SỰ LÀNH XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN doc

SỰ LÀNH XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT HÀN XƯƠNG CHÀY
MÁC ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân do chấn thương ở người lớn là
di chứng nặng, thường gặp tại một cơ sở điều trị chấn thương chỉnh hình. Khi phần
mềm (cơ, gân, da, mô dưới da, v.v ) mặt trước cẳng chân bị hư hỏng nặng thì Hàn
Xương Chày Mác bằng Lối Vào Sau Bên là cách điều trị nên được chọn lựa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi và tiền cứu 52 trường hợp
Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân điều trị bằng phẫu thuật Hàn Xương Chày Mác
qua Lối Vào Sau bên (Tibiofibular Fusion by Posterolateral approach) trong thời
gian 20 năm từ 1985 đến tháng 11/2005.
Kết quả: 52 ca theo dõi trung bình 6,5 năm (khoảng 1,5 – 16 năm) đều đạt
lành xương (lâm sàng và X quang), phục hồi gần như toàn bộ chức năng của chi
gãy (như trước mổ). Gập duỗi gối đạt 120
o
(khoảng 100 – 150
o
). Gập duỗi cổ chân
> 60
o
: 35 ca, 10 trường hợp ngắn chi 1,8cm (khoảng 0,5 – 3cm). Không biến
chứng nặng.
Kết luận: Trong điều kiện Việt Nam, với chỉ định thích hợp, hàn xương
chày mác bằng lối vào sau bên là phương pháp điều trị hiệu quả và ít tốn kém cho
các trường hợp Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân.
ABSTRACT
Background: Traumatic leg pseudarthrosis is a severe problem in
traumatology. Whenever soft tissue in front of leg was so bad, Tibiofibular Fusion
by Posterolateral Approach could be the treatment of choice.
Patients and methods: During 20 years from 1985 to November 2005,

fifty-two leg pseudarthroses treated by tibiofibular fusion through posterolateral
approach were reviewed retro - and prospectively.
Results: 52 legs (in 52 patients) were followed up for average 6.5 years
(range 1.5 – 16 years). Bone healing assessment: 52 legs got good osseous fusion
(clinical and X rays evidence); leg function recovered almost as before surgery.
Average knee range of motions were 120
o
(range 100 – 150
o
). 10 patients with
mean leg shortening 1,8cm (range 0.5 – 3cm). No severe complication
documented.
Conclusion: In Vietnamese situations, with correct indication, tibiofibular
fusion through posterolateral approach could be effective and affordable treatment
for leg pseudarthrosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi cẳng chân đã qua giai đoạn loạn dưỡng, xương chày và mác không còn
loãng xương nặng, phần mềm không còn dọa loét hoặc nhiễm trùng, tầm vận động
khớp gối và cô’ chân phục hồi mức độ tương đối, xương mác lành thẳng trục,
xương chày tuy không lành xương nhưng gập góc (của hai đoạn gãy) ở mức độ
chấp nhận, thì phẫu trị nên được chọn lựa là Hàn Xương Chày Mác bằng Lối Vào
Sau Bên.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên
cứu
Trong thời gian 20 năm từ 1985 đến tháng 11/2005, có 52 Khớp Giả Hai
Xương Cẳng Chân (ở 52 bệnh nhân) được điều trị bằng Hàn Xương Chày Mác qua
Lối Vào Sau Bên. Tai nạn lưu thông liên quan đến xe hai bánh: 47 ca, tỉ lệ 92%.
Té cao trong lúc lao động 3 ca, tường sập 1 ca và do hỏa khí 1 ca. Khớp giả 1/3
trên: 18; 1/3 giữa: 20; 1/3 dưới: 14. Da mặt trước cẳng chân hư hỏng, rất xấu, da
sát xương ở cả 52 trường hợp. Tình trạng nhiễm trùng tại ổ gãy ổn định, không

còn dò mủ, tốc độ máu lắng trung bình < 30mm.
Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm sấp, đường rạch da bờ trong xương mác trung bình 10cm;
kéo khối cơ bắp chân vào phía trong. Cắt lọc ổ khớp giả. Bộc lộ, bóc tách, làm
tươm máu hai đầu xương chày và xương mác. Ghép xương, lấy từ gai chậu sau
trên. 40 ca bó bột, 12 cố định ngoại vi (Hình 1).


