LAO PHỔI AFB (+) Ở TRẺ EM pdf

LAO PHỔI AFB (+) Ở TRẺ EM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu trẻ em đã trở thành nguồn lây lao như thế nào, cách
điều trị và phòng ngừa bệnh lao phổi AFB(+) ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 63 trường hợp
bệnh nhân là trẻ em nhập viện khoa B
1
BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/1/2006 đến
31/12/2006 với chẩn đoán lao phổi AFB(+).
Kết quả: Lao phổi AFB(+) thường gặp ở trẻ em lớn tuổi gần tuổi dậy thì,
hơn là ở trẻ nhỏ. Với phương pháp tìm AFB và chụp Xquang phổi chúng tôi có 63
ca với 69,83% là lao phổi nặng; trong đó có 17 ca phối hợp với các bệnh lao khác.
Tiền sử có nguồn lây lao là 57,14% và nhiễm HIV là 28,57%
Kết luận: Nhiễm HIV và nguồn lây lao cùng với một số yếu tố thuận lợi;
đã làm cho đối tượng trẻ em ngày nay có thể trở thành nguồn lây. Bệnh lao phổi
AFB(+) trẻ em có thể điều trị được với hóa trị lao ngắn ngày và bệnh này có thể
tránh được nhờ chủng BCG, dập tắt nguồn lây và một số biện pháp khác.
ABSTRACT
Objective: To learn by way that children were became the contagious
tuberculous source; therapy and prevention of pulmonary tuberculosis in children
with bacteriological positive.
Methods: Cross -sectional study. 63 children with diagnosis of pulmonary
tuberculosis with bacteriological positive were admitted to Pham Ngoc Thach
hospital from 01.01.2006 to 31.12.2006.
Results: Pulmonary tuberculosis in children with bacteriological positive
often happened in older than younger children. After doing examine to find AFB
and chest radiographs we had 63 cases with 69.83% serious pulmonary
tuberculosis and 17 cases associated different tuberculosis. Prehistory of these
cases include: 57.14% were close contacts of bacteriological positives cases and
28.57% to be contagious HIV

Conclusion: To be contagious HIV, close contacts of bacteriological
positives cases made children may be the contagious tuberculous source. The
short court regimen is good for treatment pulmonary tuberculosis in children with
bacteriological positive; and prevention this disease by BCG vaccinated, block up
the contagious tuberculous source
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi AFB(+) ở trẻ em là một thể bệnh gây trăn trở nhiều cho những
nhà chuyên môn về Lao và Bệnh Phổi. Bởi vì trẻ em là đối tượng chủ yếu bị lây
bởi nguồn lây là người lớn, còn bản thân trẻ em trở thành nguồn lây là việc xưa
nay hiếm.
Lao phổi ở trẻ em hiếm khi tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm mà chẩn đoán
phải dựa trên tập hợp những dữ kiện: bệnh sử lâm sàng, nguồn lây, phản ứng lao
tố, X quang.
Lao phổi có vi khuẩn lao chiếm tỉ lệ rất nhỏ ở trẻ em khoảng 2% có AFB(+) và
29% Cấy(+) là một công trình ở Canada khi thử trực tiếp và cấy bằng dịch dạ dày 3
ngày liên tiếp.
Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm hiểu trẻ em đã trở thành
nguồn lây lao như thế nào, từ đó thống nhất cách điều trị và đưa ra biện pháp để
phòng ngừa.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 63 trường hợp bệnh nhân là trẻ em nhập viện
khoa B
1
BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/1/2006 đến 31/12/2006 với chẩn đoán lao phổi
BK(+).
Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khoa B
1
BV Phạm Ngọc Thạch.
- X quang phổi thấy tổn thương lao.
- Vi trùng lao (+) trong đàm hay dịch dạ dày
- Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn
KẾT QUẢ
Trong thời gian 1 năm, chúng tôi có 63 trường hợp lao phổi BK(+) nhập
viện khoa B
1
, trong đó có 29 nam và 34 nữ.
Tuổi và giới
Bảng 1
Tu 0 – 4 tuổi 5 – 10 tuổi 11 – 14 tuổi
ổi
G
iới
Nam

