NHIỄM SHISTOSOMAGÂY TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA pps

NHIỄM SHISTOSOMA
GÂY TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

TĨM TẮT
Một trường hợp tăng áp tĩnh mạch cửa (TATMC) tại gan không do xơ gan,
với kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là xơ hóa bắc cầu khoảng cửa, chưa xơ gan;
huyết thanh chẩn đoán S. mansoni (+); được nghi ngờ là trường hợp nhiễm
Schistosoma đầu tiên ở Việt Nam. Tuy nhiên, không nghĩ do S. mansoni, vì loại
ny khơng gặp ở vng Đông Nam Á; có thể đây là trường hợp nhiễm S. mekongi,
một loaị Shistosoma thường gặp ở vng sơng Mkong
ABSTRACT
Schistosomiasis has not been found in Viet Nam before. We report one case
of non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension that diagnosed by histologic
findings. Serology test for S mansoni is positive in this patient, therefore we
suspect that she has infected one of species of Schistosoma, may be S. mekongi
that is prevalent in the Mekong River area. We don’t think she has infected S.
mansoni because S. mansoni aren’t common Southeast Asia.
MỞ ĐẦU
Theodore Bilharz là người đầu tiên phát hiện Shistosoma haematobium ở
Ai Cập vào năm 1851(1). Hiện tại theo WHO, có khoảng 500-600 triệu người bị
nhiễm Shistosoma trên 74 nước ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. (3,8) Có 5 loài
Shistosoma, trong đó 4 loài (S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum, S.
japonicum ) gây bệnh ở ruột và gan, là nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa (
TATMC ) tại gan thường gặp 1 ở Mỹ(3). S. hematobium gây bệnh ở hệ niệu. S.
mekongi thường gây bệnh ở vùng sông Mekong, đ được báo cáo ở Campuchia,
Lào, Thái Lan(2) (6), chưa từng được ghi nhận ở Việt Nam.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nguyễn Thị H, nữ, 31t; địa Chỉ: Đaklak

13/1018/10/05: khám và điều trị ở Medic vì đau hạ sườn T; với chẩn đoán
xơ gan lách to.

BC: 5840/ml; N 67,6%; L 21,5% ; E (BCTT) 5,47% (320/ml); M 4,7%; B
0,53%.
Bili TP 1,3 ; D 0,4 ; I 0,9mg%
ALT 24U/l, AST 12U/l, GGT 16U/l
Protid 81g/l, Albumin 47g/l
Prothrombin time 82,8%
HBsAg (-), Anti HCV (-)
ANA (-), LE cell (-)
Siu m bụng: gan thơ, bờ khơng đều, tăng áp tĩnh mạch cửa (TA TMC), lách
to.
Nội soi dạ dy: Dn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) độ III có chấm son. Viêm
hang vị.
BV NDGĐ 18/10 3/11/05
Lm sng khm chỉ thấy lch to
CLS: Phosphatase kiềm 100u/l, GGT 13U/L
Ceruloplasmin mu 20mg% (18-45mg%)
Fe huyết thanh 9µmol/l
XN phân và nước tiểu: bình thường
SÂ: gan thô, bờ không đều, có dấu tăng áp lực TMC.
CT scan: Xơ gan, lách to, tăng áp TMC, dn TM vng rốn lch, TM 1/3 dưới
TQ và tâm vị tạo thành búi.
Sinh thiết gan: xơ hóa bắt cầu khoảng cửa (hình 1)
Huyết thanh chẩn đoán Schistosoma mansoni (+) 1069 OD (BT < 0,2 OD)
Chẩn đoán: TA TMC tại gan nghi do Schistosoma mansoni.
Điều trị: Praziquantel 50mg/kg liều duy nhất; chích xơ TMTQ, propranolol,
mononitrate.
10 tháng sau: BN đang có thai 10,5 tuần.
- AST 26 U/l; ALT 24U/l.
- Bili 7,2 ; D 4,2 ; I 3µmol/l.
- Protid 79g/l ; Albumin 45g/l, TQ 13,9s