Phương pháp nghiên cứu
17 hồ sơ hồi cứu và 35 ca tiền cứu với đầy đủ dữ liệu lâm sàng, cận lâm
sàng và X quang đánh giá sự lành xương, biến chứng sau mổ.
KẾT QUẢ
52 ca theo dõi trung bình 6,5 năm (từ 1,5 - 16 năm) có kết quả:
Tuổi trung bình 29 (từ 16 – 48 tuổi);
Nam: 41, nữ: 11.
Bên trái: 38; bên phải: 14.
Khớp giả 1/3 trên: 18; 1/3 giữa: 20; 1/3 dưới: 14.
Không ca bùng phát nhiễm trùng cũ.
Hai bệnh nhân phải ghép xương thêm, mổ lại sau 3 & 4 tháng.
52 ca đều đạt lành xương (lâm sàng và X quang), phục hồi gần như toàn bộ
chức năng của chi gãy (như trước mổ).
* Khoa Phẫu thuật Chi dưới Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ
Chí Minh.


3 tháng sau mổ ghép xương bệnh nhân có thể đi lại, chịu được tới 80%
trọng lượng cơ thể.
X quang 3 tháng: xương ghép gắn kết hai mặt chày và khoảng chày-mác.
4 tháng: xương ghép phát triển khá vững, hàn dính xương chày
cũng như đầu gần và xa của chày mác.

6 tháng: can xương gần như hoàn chỉnh, các bờ can xương tròn
trịa, và càng vững chắc hơn về sau.
Gập duỗi gối đạt 120
o
(từ 100 – 150
o
). Không ca nào gập duỗi gối ít hơn
trước mổ hàn xương.
Mất duỗi gối trung bình 8
o
(từ 0 – 15
o
).
Teo cơ đùi 3,3cm (tầm 0 – 5cm). Teo cơ cẳng chân 2,8cm (tầm 0 – 4,2cm).
Gập duỗi cổ chân > 60
o
: 35 ca, 10 trường hợp ngắn chi 1,8cm (từ 0,5 –
3cm).
Biến chứng
Một ca nhiễm trùng sâu (bệnh nhân tiểu đường týp II tăng cường Insulin)
được xử trí ổn. Một nhiễm trùng nông và 3 chân đinh Cố Định Ngoại Vi tự chế
nhiễm trùng nhẹ không ảnh hưởng quá trình điều trị. 03 ca phạm tĩnh mạch chày
sau trong khi mổ được xử lý ổn.
BÀN LUẬN
Định nghĩa Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân luôn luôn là vấn đề khó khăn.
Các tác giả có nhiều ý kiến khác nhau, không rõ ràng, tuy nhiên gần đây Ủy Ban
Tư Vấn thuộc Viện Hàn Lâm Chấn Thương Học Hoa Kỳ cho rằng: sau 9 tháng kể
từ ngày gãy nếu chưa có dấu hiệu lành xương ở mức độ 3 tháng được xem là Khớp
Giả
(4,5)