Nữ

Nam

Nữ Nam

Nữ
S
ố
bệnh
nhân

7 6 10 8 12 20
Tỉ
lệ %
11,1
1%
9,5
2%
15,8
8%
12,6
9%
19,0
5%
31,7
4%
Tổ
ng cộng
13
(20,63%)
18
(28,57%)
32
(50,79%)
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này đa số là trẻ lớn 11-14 tuổi (50,79%).
Địa chỉ
Bảng 2
Địa TP. Các
chỉ HCM tỉnh
Số
bệnh nhân

44 19
T
ỉ lệ
%
69,84

%
30,16%

Tiền căn
Chúng tôi đặc biệt chú ý đến cơ địa của bệnh nhân và các bệnh có trước
kia, vì nó liên quan mật thiết đến bệnh lao phổi.
Bảng 3
Ti
ền căn
Số
bệnh nhân

Tỉ lệ %

Chủng
ngừa BCG
54 85,71%

Nguồn 36 57,14%

lây
Nhiễm
HIV
18 28,57%

Bệnh
bẩm sinh
04 6,35%
Suy dinh
dưỡng
24 38,09%

Kinh t
ế
nghèo
37 58,73%

Trên cùng 1 bệnh nhân có thể có nhiều tiền căn khác nhau, ví dụ 1 bệnh
nhân vừa có Suy dinh dưỡng vừa có Kinh tế nghèo và có Nguồn lây. Vì vậy tổng
số các tỉ lệ phần trăm sẽ > 100%.
Bệnh lao phối hợp
Có 17 trường hợp lao phổi BK(+)phối hợp với lao cơ quan khác như
Bảng 4
Bệnh
lao phối hợp
Số
bệnh nhân

Tỉ lệ %

Lao
màng não
05 7,93%
Lao c

ột
sống
02 3,17%
Lao
màng phổi
02 3,17%
Lao
hạch
07 11,11%

Lao
hạch ổ bụng
01 1,58%
Các trẻ em có thêm bệnh lao phối hợp, nhất là lao màng não (7,93%) thì
điều trị khó khăn hơn và thời gian phải kéo dài.
AFB (+)
Bảng 5
AFB(+)


Trong
đàm

Trong
dịch dạ dày
Số
bệnh nhân
38 25
Tỉ lệ %

60,32
%
39,68%
Các trẻ em trong nghiên cứu này đa số là trẻ lớn 11-14 tuổi, nên có thể khạc
đàm tìm vi trùng lao, nên tỉ lệ dương tính trong đàm là 60,32%; còn lại 39,68% là
trẻ nhỏ hơn, chưa biết cách khạc đàm mà thường là nuốt đàm nên được lấy dịch dạ
dày làm xét nghiệm.
Các hình ảnh X.quang phổi
Bảng 6
Các hình
ảnh tr
ên X.quang
phổi
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
Hình
ảnh
hang lao
24

38,09%
Tràn d
ịch
màng ph
ổi+ thâm
nhiễm

2 3,17%
Hình hạt kê

8 12,69%
Thâm
nhiễm 2 bên phổi
20

31,74%
Thâm 9 14,28%
Các hình
ảnh tr
ên X.quang
phổi
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
nhiễm 1 bên phổi
Có 44 ca là lao nặng với hang lao và tổn thương 2 phổi chiếm tỉ lệ 69,83%.
Các thể lao khác nhập viện trong cùng thời điễm
Trong cả năm 2006 có 717 ca trẻ em nhập viện khoa B
1
BV Phạm Ngọc
Thạch vì bệnh lao, trong đó ghi nhận các thể lao như sau:
Bảng 7
S
ố

thứ tự
Các
thể l
ao
khác
Số
ca
T
ỉ lệ
%
1
Lao
khởi đầu
55 7,67%
2
Lao
khởi đầu-

Lao hạch
12 1,67%
3
Lao
ph
ổi AFB
(-)
73 10,18%

4
Lao
phổi-

Lao
màng não
16 2,23%
5
Lao
phổi-
Lao
màng phổi

11 1,53%
6
Lao
phổi-
Lao
hạch
44 6,13%
7
Lao
phổi-
Lao
cột sống
4 0,55%
8
Lao
hạch
103 14,36%

