chống lại rò tụy do làm giảm sự bài tiết tụy ngoại tiết.
Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật, ngoài yếu tố về mặt kỹ thuật khâu
nối một số tác giả cho rằng lượng máu mất trong mổ lớn hơn 1000ml là yếu tố
nguy cơ làm tăng rò tụy, điều này gián tiếp cho biết tình trạng bệnh nặng và việc
phẫu thuật khó khăn làm tăng nguy cơ rò tụy.
Qua các yếu tố ghi nhận trên chúng tôi nhận thấy rằng, để đảm bảo cho
cuộc mổ thành công ngoài kỹ thuật và phương pháp mổ tốt cần phải phối hợp
nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ tích cực thì mới có thể giảm tỷ lệ rò tái phát.
Ngoài ra, cần phải xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý, về tình trạng của bệnh
nhân… để có cách đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh từ đó có thể chọn phương
pháp can thiệp điều trị, thời điểm can thiệp phẫu thuật và dự doán những tai biến
và biến chứng có thể xảy ra một cách tốt nhất.
KẾT LUẬN
Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra, hầu hết sẽ lành với điều trị
bảo tồn, chỉ can thiệp ngoai khoa khi điều trị bảo tồn thất bại. Việc điều trị ngoại
khoa trong rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao, đòi hỏi phải phối hợp nhiều
phương pháp điều trị cùng lúc. Ngoài ra, vấn đề dinh dưỡng, cân bằng chuyển hoá
đóng vai trò quan trọng trong việc lành của đường rò.Việc phân loại tính chất,
đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh
lý, về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành công
trong việc điều trị cho bệnh nhân.