.
Charnley cho rằng sau 3 tháng nếu chưa có dấu hiệu tiến triển đưa đến lành
xương thì nên can thiệp để thúc đẩy lành xương
(1)
.
Chậm Liền Xương (delayed union) là một dạng nhẹ hơn Khớp Giả, được
định nghĩa nếu đạt lành xương mà phải bất động thêm ½ thời gian bất động trung
bình
(4)
.
Phân biệt Không Lành Xương và Khớp Giả Thật: Không Lành Xương
(nonunion): mô xương không phát triển đủ để hàn cứng hai đoạn xương gãy,
nhưng không có tổ chức bao hoạt dịch, dịch khớp.
Khớp Giả Thật (synovial pseudarthrosis): là tình trạng Không Lành Xương
thêm phát triển thêm tổ chức bao hoạt dịch, dịch khớp, ống tủy bít. Tại ổ gãy có đầy đủ
cấu trúc tương tự một khớp
(3,6)
.
Mục đích điều trị Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân là đạt lành xương tại ổ
gãy, và phục hồi chức năng chi gãy. Kế đến cẳng chân lành thẳng trục, không ngắn
chi, tầm vận động khớp đạt gần bình thường, sức cơ tốt, hệ thần kinh mạch máu
được bảo vệ toàn vẹn, không loạn dưỡng. Đa số trường hợp biến dạng do di chứng
của Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân không thể sửa chữa hoàn toàn mà phải biết
mức độ chấp nhận. Các cách điều trị thường mất thời gian và tốn kém: điều này
bệnh nhân và gia đình cần được giải thích rõ để tránh những thắc mắc về sau vì
bệnh nhân có những kỳ vọng mà ê kíp điều trị không thể đáp ứng.
Có nhiều phương pháp phẫu trị cho Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân.
Nguyên tắc chính là cắt lọc sạch ổ gãy; làm mới hai đầu gãy; cố định vững chắc và
ghép xương. Gần đây kỹ thuật Ilizarov cắt xương rồi kéo đoạn gần đến đoạn xa
hoặc ngược lại (từ xa đến gần) giúp giải quyết khá căn bản Khớp Giả Hai Xương

Cẳng Chân. Tuy nhiên ở các trường hợp mặt trước cẳng chân phần mềm hư hại
nhiều, da sát xương, không cho phép vào ổ gãy từ phía này; xương mác còn
nguyên vẹn hoặc lành thẳng trục; không loãng xương, trục chi còn thẳng ở mức độ
chấp nhận, chỉ định tối ưu là Hàn Xương Chày Mác Bằng Lối Vào Sau Bên
(Tibiofibular fusion by posterolateral approach). Bệnh nhân nằm sấp hơi bất tiện
cho gây mê hồi sức nhưng có thể mở rộng đường mổ vào dễ dàng cắt lọc ổ khớp
giả và chuẩn bị tốt hai đầu gãy. Ba ca phạm tĩnh mạch chày sau vì thay đổi cấu
trúc, mạch máu quá dính vào ổ khớp giả, dù sao cũng được xử lí tốt trong khi mổ.
Cánh chậu sau cung cấp khối lượng xương nhiều hơn cánh chậu trước, lưu
ý không đi quá thấp có thể tổn thương các rễ thần kinh. Không trường hợp nào
dùng thêm xương đồng loại. Hai ca phải ghép xương thêm (mổ lần hai, lấy xương
cánh chậu đối bên) vào tháng thứ ba & tư khi thấy khớp giả chưa lành, can xương
chưa phát triển đủ, so với tác giả Evrard 24/112 (21,42%) phải ghép xương lần
hai, cũng là tỉ lệ chấp nhận được
(2)
.
52 ca đều đạt lành xương (lâm sàng và Xquang) kể cả 2 ca phải ghép xương
thêm lần hai là kết quả rất đáng khích lệ. Can xương hàn dính xương mác với đoạn
chày gần và chày xa. Hai đoạn chày (gần và xa) cũng được hàn dính với nhau.
Theo dõi về sau can xương càng phát triển và chắc.
KẾT LUẬN
Với kết quả lành xương của 52 ca Khớp Giả Hai Xương Cẳng Chân điều trị
bằng Hàn Xương Chày Mác Bằng Lối Vào Sau Bên cho thấy ở những trường hợp
có chọn lựa, chỉ định đúng, không cần các phương tiện hiện đại mắc tiền vẫn có
thể giải quyết tốt những di chứng nặng của gãy Hai Xương Cẳng Chân và đạt kết
quả khích lệ.