- SÂ: gan nhu mô thô, bờ không đều, lách to
- TMC: d 11mm; v 21cm/s ; lưu lượng 1236-1415ml/h
- Soi DD: gin TMTQ độ II
- Huyết thanh chẩn đoán S. mansoni (+) 0,31 OD.
BN LUẬN
Chúng ta có 2 vấn đề cần bàn luận trên bệnh nhân (BN) này:
- Tăng áp lực TMC tại gan đơn thuần không do xơ gan.
- Nguyn nhn gy TATMC do nhiễm Schistosoma ? cĩ phải l S. mansoni hay
1 lồi khc
Vấn đề 1
BN đến khm vì đau hạ sườn P, đ được làm các xét nghiệm sinh hóa về gan
đều bình thường, không có hội chứng hoại tử, không có ứ mật và chức năng gan
trong giới hạn bình thường. Với kết quả siêu âm gan thô, bờ không đều, lách to, có
dấu TATMC và nội soi dạ dày có gin TM thực quản, BN đ được chẩn đoán xơ gan
lách to, nhưng không tìm được nguyên nhân. BN được điều trị triệu chứng bằng
thuốc giảm đau, lợi gan mật. Do không hết đau, BN đ xin nhập bệnh viện của chng
tơi. Bởi vì chẩn đoán không r rng cng với cac XN sinh hĩa mu về gan hồn tồn bình
thường chỉ có hội chứng TA TMC, chúng tôi quyết định tiến hành sinh thiết gan,
nhằm xác định chẩn đoán cũng như nguyên nhân gây TA TMC một cách chính
xác.
Với kết quả GPB cho thấy xơ hóa bắt cầu khoảng cửa, không có hiện tượng
viêm và hoại tử, tiểu thùy gan hoàn toàn bình thường, không có tái tạo nốt
(nodular regeneration), không có sự hình thnh tiểu thy giả, do đó không có xơ gan
(hình 1). Chẩn đoán của chúng tôi lúc này là TA TMC tại gan do xơ hóa khoảng
cửa chưa r nguyn nhn.
Vấn đề 2
Ngun nhân TATMC tại gan đa số là do xơ gan (90%), các ngun nhân
khác bao gồm nhiễm Schistosoma, bệnh gan do rượu, xơ hóa gan bẩm sinh và
TATMC ngun phát. BN là nữ trẻ khơng uống rượu, kết quả GPB khơng phù hợp
với xơ hóa gan bẩm sinh (xơ hóa kèm bất thường về ống mật ở khoảng cửa) và xơ

gan do vậy chúng tơi làm huyết thanh chẩn đốn (HTCĐ) Schistosoma mansoni.
Kết quả HT CĐ S. mansoni (+) mạnh 1069 OD (<0,2 OD).
Chúng tơi khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định BN nhiễm S.
mansoni do khơng tìm thấy trứng trong phn ( bằng phương pháp soi phân thơng
thường), khơng tìm thấy trứng v u hạt (granuloma) trn GPB(4,5). Tuy nhin, tỷ lệ
tìm thấy trứng trong phn với phương pháp tập trung, độ nhạy cũng <60% và hình
ảnh GPB điển hình cũng khơng phải thường gặp(4,5).
S. mansoni chỉ gặp ở châu Phi và Nam Mỹ. Do đó, mặc dù HTCĐ S.
mansoni (+), chúng tơi vẫn khơng nghĩ BN nhiễm lồi này vì BN chỉ sống ở VN
chưa bao giờ tới vùng dịch tễ S. mansoni. HTCĐ S. mansoni được thực hiện tại
Medic, theo phương pháp ELISA, đa clone (polyclonal ), vì vậy cĩ thể nhiễm cho
với cc lồi khc. Phương pháp DDIA (the dipstick dye immunoassay) đang được
áp dụng ơ’ Lào, Campuchia để phát hiện kháng thể kháng S. mekongi,
hiện chưa có ở Việt Nam(7). S. japonicum gặp 4 nước miền Tây Thái Bình
Dương như Trung Quốc, Philippin, Indonesia, Thái Lan. S. mekongi gặp ở vùng
sông Mekong như Campuchia, Lào, Thái Lan(3). Miền Nam của chúng ta cũng
tiếp giáp sông Mekong, miền Bắc lại sát Trung Quốc, nhưng cho đến bây giờ
chúng ta vẫn chưa phát hiện một trường hợp nhiễm Schistosoma nào. Phải chăng
nước chúng ta thực sự không có trường hợp nào bị nhiễm Schistosoma hay tại
chúng ta chưa chú ý để phát hiện. BN của chúng tôi sống ở miền Bắc, hiện đ v
đang sống ở Daklak, gần ng 3 bin giới Lo, Cambuchia, VN ; gần đảo Khong thuộc
tỉnh Champasac của Lao, nơi có tỷ lệ nhiễm S. mekongi khá cao(7). Để trả lời câu
hỏi này chúng tôi sẽ tiếp tục theo di BN v mong cĩ sự nghin cứu hơn nữa.
Hình 1: Kết quả GPB mẫu sinh thiết gan của bệnh nhn.
KẾT LUẬN
- Cc XN về hình ảnh, sinh hĩa gan khơng thể thay thế GPB trong chẩn đoán
Xơ gan nên tiến hành sinh thiết gan để chẩn đoán với những trường hợp khó.
- Những trường hợp TATMC đơn thuần tại gan (không có HC suy tế bao
gan, XN sinh hĩa về gan bình thường ít nghĩ do xơ gan), đặc biệt không có xơ gan
trên GPB, nên thử tìm Schistosoma spp bằng HTCĐ, soi phân bằng phương pháp

tập trung.
- Có thể đây là trường hợp nhiễm Schistosoma (S.mekongi ?) phát hiện đầu
tiên ở VN gy TALTMC cần ch ý v nghin cứu hơn nữa.