9
Lao
xương

khớp
4 0,55%
10

Lao
màng não
193 26,91%

11

Lao
màng phổi

47 6,55%
12

Lao
kê
13 1,81%
13

Lao
kê-
Lao
màng não
17 2,37%
14

Lao
kê-

Lao
cột sống
3 0,41%
15

Lao
màng
bụng
8 1,11%
16

Lao
ruột
1 0,14%
17

Lao
h
ạch mạc
treo
16 2.23%
18

Lao
18 2,51%
cột sống
19

Lao
đa màng

3 0,41%
20

Lao
màng
ngoài tim
3 0,41%
21

Lao
tinh hoàn
1 0,14%
22

Lao
niệu
2 0,27%
23

Lao
ph
ối hợp
(>2)
7 0,97%
24

Lao
phổi
63 8,78%
AFB(+)

Tổng cộng 717 100%
So với tổng số 717 trường hợp các bệnh nhân trẻ em nhập viện trong năm
2006 thì bệnh Lao phổi AFB(+) chiếm tỉ lệ 8,78 %, ít hơn nhiều so với lao màng
não là 26,29%. Lý do là nhiều trường hợp lao phổi AFB (+) được quản lý ngoại
trú theo chương trình chống lao quốc gia, những trường hợp đặc biệt như nhiễm
HIV, bệnh diễn tiến nặng hay phản ứng với thuốc lao thì mới cần nhập viện.
Điều trị lao
Đa số các trường hợp lao phổi BK(+) ở trẻ em điều được điều trị lao theo
công thức ngắn ngày: 2SRHZ/4RH. Trừ những trường hợp đặc biệt có dị ứng với
các thuốc lao thì công thức điều trị sẽ thay đổi.
Bảng 8
Ph
ản ứng
với thuốc lao
Số
ca
T
ỉ lệ
%
Viêm gan

02 3,17%
D
ị ứng
PZA
01 1,58%
D
ị ứng
INH
02 3,17%

D
ị ứng
RIF và INH
02 3,17%
Men gan
bình thường
56 88,88%
Một số các trường hợp khi có AFB (+) trong đàm hay dịch dạ dày được cấy
và làm kháng sinh đồ.
Kháng sinh đồ lao phổi AFB (+) ở trẻ em thường là tốt ít bị kháng thuốc.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này ghi nhận 3 kháng sinh đồ kháng thuốc:
- 01 ca kháng RIF và INH trên bệnh nhân lao phổi+ lao hạch/nhiễm HIV và
trường hợp này phải điều trị bằng công thức: 2SHREZ/RHEZ/5RHE.
- 02 ca khác kháng SM, được điều trị theo công thức 1SRHZ/1RHZ/4RH.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi là 63 trường hợp bệnh lao phổi ở trẻ em tìm được
vi trùng lao trong đàm hay dịch dạ dày nhập viện khoa B
1
BV Phạm Ngọc Thạch
trong 1 năm từ 1/1 /2006 đến 31/12/2006. Thông thường 50% lao khởi đầu ở trẻ
dưới 5 tuổi, 30% lao ngoài phổi, trong đó có lao màng não, lao kê, xảy ra sớm ở
trẻ dưới 5 tuổi, lao màng phổi thông thường sau 5 tuổi, lao hạch, xương khớp, cột
sống tất cả các lứa tuổi. 20% lao ở phổi sau 5 tuổi: lao phổi có vi khuẩn lao thường
ở trẻ lớn từ 10-14 tuổi. Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi: số trẻ em
lao phổi AFB (+) gặp đa so ở lứa tuổi 11-14 (50,79%).
Tiền căn của những bệnh nhân là trẻ em bị lao phổi AFB (+) rất đa
dạng
Nguồn lây lao trong gia đình
Trẻ em có hình ảnh bất thường trên XQ với triệu chứng lâm sàng hay không
đều phải tìm nguồn lây lao trong gia đđình, thường có nguồn lây lao đđến 80% ở trẻ

em dưới 5 tuổi và 50% ở trẻ em lớn hơn. Để khai thác được nguồn lây không phải dễ
vì với tâm lý sợ người ta biết gia đình mình có người bị lao nên khi được hỏi đến là
người ta trả lời không có! Nghiên cứu của chúng tôi có 57,14 % ca khai thác được
nguồn lây (+). Nghiên cứu ở Ấn độ, dân số chung có tiếp xúc với lao phổi AFB (+)
(từ trẻ đến người già) trong 5 năm theo dõi có 10% bị lao tiến triển, nhưng riêng trẻ
em 0 – 14 tuổi số bị bệnh lao với tỷ lệ cao 22%. Nghiên cứu ở Canada, đối với trẻ 0 –
14 tuổi tiếp xúc thường xuyên mật thiết với nguồn lây AFB (+) có 13% bị lao có vi
khuẩn lao (soi trực tiếp và cấy) (nghiên cứu từ 1996 -1971).
Đại dịch HIV/AIDS
2 yếu tố làm trầm trọng bệnh lao trẻ em trong 10 năm tới là sự nghèo khổ
của một số nước đặc biệt ở Phi Châu và đại dịch HIV/AIDS. Từ nay đến năm
2010, số nước nghèo ở Á Châu sẽ giảm, nhưng số nước nghèo ở Phi Châu sẽ gia
tăng và trẻ em ở tầng lớp nghèo khổ càng dễ bị bệnh lao đe dọa. Dịch HIV/AIDS
sẽ làm cho bệnh lao trẻ em gia tăng vì do 2 hậu quả:
. Nguy cơ trẻ em bị nhiễm HIV từ mẹ bị HIV (+)
. Nguy cơ bị nhiễm lao cao hơn vì số lao phổi AFB (+) gia tăng do ảnh
hưởng của dịch HIV/AIDS trên bệnh lao hiện có.
Đặc biệt chúng tôi có 18 trường hợp nhiễm HIV chiếm tỉ lệ 28,57% và
những trẻ có kinh tế gia đình rất nghèo chiếm tỉ lệ 58,73 %. Những đứa trẻ nhiễm
HIV thường là mồ côi, chúng mất mẹ và cha vì bệnh AIDS.
AFB (Acid fast bacilli) là tên gọi hiện nay của trực khuẩn lao thay cho tên goi
thông thường trước kia là BK; viết tắt của “Bacille de Koch”theo tên người bác sĩ tìm
ra nó năm 1882.
Thử đàm là phương pháp định bệnh chính xác nhất. Mẫu đàm thường được
lấy vào sáng sớm trong 3 ngày liền. Nếu bệnh nhân không khạc đàm được, người
ta có thể làm long đàm bằng một dung dịch muối ưu trương (hypertonic saline),
hoặc ở trẻ em thì lấy dịch dạ dày do trẻ em ít biết khạc đàm mà hay nuốt đàm vào
dạ dày. Đàm được xét nghiệm bằng các phương pháp sau:
- Phương pháp nhuộm
Bằng một phương pháp nhuộm đặc biệt Ziehl-Neelsen; người ta có thể

nhận diện AFB dưới kính hiển vi. Phương pháp này nhanh chóng nhưng không
hoàn toàn chính xác vì có thể nhầm lẫn với một số vi trùng khác.

Soi và tìm trực khuẩn lao bằng phương pháp Ziehl-Neelsen
Phương pháp cấy vi trùng (culture)
Đây là phương pháp chính xác và quan trọng nhất vì là phương tiện duy
nhất để thực hiện thử nghiệm hiệu quả của thuốc chống lao (drug susceptibility
test). Thử nghiệm này rất cần thiết trong việc điều trị các trường hợp lao kháng
thuốc; điều bất tiện của phương pháp này là thời gian chờ đợi rất lâu (4-8 tuần).
Như phần kết quả ở bảng 5: có 63 ca tìm được vi trùng thì 38 ca tìm trong
đàm và 25 ca trong dịch dạ dày.
X quang
X.quang phổi trong nghiên cứu này: hình ảnh hang lao chiếm đa số
38,09%, kế đến là những trường hợp lao phổi nặng, có tổn thương nhiều khắp 2
phế trường (31,74%). Điều này phù hợp với việc bệnh nhân khạc ra vi trùng và trở
thành nguồn lây nhỏ tuổi.
Các thể lao trẻ em
Ở trẻ em, bệnh lao thường nặng có thể tử vong như: Lao kê và lao màng
não ở lứ atuổi < 5. Phần lớn bệnh lao trẻ em liên hệ mật thiết với bệnh lao phổi
AFB (+). Tại các nước đang phát triển lưu hành độ nhiễm lao của trẻ em không
chủng BCG ở lứa tuổi 14 là > 20% và ở lứa tuổi 10 là từ 10-20%.
Trong nước công nghiệp hoá, nước giàu trẻ em từ 0 – 14 tuổi chiếm 20% tổng
số dân chúng và lao trẻ em chiếm tỉ lệ lao chung của cộng đồng là 2,5 % ở Nhật, 5,2
% ở Mỹ và 7% ở Đức.
Tại các nước nghèo, trẻ em 0-14 tuổi chiếm 45% dân số chung (ở Châu
Phi) và lao trẻ em chiếm 17,7% số lao chung ở Kenya và 18,5 % ở Tanzanie. Tỷ lệ
mắc bệnh lao trẻ em thay đổi tùy theo từng nước, và trong một nước cũng tùy theo
điều kiện kinh tế xã hội của những trẻ ở trong các cộng đồng khác nhau. Ở Mỹ
năm 1985 lao trẻ em 0-14 tuổi ở trẻ em gốc da trắng (không phải gốc Tây Ban
Nha) là 1,3/100.000trẻ, da đen là 10,5/100.000, trẻ em gốc Tây Ban Nha là

11,7/100.000 và trẻ da đỏ 17,2/100.000. Lao sơ nhiễm có thể trước 5 tuổi và bệnh
phát triển sau 10 tuổi. Trái lại nhiễm lao lúc 12 - 14 tuổi thì có 10% xảy ra 2 năm
sau khi nhiễm. Do đó 2 năm đầu sau sơ nhiễm là đáng ngại nhất: Trẻ em dưới 5
tuổi có biến chứng lao cấp tính và tại chổ. Trẻ em 12-14 tuổi có biến chứng lao
phổi 2 năm sau.
Nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh phổi ở trẻ em rất đa dạng là trầm trọng
vì có đến 26,91% lao màng não, 2,37% lao kê + lao màng não, ngoài ra còn rất
nhiều thể lao nặng khác như trong bảng 7. Điều này cho thấy tình hình lao trẻ em
ở Việt nam còn khá nặng nề.
Điều trị
Hóa trị liệu lao ngắn ngày thích hợp để âm hóa tối đa nguồn lây lao, với
công thức 2SRHZ/4RH điều trị rất hiệu quả các trường hợp lao phổi AFB (+) ở trẻ
em.
Theo kết quả bảng 8 chúng tôi có 88,88% ca có chức năng gan bình
thường, điều này là thông thường vì chức năng gan của trẻ em chưa bị ảnh hưởng
nhiều bởi môi trường sống chung quanh. Nhờ vậy, điều trị lao với công thức ngắn
ngày nêu trên cho kết quả rất tốt.
Phòng ngừa
Từ nay đến năm 2010, bệnh lao trẻ em ở các nước đang phát triển vẫn còn
trầm trọng, ngược lại với sự lạc quan có được vào những năm đầu 1980s, vì vấn đề
chăm sóc y tế cho trẻ em vẫn còn nhiều sự bất bình đẳng, không đồng đều ở trên
thế giới.
Các biện pháp phòng ngừa lao đã được nhắc đến nhiều trong y văn và chương
trình chống lao, tuy nhiên chúng tôi xin được nói rõ hơn:
BCG chủng ngừa lúc sơ sinh
BCG là viết tắt chữ Bacille Calmette Gúerin, theo tên của 2 bác sĩ người Pháp
bào chế ra thuốc ngừa này; người ta lấy vi trùng gây lao ở bò (Mycobacterium bovis)
làm cho nó yếu đi và chích vào người. Cơ thể chúng ta tập chống lại vi trùng này như
lúc quân lính tập trận giả. Cho đến lúc gặp vi trùng lao thiệt, cơ thể đã có “kinh
nghiệm” rồi, có thể chống lại con vi trùng thiệt đó ở một mức độ nào đó. BCG giúp

giảm trực tiếp số lao trẻ em, giảm số lao khởi đầu rõ với biến chứng nặng như lao kê+
lao màng não ở trẻ < 5 tuổi và một số ít ca lao phổi sau sơ nhiễm. Hiện nay chương
trình tiêm chủng mở rộng ở Việt nam làm rất tốt việc chủng BCG lúc sinh, chúng tôi
có 85,71% ca được chủng ngừa. Tuy nhiên còn nhiều biện pháp dự phòng lao khác
cần được chú ý hơn.
Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả
Có biện pháp phát hiện thường xuyên, triệt để và kịp thời bệnh lao phổi
AFB (+) của người lớn và đưa vào quản lý điều trị cho khỏi hẳn, âm hóa nguồn lây
để dập tắt nguồn lây bệnh cho trẻ em.
Vệ sinh môi trường
Chổ ở rộng rãi sạch sẽ, thoáng khí, nâng cao mức dinh dưỡng cho trẻ em;
giảm hút thuốc lá, giảm uống rượu ở người lớn để nâng sức đề kháng với bệnh lao.
Hóa dự phòng
Isoniazide được dùng dự phòng đối với trẻ em có nguy cơ cao được áp
dụng ở các nước phát triển: tối thiểu 6 tháng với liều dùng 5mg/kg/1ngày.
Ở Việt Nam và các nước đang phát triển có lưu hành độ nhiễm lao cao nên
khi dùng hóa dự phòng xong vẫn bị mắc lao và tỉ lệ kháng thuốc H rất cao nên đây
không phải là biện pháp cơ bản của Chương trình chống lao.
KẾT LUẬN
Lao phổi AFB(+) ở trẻ em rất ít nên ít ảnh hưởng trên tình hình dịch tễ lao
chung của cộng đồng.Tuy nhiên cùng với dịch HIV, nguồn lây lao tăng và sự
nghèo đói kèm với một số yếu tố thuận lợi khác; thì đối tượng trẻ em ngày nay đã
có thể trở thành nguồn lây và ảnh hưỡng không nhỏ đến tình hình dịch tễ lao của
cộng đồng.
Bệnh lao phổi AFB (+) trẻ em có thể điều trị được với hóa trị lao ngắn
ngày, kể cả các thể nặng nếu được chẩn đoán và điều trị đúng nguyên tắc.
Bệnh này có thể tránh được nhờ chủng BCG sau khi sinh và đặc biệt nhờ
chương trình chống lao dập tắt nguồn lây cùng với sự bình đẳng về chăm sóc y tế
cho trẻ em; hy vọng đến năm 2010 tỉ lệ bệnh này ở Việt nam sẽ còn rất ít như ở
các nước phát triển.